KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas berhasilnyadiselesaikannya referat

yang berjudul “Osteomielitis” ini selesai dengan baik dan tepat waktu. Referat
ini disusun sebagai salah satu tugas untuk menyelesaikan kepaniteraan
klinik di bagian SMF Bedah RSUD Dr. Soewandi Surabaya.
Kami ucapkan terima kasih kepada dr. Bimo Sasono, Sp.OT(K)yang
telah meluangkan waktunya untuk membimbing kami, sehingga referat ini
bisa terselesaikan dengan baik. Kami ucapkan terima kasih juga kepada
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan referat ini.
Semoga referat ini dapat berguna bagi para pembaca. Kami
menyadari referat ini jauh dari nilai kesempurnaan, oleh karena itu, kami
mohon maaf bila ada yang kurang berkenan bagi para pembaca.

Surabaya, Januari 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................ii

BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................2
2.1 Definisi.............................................................................................2
2.2 Epidemiologi....................................................................................2
2.3 Etiologi.............................................................................................3
2.4 Patofisiologi.....................................................................................4
2.5 Klasifikasi.........................................................................................7
2.5.1 Osteomielitis hematogen akut.........................................................7
2.5.2 Osteomielitis hematogen subakut...................................................8
2.6 Osteomielitis hematogen kronis....................................................10
2.7 Diagnosis.......................................................................................12
2.8 Tatalaksana...................................................................................14
2.9 Komplikasi.....................................................................................15
BAB 3 KESIMPULAN........................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................18

ii
 BAB I
Pendahuluan

Osteomielitis merupakan infeksi yang terjadi pada tulang disebabkan

oleh organisme penginfeksi. Meskipun tulang normalnya resisten terhadap
kolonisasi bakteri, kejadian seperti trauma, pembedahan, munculnya foreign
bodies, atau penempatan prostesis dapat mengganggu integritas tulang dan
mengarah pada timbulnya onset infeksi pada tulang.
Osteomielitis masih merupakan permasalahan di Indonesia karena
tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan
yang belum baik, diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya
berakhir dengan osteomielitis kronis, fasilitas diagnostik yang belum
memadai di puskesmas, serta banyaknya penderita dengan fraktur terbuka
yang datang terlambat dan biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis.
Osteomielitis hematogen paling banyak terjadi pada anak-anak..
Sekitar 20% kasus osteomielitis pada dewasa secara hematogen. Pada
orang dewasa, tempat terjadinya infeksi hematogen paling sering ialah pada
vertebrae thoracolumbar.

iii
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan strukturnya dan
disebabkan oleh mikroorganisme infeksius Penyebaran mikroorganisme ke
dalam tulang dapat secara hematogen ataupun inokulasi langsung dari luar
seperti pada trauma (fraktur terbuka atau operasi), ataupun melalui
penyebaran langsung dari struktur yang terinfeksi di sekitarnya.

2.2 Klasifikasi
Osteomielitis diklasifikasikan menjadi tiga kategori. Kategori pertama,
osteomielitis hematogen, merupakan infeksi tulang yang disebabkan
penyebaran melalui aliran darah. Kategori kedua, osteomielitis yang terjadi
melalui penyebaran dari fokus infeksi yang berdekatan tanpa insufisiensi
vaskular, banyak terjadi setelah trauma atau tindakan operatif dan
disebabkan bakteri yang mendapatkan akses pada tulang dengan inokulasi
langsung, seperti pada open fracture atau penyebaran pada tulang dari
jaringan lunak yang berdekatan, seperti pada dipasangnya prostesis sendi
yang telah terkontaminasi pada waktu pemasangan. Kategori ketiga,
osteomielitis yang terjadi melalui penyebaran dari infeksi yang berdekatan
dengan insufisiensi vaskular, terjadi pada ekstremitas inferior, paling
seringdiabetic foot infection. Masing-masing dari kategori tersebut dapat
terjadi dalam fase akut ataupun kronis.1
Osteomielitis akut dapat didiagnosa dengan jelas tujuh sampai empat
belas hari setelah infeksi. Paling banyak berupa osteomielitis hematogen
pada anak. Osteomielitis subakut berlangsung selama beberapa minggu
sampai bulan, dan osteomielitis kronis berlangsung selama beberapa bulan
sampai tahun.7

