Anda di halaman 1dari 13

NO DIAGNOSA NANDA NOC NIC

1 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 2G-2020
(Domain 2: Nutrisi, kelas 5: Hidrasi. jam diharapkan dengan KH: (Domain 2. Fisiologis: Kompleks. Manajemen Elektrolit
00195. Hal: 191. Nanda I 2015-2017) 1. Keseimbangan Elektrolit (0606) dan asam Basa. Monitor Elektrolit.)
 060601  Monitor serum elektrolit
Definisi: kerentanan mengalami Penurunan serum sodium (dipertahankan pada skala  Monitor serum albumin dan kadar protein total,
perubahan kadar elektrolit serum, yang 1 ditingkatkan pada skala 5) sesuai dengan indikasi
dapat mengganggu kesehatan.  060602  Monitor ketidakseimbangan asam basa
Peningkatan serum sodium (dipertahankan pada  Identifikasi kemungkinan penyebab
Faktor Risiko: skala 1 ditingkatkan pada skala 5) (dipertahankan ketidakseimbangan elektrolit
 Diare pada skala 1 ditingkatkan pada skala 5)  Kenali dan laporkan adanya ketidakseimbangan
 Disfungsi ginjal  060603 elektrolit
 Disfungsi pengaturan endokrin Penurunan serum potassium (dipertahankan pada  Monitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit, jika
 Gangguan mekanisme pengaturan skala 1 ditingkatkan pada skala 5) diperlukan
 Kekurangan voume cairan  060604  Monitor tanda Chvostek dan atau tanda Trousseau
 Kelebihan volume cairan Peningkatan serum potassium (dipertahankan pada  Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
 Muntah skala 1 ditingkatkan pada skala 5) pada system syaraf
 Program pengobatan  060605  Monitor kepatenan ventilasi
Penurunan serum klorida (dipertahankan pada skala  Monitor kadar osmolalitas serum dan urin
1 ditingkatkan pada skala 5)  Monitor rekaman EKG untuk mengetahui perubahan
 060606 abnormal yang berkaitan dengan kadar kalium,
Peningkatan serum klorida (dipertahankan pada
skala 1 ditingkatkan pada skala 5) kalsium dan magnesium
 060607  Catat adanya perubahan sensasi pada daerah perifer,
Penurunan serum kalsium (dipertahankan pada termasuk kebas dan tremor
skala 1 ditingkatkan pada skala 5)  Catat kekuatan otot
 060608  Monitor adanya mual muntah dan diare
Peningkatan serum kalsium (dipertahankan pada  Identifikasi tindakan yang berakibat pada status
skala 1 ditingkatkan pada skala 5) elektrolit, termasuk pengisapan pada masukan cerna,
 060609 penggunaan obat diuretic, antihipertensi, dan
Penurunan serum magnesium (dipertahankan pada penghambat kanal kalsium
skala 1 ditingkatkan pada skala 5)  Monitor adanya penyakit medis yang dapat
 060610 menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit
Peningkatan serum magnesium (dipertahankan pada  Monitor tanda dan gejala hipokalemia
skala 1 ditingkatkan pada skala 5)  Monitor tanda dan gejala hiperkalemia
 060611  Monitor tanda dan gejala hiponatremia
Penurunan serum fosfor (dipertahankan pada skala  Monitor tanda dan gejala hipernatremia
1 ditingkatkan pada skala 5)  Monitor tanda dan gejala hipoklasemia
 060612  Monitor tanda dan gejala hiperklasemia
Peningkatan serum fosfor (dipertahankan pada
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
skala 1 ditingkatkan pada skala 5)
 Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia
 Monitor tanda dan gejala hipofofatemia
 Monitor tanda dan gejala hiperfasfotemia
 Monitor tanda dan gejala hipokloremia
 Monitor tanda dan gejala hiperkloremia
 Berikan suplemen elektrolit sesuai resep, jika
diperlukan
 Berikan diet yang tepat pada pasien dengan
ketidakseimbangan elektrolit
 Ajarkan pada pasien cara mencegah atau
meminimalisasi ketidakseimbangan elektrolit
 Anjurkan kepada pasien dan atau keluarga mengenal
moodifikasi diet khusus, jika diperlukan
 Konsultasikan kepada dokter jika tand dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit menetap atau
memburuk.

