Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat Sesuai KK/SKD* :

Nomor HP/Telepon :
Adalah orang tua/wali dari calon peserta didik baru
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
NISN/No. Peserta UN :
SMP :
Alamat Sesuai KK/SKD :

Nomor HP/Telepon :
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa calon pesera didik baru tersebut:
a. Tidak Buta Warna**
b. Tinggi Badan Laki – laki 158 cm keatas** : yaitu = cm
c. Tinggi Badan Perempuan 153 cm keatas** : yaitu = cm

Apabila dikemudian hari atau sewaktu – waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan


tersebut ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya
bertanggungjawab untuk diproses sesuai dengan aturan hukum yang berlaku dan
Calon Peserta Didik Baru tersebut dicabut haknya sebagai peserta didik baru.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pendaftaran
PPDB SMA/SMK Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.

……….,…………………………………………2020
Yang menyatakan

Materai 6000

*SKD = Surat Keterangan Domisili


**Lingkari sesuai dengan kebutuhan dan keadaan sesungguhnya