2.3 Etiologi

iv
 Penyebab utama dari osteomielitis hematogen biasanya
monobacterial. Pada anak,  Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, and Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab paling
sering.13 Pada orang dewasa, penyebab terbanyak dari osteomielitis
hematogen adalah S. aureus dan pada orang dengan usia lanjut, sering
disebabkan bakteri enteric gram negatif. 4
Penyebab osteomielitis yang disebabkan trauma dengan luka yang
terkontaminasi biasanya polymicrobial.Dengan penyebab terbanyak S.
aureus, bakteri enteric gram negatif, dan bakteri anaerob.5 Osteomielitis
pada tempat implant material prostesis biasanya disebabkan
baktericoagulase-negative staphylococci dan Propionibacterium, yang akan
muncul beberapa bulan setelah implantasi prostesis. 4
Sedangkan osteomielitis yang disebabkan penyebaran dari fokus
infeksi yang berdekatan dengan disertai insufisiensi vaskular terutama
berasal dari ulkus pada kaki, biasanya juga polymicrobial. Penyebab
terbanyak pada diabetic foot osteomyelitisadalah S. aureus (pada 31-47%
kasus), streptococci (27-61%), dangram-negative enteric bacteria (20-50%).
Coagulase-negative staphylococci dancorynebacteria, yang jarang bersifat
patogen pada kulit dan jaringan, dapat menjadi patogen pada kasus ini,
sehingga apabila ditemukan pada biopsi tulang tidak dapat
diabaikan. Pseudomonas (0-15%) juga terkadang dapat ditemukan.14

2.4 Patofisiologi
Osteomielitis hematogen paling banyak terjadi pada anak-anak. Pada
anak, osteomielitis hematogen biasanya berawal dari bagian metafisis dari
tulang panjang. Hal ini disebabkan karena pada anak-anak, terdapat growh
plate dan struktur pembuluh darah arteri di bagian metafisis tidak melewati
growth plate tersebut ke epifisis, dimana bagian epifisis mendapat suplai
terpisah dari pembuluh darah epifisis dan peri-articular, sehingga struktur
bagian ujung dari nutrient arteryyang tidak beranastomosis berliku-liku
sebelum memasuki jaringan sinosouidal veins. Aliran darah yang relatif

v
 stasis pada
bagian tersebut,
dan juga tekanan
oksigennya yang
lebih rendah,
membantu
kolonisasi dan
proliferasi
bakteri.Pada
orang dewasa,
osteomielitis
hematogen akut
hanya terjadi
sebanyak 20%
dan biasanya
pada tulang
vertebrae.

vi
 Osteomielitis hematogen akut memiliki karakteristik khas dalam
perkembangannya, yaitu ditandai dengan inflamasi, supurasi, nekrosis
tulang, reactive new bone formation dan pada akhirnya resolusi dan
penyembuhan, ataupun terjadi kronisitas.
Perkembangan awal dari osteomielitis hematogen ditandai adanya
fokus awalkecil dari proses inflamasi, ditandai adanya kongesti vaskular,
eksudasi cairan dan berkumpulnya faktor-faktor anti inflamasi seperti PMN
dan sitokin.
Setelah beberapa hari pertama akan mulai terbentuk pus. Pus
tersebut akan membentuk jalan melewati kanal volkmann ke permukaan,
menyebabkan abses superiosteal. Pada masa kanak-kanak, periosteum
yang melekat pada tulang lebih longgar dibandingkan pada dewasa.Pus dari
abses subperiosteal dapat menyebar sepanjangshaft tulang, kemudian
masuk kembali ke lapisan tulang lain ataupun menembus dan menyebar ke
jaringan lunak sekitar.
Dikarenakan tulang merupakan suatu ruang yang tertutup dan kaku,
respon anti inflamasi (aktivitas fagosit, akumulasi sitosin dan prostagladin)
akan menyebabkan peningkatan tekanan intraosseus. Peningkatan tekanan
intraosseus menyebabkan terganggunya aliran darah ke bagian tulang
tersebut, dan intravaskular trombosisberujung pada iskemik nekrosis dan
kematian tulang.Hal ini ditambah juga toxin bakteri yang merusak jaringan
tulang. Dengan terus bertambahnya jaringan granulasi, batas antara bagian
tulang yang hidup dan mati tadi menjadi jelas. Bagian jaringan tulang yang
nekrosis tadi terpisah dan disebut sebagai sekuestrum.
Lama-kelamaan dengan makrofag dan limfosit yang bertambah dan
dihilangkannya debris melalui fagositosis dan resoprsi osteoklas, maka fokus
kecil tadi dapat diserap total, meninggalkan suatu rongga kecil. Namun
sekuestrum tadi akan tetap tertinggal.
Proses selanjutnya yang akan terjadi adalah pembentukan tulang
baru. Lapisan tulang baru akan terbentuk pada permukaan tulang yang