2. Kekurangan volume cairan (Domain Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 2N-4120
2: Nutrisi, kelas 5: Hidrasi. 00027. jam diharapkan dengan KH: (Domain 2: Fisiologis: Kompleks. Manajemen Perfusi
Hal: 193. Nanda I 2015-2017) 1. Hidrasi (0602) Jaringan. Manajemen Cairan)
 060201  Timbang berat badan setiap hari dan monitor status
Definisi: penurunan cairan intravascular, Turgor kulit (dipertahankan pada skala 1 pasien
interstisial, dan atau intraselular. Ini ditingkatkan pada skala 5)  Hitung atau timbang popok dengan baik
mengacu pada dehidrasi, kehilangan  060202  Jaga intake asupan yang kuat dan catat output
cairan saja tanpa perubahan kadar
natrium. Membrane mukosa lembab (dipertahankan pada (pasien)
skala 1 ditingkatkan pada skala 5)  Masukkan kateter urine
Batasan Karakteristik:  060215  Monitor status hidrasi
 Haus Intake cairan (dipertahankan pada skala 1  Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan
 Kelemahan ditingkatkan pada skala 5) retensi cairan
 Kulit kering  060211  Monitor ststus hemodinamik, termasuk CVP, MAP,
 Membrane mukosa kering Output urine (dipertahankan pada skala 1 PAP,dan PCWP, jika ada
 Peningkatan frekuensi nadi ditingkatkan pada skala 5)  Monitor tanda tanda vital pasien
 Peningkatan hematokrit  060216  Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi
 Peningkatan konsentrasi urine Serum sodium (dipertahankan pada skala 1  Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan
ditingkatkan pada skala 5) setelah dilisis
 Peningkatan suhu tubuh
 060217  Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
 Penurunan berat badan tiba-tiba
Perfusi jaringan (dipertahankan pada skala 1  Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung
 Penurunan haluaran urine
ditingkatkan pada skala 5) supan kalori harian
 Penurunan pengisian vena
 060218  Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
 Penurunan tekanan darah
Fungsi kognisi (dipertahankan pada skala 1  Monitor status gizi
 Penurunan tekanan nadi
ditingkatkan pada skala 5)
 Penurunan turgor kulit  Berikan cairan, dengan tepat
 060205
 Penurunan turgor lidah  Berikan diuretic yang diresepkan
Haus (dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan
 Penurunan volume nadi  Berikan cairan IV sesuai suhu kamar
pada skala 5)
 Perubahan status mental  Tingkatkan asupan oral
 060219
 Arahkan pasien mengenal status NPO
Warna urine keruh (dipertahankan pada skala 1  Berikan penggantian nasogastrik yang diresepkan
Factor yang berhubungan: ditingkatkan pada skala 5) berdasarkan output (pasien)
 Kegagalan mekanisme regulasi  060208  Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
 Kehilangan cairan aktif Bola mata cekung dan lunak (dipertahankan pada  Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
skala 1 ditingkatkan pada skala 5) pemberian makan dengan baik
 060220  Tawari makanan ringan
Fontanel cekung (dipertahankan pada skala 1  Batasi asupan air pada kondisi pengenceran
ditingkatkan pada skala 5) hiponatremia dengn serum Na dibawah 130 mEq per
 060212 liter
Penurunan tekanan darah (dipertahankan pada  Monitor reaksi pasien terhadap terapi elektrolit yang
skala 1 ditingkatkan pada skala 5) diresepkan
 060221  Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala
Nadi cepat dan lemah (dipertahankan pada skala 1 kelebihan volume cairan menetap atau memburuk
ditingkatkan pada skala 5)  Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, jika
 060213 perlu
Peningkatan hematokrit (dipertahankan pada skala  Persiapkan pemberian produk-produk darah
1 ditingkatkan pada skala 5)  Berikan produk-produk darah
 060222
Penigkatan nitrogen ureum darah (dipertahankan 2N-4180
pada skala 1 ditingkatkan pada skala 5) (Domain 2: Fisiologis: Kompleks. Manajemen Perfusi
 060223 Jaringan. Manajemen Hipovolemi)
Kehilangan berat badan (dipertahankan pada skala  Timbang berat badan di waktu yang sama, dan
1 ditingkatkan pada skala 5) monitor kecendrungan
 060224  Monitor status hemodinamik, meliputi nadi, tekanan
Otot tegang (dipertahankan pada skala 1 darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO dan CI, jika
ditingkatkan pada skala 5) tersedia
 060225  Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi
