Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSELMUS ROY MARITO TURNIP


Tempat/tgl lahir : CURUP / 21 APRIL 2000
Suku : BATAK
Agama : KATHOLIK
Alamat : DESA BATU DEWA KEC. CURUP UTARA
KAB. REJANG LEBONG PROV. BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENGKULU, 20 MARET 2020


Orang Tua Yang Menyatakan,

MATERAI
6.000,-

A. TURNIP ANSELMUS ROY MARITO TURNIP

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Batu Dewa Pastor Kepala Paroki Santo Stefhanus
Martir Curup

FIRMANSYAH THOMAS SAGINO. PR