vii
viable dan bagian dalam dari periosteum yang terpisah tadi. Dengan
berjalannya waktu maka tulang baru tadi akan menebal membentuk
involucrum menutupi sequestrum dan jaringan yang terinfeksi.
Apabila infeksi terus berlanjut, maka involucrum tadi dapat pecah dan
mengeluarkan pus juga potongan kecil sequestrum melewati sinus ke
permukaan kulit. Bila tidak diobati, maka nodus infeksi akan tetap berada di
dalam tulang, dan pus akan terus keluar melewati sinus dan infeksi menjadi
osteomielitis kronis.

viii
ix
2.5 Diagnosis
2.5.1 Gejala Klinis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala klinis terbagi dalam empat golongan:
a. Osteomielitis hematogen akut
Gambaran klinis
Gambaran klinis osteomielitis. hematogen tergantung dari stadium
patogenesis dari penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang secara
progresit atau cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya
infeksi bakterial pada kulit dan saluran napas bagian atas. Staphylococcu
aureus adalah organisme yang menginfeksi pada 60% sampai 90% anak-
anak yang lebih tua dan orang dewasa dengan osteomyelitis. Organisme
gram negatif paling sering mengakibatkan infeksi pada tulang vertebra orang
dewasa.
Pada bayi osteomielitis hematogen akut penyebab umum paling sering
adalah , Staphylococcus aureus, namun kelompok B Streptococcus dan
gram negatif juga sering ditemukan. Dua organisme terakhir lebih sering
terlihat pada banyak keterlibatan tulang dan pada bayi berisiko tinggi. Infeksi
muskuloskeletal yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae terutama
terjadi pada anak-anak berusia 6 bulan sampai 4 tahun.
Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi,
nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan
Gejala umum timbul akibat bakteremia dan septikemia berupa panas tinggi,
malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik
ditemukanadanya:
*Nyeritekan

x
*Gangguan pergerakan sendi oleh karena pembengkakan sendi dan
gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Gangguan
pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi
(artritisseptik).

Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra

torako-lumbal yang terjadi akibat torakosintesis atau akibat prosedur urologis
dan dapat ditemukan adanya riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-
obatan atau pengobatan dengan imunosupresif, oleh karena itu riwayat hal-
hal yang tersebut di atas perlu ditanyakan.

b. Osteomielitis Hematogen subakut

Gambaran klinis Osteomielitis hematogen subakut biasanya
ditemukan pada anak-anak dan remaja Gambaran klinis ditemukan adalah
atrofi dtot, nyeri lokal,sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita
menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi beberapa
minggu atau mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya
normal.
c. Osteomielitis Hematogen kronis
Gambaran klinis
Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dan
luka/sinus setelah operasi, yang bersilat menahun. Kelainan kadang-kadang
disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul di daerah anggota gerak
tertentu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks
bekas operasi dengan nyeri tekan.Mungkin dapat ditemukan sekuestrum
yang menonjol keluar melalui kulit, Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka
atau osteomtelitis pada penderita.

D. Osteomielitis Tuberkulosa (infeksi bakteri Granuloma)

xi
 Gambaran secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir
sama dengan gejala tuberkulosis umumnya, yaitu badan lemah lesu, nafsu
makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril)
terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak
sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries)
Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah
belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat
adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses
pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau adanya sinus
pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala
paraparesis, gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang
belakang akibat spasme atau gibus.