Otot berkedut (dipertahankan pada skala 1  Monitor adanya hipotensi ortostatik dan pusing saat
ditingkatkan pada skala 5) berdiri
 060226  Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan
Diare (dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan  Monitor asupan dan pengeluaran
pada skala 5)  Monitor area akses memasukkan alat terhadap
 060227 adanya infiltrasi, phlebitis, dan infeksi, dengan tepat
Penigkatan suhu tubuh (dipertahankan pada skala  Monitor adanya bikti laboratorium terkait dengan
1 ditingkatkan pada skala 5) kehilangan darah, jika tersedia
 Monitor bukti laboratorium dari adanya
hemokonsentrasi, jika tersedia
 Monitor bukti laboratorium dan bukti klinis adanya
ginjal akut
 Dukungan asupan cairan oral, jika tidak ada
kontaindikasi
 Tawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2 jam saat
terjaga, jika tidak ada kontraindikasi
 Jaga kepatenan akses IV
 Hitung kebutuhan cairan didasarkan pada area
permukaan tubuh dan ukuran (tubuh) terbakar,
dengan tepat
 Berikan cairan IV isotonic yang diresepkan, untuk
rehidrasi ekstraseluler dengan tetesan aliran yang
tepat
 Berikan cairan hipotonik IV yang diresepkan, untuk
rehidrasi intraseluler pada tetesan aliran yang tepat,
dengan tepat
 Berikan cairan IV isotonic bolus yang diresepkan
pada aliran tetesan yang tepat untuk menjaga
integritas hemodinamik
 Berikan colloid suspensions yang diresepkan, untuk
penggantin volume intravena, dengan tepat
 Berikan produk darah yang diresepkan untuk
meningkatkan tekanan plasma onkotik dan mengganti
volume darah, dengan tepat
 Monitor adanya tanda reaksi transfuse darah, dengan
tepat
 Lakukan autotranfusi untuk kehilangan darah, jika
tepat
 Monitor adanya bukti-bukti hipervolemia dn edema
paru selama rehidrasi IV
 Berikan cairan IV pada suhu kamar
 Gunakan pompa IV untuk menjaga tetesan aliran
infuse intravena tetap stabil
 Monitor integritas kulit pasien yang tidak dapat
bergerak dan memiliki kulit kering
 Tingkatkan integritas kulit, pada pasien yang idak
dapat bergerak dan memiliki kulit kering, dengan
tepat
 Bantu pasien dengan ambulasi pada kasus hipotensi
postural
 Instruksikan kepada pasien untuk menghindari posisi
yang berubah cepat, khususnya dari posisi terlentang
pada posisi duduk atau berdiri
 Implementasikan posisi trendelenburg yang
dimodifikasi, saat hipopensi untuk mengoptimalkan
perfusi otak dalam meminimalkan kebutuhan oksigen
jantung
 Monitor rongga mulu dan kekeringan dan atau
membrane mukosa yang pecah
 Sediakan cairan oral sesering mungkin untuk
memelihara integrits membrane mukosa mulut, jika
tidak ada kontraindikasi
 Fasilitasi kebersihan mulut, dua kali sehari
 Posisikan untuk perfusi perifer
 Berikan vasodilator yang diresepkan dengan hati-
hati, saat menghangatkan kembali pasien setelah
operasi, dengan tepat
 Berikan atrial natriuetic peptide (ANP) untuk
mencegah cedera ginjal akut, engan tepat
 Instruksikan kepada pasien dan atau keluarga untuk
mencatat intake dan output, dengan tepat
 Instruksikan kepada pasien dan atau keluarga
tindakan-tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
hipovolemia

3 Kelebihan volume cairan (Domain 2: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 2N-4170
Nutrisi, kelas 5: Hidrasi. 00026. Hal: jam diharapkan dengan KH: (Domain 2: Fisiologis: Kompleks. Manajemen Perfusi
195. Nanda I 2015-2017) 1. keseimbangan cairan (0601) Jaringan. Manajemen Hipervolemi)
Definisi: peningkatan retensi cairan  060101  Timbang berat badan tiap hari dengan waktu yang
isotonic Tekanan darah (dipertahankan pada skala 1 tetap/sama dan monitor kecendrungannya
ditingkatkan pada skala 5)  Menitor status hemodinamik, meliputi denyut nadi,
Batasan Karakteristik:  060122 tekanan darah, MAP, CVP, PCWP, CO dan CI, jika
 Ada bunyi jantung S3 Denyut nadi radial (dipertahankan pada skala 1 tersedia
 Anasarka ditingkatkan pada skala 5)  Monitor pola pernfsan untuk mengetahui adanya
 Ansietas  060102 gejala edema pulmonary
 Asupan melebihi haluaran Tekanan arteri rata-rata (dipertahankan pada skala 1  Monitor suara paru abnormal
 Azotemia ditingkatkan pada skala 5)  Monitor suara jantung abnormal
 Bunyi napas tambahan  060103  Monitor distensi vena jugularis
 Dipsnea Tekanan vena sentral (dipertahankan pada skala 1  Monitor edema perifer
