KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL

FORM P1 : ....

PENDATAAN PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL

(PMKS)

A. DATA PMKS
Tanggal Awal Layanan .......... / .......... /.........
1 Nama
Tanggal Akhir Layanan ......... / .......... / ........
Nomor Induk
2
Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu
3
Keluarga (KK)
4 Status Pernikahan [ ] Menikah [ ] Belum Menikah [ ] Cerai Mati [ ] Cerai Hidup

5 Hubungan Keluarga [ ] Kepala Keluarga [ ] Anggota Keluarga

6 Jenis Kelamin [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan

7 Tempat Lahir Tanggal Lahir ........... / .................. / ...........

[ ] Rumah Tangga [ ] Panti Sosial [ ] Tunas Wisma

Tempat Tinggal Jalan ...

8
Tetap Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan

Nomor Telepon /
9
Nomor HP
10 Pendidikan Terakhir Fasilitas Pendidikan

11 Jenis PMKS *Catatan:

12 Jenis Disabilitas *Catatan:

13 Terminasi

B. DATA KELUARGA PMKS

14 Nama
Nomor Induk
15
Kependudukan (NIK)
Nomor Kartu Keluarga
16
(KK)
17 Jenis Kelamin [ ] Laki-Laki [ ] Perempuan

18 Hubungan Keluarga [ ] Kepala Keluarga [ ] Anggota Keluarga

19 Tempat Lahir Tanggal Lahir ............. / ................. /............

20 Pekerjaan Penghasilan : Rp. Bln/mgg/hr

..........., .... / ...... / ......

Nama Petugas:
TTD

Halaman 1/2
C. ASESMEN FISIK
Berikan tanda (V) pada kolom yang disediakan. Sistem penilaian berupa Skor 1 sangat kurang, 2 kurang, 3 cukup, 4 baik, 5 sangat baik
*Khusus pada komponen kedisabilitasan, sistem penilaian skor 1 disabiitasl ringan, 2 disabilitas sedang, 3 disabilitas berat
Komponen Penilaian Keterangan
Makanan 1 2 3 4 5
Pakaian 1 2 3 4 5

Tempat Tinggal 1 2 3 4 5

Kesehatan 1 2 3 4 5

Tampilan Fisik 1 2 3 4 5
Kemampuan Dasar
1 2 3 4 5
(ADL)
*Kedisabilitasan 1 2 3
Kepemilikan Alat
YA TIDAK ............................
Bantu
Tandai bagian tubuh yang mengalami: Cedera / Luka / Disabilitas / Trauma Fisik /
Gangguan Lainnya
Tinggi Badan: ........... cm

Berat Badan: ............ kg

..................................

..................................

..................................

D. ASESMEN SOSIAL, LINGKUNGAN DAN EKONOMI

Lingkari jawaban pada kolom yang disediakan, jika jawaban “Ya” berikan keterangan pada kolom nama dan kontak
(Belum Nama:
Memiliki Keluarga Ya Tidak
Diketahui) Kontak:
Memiliki Teman (Belum Nama:
Ya Tidak
Dekat/Kerabat Diketahui) Kontak:
Terlibat Dalam (Belum Nama:
Ya Tidak
Komunitas/Organisasi Diketahui) Kontak:
Atap Dinding Lantai Luas *Status Jumlah
Kondisi Tempat
Keluarga
Tinggal
* Status kondisi Tempat Tinggal diisi dengan jawaban: P=Pribadi K=Kontrak KL=Keluaga
Jawaban pada kolom Atap, Dinding, Lantai, Luas Rumah menggunakan penilaian : Skor 1 sangat kurang, 2 kurang, 3 cukup, 4 baik, 5 sangat baik

E. CATATAN PETUGAS

Halaman 2/2