2.5.2 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Metode paling baik untuk mengonfirmasi diagnosis adalah
dengan melakukan aspirasi pus atau cairan dari abses
subperiosteum di metafisis, jaringan lunak extraosseous ataupun
dari sendi yang letaknya berdekatan. Tindakan tersebut dilakukan
dengan menggunakan jarum trokar berukuran 16-18-gauge.
Bahkan saat tidak didapatkan pus, hasil dari aspirasi tetap dibuat
hapusan untuk diperiksa sel dan organismenya, dan pewarnaan
gram dapat membantu untuk mengetahui tipe infeksnya dan
pemilihan antibiotik awal yang digunakan. Sampel juga dikirim
untuk pemeriksaan mikrobiologis lebih detail dan tes sensitivitas
antibiotik.

xii
 Aspirasi jaringan akan memberikan hasil positif dalam 60%
kasus, sedangkan kultur darah memberi hasil positif kurang dari
separuh dari kasus yang telat dibuktikan terkena infeksi.
Peningkatan CRP (C-reactive protein) biasanya tetjadi pada
12-24 dan peningktan sedimentasi eritrosit pada 24-48 jam
setelah onset dari gejala. WBC count dapat juga meningkat.
Namun pada pasien dengan usia sangat muda atapun sangat tua
hasil pemeriksaan dapat menunjukkan dalam batas normal.
Osteomielitis yang terjadi di lokasi yang tidak biasanya perlu
diperhatikan juga adanya kemungkinan disertai sickle-cell disease,
ketergantungan obat-obatan terlarang ataupun defisiensi
mekanisme pertahanan tubuh termasuk infeksi HIV.
b. Pemeriksaan Radiologis
Radiografi konvensional memiliki sedikit nilai dalam
mendiagnosis osteomielitis akut tetapi mungkin akan membantu
dalam kasus-kasus osteomielitis kronis. Selama minggu pertama
setelah onset dari gejala, foto polos tidak menunjukkan adanya
abnormalitas dari tulang. Pada minggu kedua, dapat terlihat
adanya gambaran suram extra-cortical outline dikarenakan
pembentukan tulang baru periosteal yang merupakan tanda klasik
dari awal osteomielitis pyogenik. Selanjutnya penebalan periosteal
menjadi tampak lebih jelas dan terdapat gambaran bercak
penipisan dari metafisis dan kemudian tampak gambaran
destruksi tulang yang tidak teratur. Tanda fase lanjut yang tidak
kalah penting adalah kombinasi osteoporosis regional dengan
peningkatan densitas suatu bagian lokal. Osteoporosis merupakan
tanda aktif metabolisme dan menunjukkan gambaran tulang yang
hidup, dan bagian yang gagal menjadi osteoporosis maka tidak
aktif secara metabolisme dan kemungkinan merupakan tulang
yang mati.

xiii
xiv
 Computed tomography (CT) menampilkan detail kortikal
tulang yang baik yang menunjukkan erosi tulang kortikal atau
perusakan dan reaksi periosteal.
Magnetic resonance imaging (MRI) lebih sensitif
dibandingkan CT. MRI dapat berguna saat ada keraguan dalam
diagnosis, dan juga pada kecurigaan infeksi pada vertebrae. MRI
sangat sensitif, bahkan pada fase awal dari infeksi tulang, sehigga
dapat membedakan antara infeksi soft tissue dengan osteomielitis.
MRI juga merupakan metode terbaik dalam menggambarkan
inflamasi pada medula spinalis vertebrae.

a. Pemeriksaan Mikrobiologis
Pengambilan sampel jaringan tulang melalui aspirasi jarum di
bawah bimbingan radiologis atau prosedur bedah memungkinkan
identifikasi organisme yang menginfeksi dan penentuan profil
kerentanan in vitro. Informasi yang didapat penting untuk
pemberian antimikroba yang tepat dan efektif. Jaringan tulang yang
dikumpulkan dari tempat terinfeksi juga dapat diajukan untuk
dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dianggap gold standard
untuk diagnosis osteomielitis.
Pada osteomielitis akibat open fracture, perlu dilakukan
pemeriksaan dari swab luka dan dikultur untuk mengetahui
organisme penyebab dan tes sensitivitas antibiotik.