 Dipsnea noktural paroksimal ditingkatkan pada skala 5)  Monitor data laboratorium yang menandakan adanya
 Distensi vena juguralis  060104 hemokonsentrasi, jika tersedia
Tekanan baji paru-paru (dipertahankan pada skala 1  Monitor data laboratorium yang menandakan adanya
 Edema
ditingkatkan pada skala 5) potensi terjadinya peningkatan tekanan onkolitik
 Efusi pleura
 060105 plasma, jika tersedia
 Gangguan pola napas
Denyut perifer (dipertahankan pada skala 1  Monitor data laboratorium tentang penyebab yang
 Gangguan tekanan darah
ditingkatkan pada skala 5) mendsari terjadinya hipervolemia, jika tersedia
 Gelisah
 060107  Monitor intake dan output
 Hepatomegali
Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam  Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi
 Ketidakseimbangan elektrolit
(dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan pada skala preload
 Kongesti pulmonal
 Oliguria 5)  Monitor tanda berkurangnya preload
 Ortopnea  060109  Monitor adanya efek pengobatn yang berlebihan
 Penambahan berat badan dalam waktu Berat badan stabil (dipertahankan pada skala 1  Instruksikan pasien mengenal penggunan obat untuk
sangat singkat ditingkatkan pada skala 5) mengurangi preload
 Peningkatan tekanan vena sentral  060116  Berikan infuse IV secara perlahan untuk mencegah
 Penurunan hematokrit Turgor kulit (dipertahankan pada skala 1 peningkatan preload yng cepat
 Penurunan hemoglobin ditingkatkan pada skala 5)  Batasi intake cairan yang bebas pada pasien dengan
 Perubahan berat jenis urine  060117 hiponatremia dilusi

 Perubahan status mental Kelembaban membrane mukosa (dipertahankan  Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
pada skala 1 ditingkatkan pada skala 5)  Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
 060118 ventilasi, sesuai kebutuhan
 Reflex hepatojugular positif
Serum elektrolit (dipertahankan pada skala 1  Fasilitasi intubasi endotrakeal dan inisiasi ventilasi
ditingkatkan pada skala 5) mekanik pada pasien dengan edema pulmonary berat,
Faktor yang berhubungan
 060119 sesuai kebutuhan
 Gangguan mekanisme regulasi
Hematokrit (dipertahankan pada skala 1  Pertahankan pengaturan ventilator mekanik yang
 Kelebihan asupan cairn
ditingkatkan pada skala 5) diperintahkan sesuai kebutuhan
 Kelebihan asupan natrium
 060120  Gunakan seksion system tertutup pada pasien dengan
Berat jenis urine (dipertahankan pada skala 1 edema pulmonary pada ventilasi mekanik dengan
ditingkatkan pada skala 5) PEEP, sesuai kebutuhan
 060106  Siapkan pasien untuk dilakukan dyalisis, sesuai
Hipotensi ortostatik (dipertahankan pada skala 1 kebutuhan
ditingkatkan pada skala 5)  Pertahankan alat akses vascular dialysis
 060108  Tentukan perubahan berat badan pasien sebelum dan
Suara napas adventif (dipertahankan pada skala 1 sesudah setiap sesi dialysis
ditingkatkan pada skala 5)  Tentukan volume dialisat dan volume yang kembali
 060110 setelah setiap pertukaran dialysis peritoneal
Asites (dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan  Monitor kembalinya sisa peritoneal sebagai indikasi
pada skala 5) terjadinya komplikasi
 060111  Reposisi pasien dengan edema dependent secara
Distensi vena leher (dipertahankan pada skala 1 teratur, sesuai kebutuhan
ditingkatkan pada skala 5)  Monitor integritas kulit pada pasien yang mengalami
 060112 immobilisasi dengan edema dependent
Edema perifer (dipertahankan pada skala 1  Tingkatkan integritas kulit, sesuai kebutuhan
ditingkatkan pada skala 5)  Instruksikan pasien dan keluarga penggunaan catatan
 060113 asupan dan output, sesuai kebutuhan
Bola mata cekung dan lembek (dipertahankan pada  Instruksikan pasien dan keluarga mengenai intervensi
skala 1 ditingkatkan pada skala 5) yang direncanakan untuk menangani hipervolemia
 060114  Batasi asupan natrium, sesuai indikasi
Konfusi (dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan  Tingkatkan harga diri dan citra diri yang positif jika
pada skala 5) pasien mengekspresikan kepedulian akibat retensi
 060115 cairan yang berlebih
Kehausan (dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan
pada skala 5)
 060123
Kram otot (dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan
pada skala 5)
 060124
Pusing (dipertahankan pada skala 1 ditingkatkan
pada skala 5)