2.6 Tatalaksana
Terdapat empat aspek penting dalam manajemen pasien osteomielitis
akut:
 Terapi suportif untuk nyeri dan dehidrasi
 Pemasangan splint pada bagian yang terganggu

xv
 Pemasangan splint bertujuan untuk kenyamanan pasien dan
mencegah timbulnya kontraktur sendi. Dapat pula dilakukan
pemasangan simple skin traction.
 Pemberian terapi antibiotik yang tepat
Darah dan material hasil aspirasi segera dikirimkan untuk
pemeriksaan dan kultur, namun pemberian antibiotik intravena
sangat penting sehingga tidak dapat menunggu hasil dari
pemeriksaan.
Terapi antibiotik untuk osteomielitis menurut WHO:

Pada orang dewasa yang diakibatkan Staphylococcus aureus dapat

diberikan
Cloxacillin 2g i.v. atau i.m. setiap 6 jam paling sedikit selama 14 hari
pertama, tapi sebaiknya seluruh pengobatan selama 4 - 6 minggu atau
Cefazolin 1 - 2 g i.v. atau i.m. setiap 8 jam selama 4 - 6 minggu (jika
durasi terapi parenteral kurang dari 4 - 6 minggu, terapi harus dilengkapi
dengan cefaleksin 1 - 2 g secara oral setiap 6 jam) atau
Clindamycin 600mg i.v. setiap 8 jam selama 4 - 6 minggu (bila durasi
terapi parenteral kurang dari 4-6 minggu, terapi harus dilengkapi dengan
clindamycin 300 - 450 mg oral setiap 6 jam).
Pada anak usia lebih dari 5 tahun dapat diberikan clindamycin
10mg/kg (maksimum 450mg) i.v. setiap 6 jam selama 4 - 6 hari, dilanjutkan
dengan clindamycin 10mg/kg (maksimum 450mg) oral setiap 6 jam hingga 3-
4 minggu.
 Surgical drainase
Dengan pemberian antibiotik secara dini, (pada 48 jam pertama
setelah onset) drainase biasanya tidak diperlukan. Namun apabila gejala
klinis tidak membaik dalam 36 jam sejak dimulainya terapi, atau timbul tanda
awal adanya pus yang dalam (edema dan fluktuasi), maka perlu dilakukan
drainase abses dengan operasi dibawah general anestesi. Bila osteomielitis
akut tidak diobati, maka dapat berlanjut menjadi osteomielitis kronis.

xvi
Terapinya meliputi surgical debridement dari tulang mati dan jaringan
nekrosis, bersama dengan pemberian antibiotik.

2.7 Komplikasi
Pada terapi yang terlambat atau organisme penyebab infeksi tidak
sensitif terhadap antibiotik yang dipilih, maka dapat timbul komplikasi. Pada
bayi, osteomielitis akut dapat menyebabkan kerusakan epifisis dan
menghambat pertumbuhan tulang. Pada bayi atau apabila bagian metafisis
yang terinfeksi intrakapsular (seperti femur proximal) maka dapat terjadi
arthritis supuratif.
Komplikasi yang jarang pada infeksi tulang termasuk fraktur patologis,
dan squamous cell carcinoma pada orifisium kutan traktus sinus.1

DAFTAR PUSTAKA

Calhoun JH, Manring MM. Adult osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2005
Dec; 19(4):765-86.

Canale ST, Beaty JH. 2007. Chapter 16 – Osteomyelitis. Dalam: Campbell's

Operative Orthopaedics, 11th ed. Pennsylvania: Saunders Elsevier
Publishing.
Fritz, Joseph M, McDonald, Jay R. Osteomyelitis: Approach to Diagnosis and
Treatment. Phys Sportsmed. 2008; 36(1)

xvii
Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin North
Am. 2005; Jun; 52:779–94

Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med. 1997 Apr 3;

336(14):999-1007.

Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004 Jul 24-30;

364(9431):369-79.
Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect
Dis. 1997;25:1318–26.

WHO. Model Prescribing Information: Drugs used in Bacterial Infections.

2001.

Wilson Scott C. 2006.Current diagnosis & treatment in orthopedics, fourth

edition. New Orleans: The McGraw-Hill Companies.

Wittman Dietmar, Condon Robert E. 2002 Surgical Infections. Oxford

textbook of surgery. Oxford: Oxford University Press.

xviii