DAFTAR ISI

Kata Pengantar
A. PENDAHULUAN
1. Visi
2. Misi
3. Deskripsi Mata Ajar
4. Tujuan
5. Capaian Pembelajaran
PANDUAN KEPERAWATAN
B. DASAR KOMPETENSI DAN PROSES PEMBELAJARAN
KOMUNITAS DAN
1. Daftar kompetensi kasus
2.
KEPERAWATAN KELUARGA
Daftar kompetensi skills
3. Kegiatan Mahasiswa
4. Matrik
5. Tugas Mahasiswa
6. Pembimbing
7. Tata tertib
C. EVALUASI
1. Kelulusan Performance
2. Penilaian
D. Daftar Pustaka PRODI D3 KEPERAWATAN
E. Lampiran STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2019/2020

Departemen keperawatan komunitas 1 | P a g e

 PANDUAN
PRAKTEK BELAJAR KLINIK
KEPERAWATAN KOMUNITAS

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2019/2020
KATA PENGANTAR

Departemen keperawatan komunitas 2 | P a g e

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Alhamdulillahi Robbil’alamin
Kita panjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT yang dengan nikmatNya yang
selalu tercurah UNTUK KITA SEMUA. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada
Nabi Muhammad SAW, keluarga, sahabat serta bagi kita ummatnya.
Buku panduan praktik praktek lapangan keperawatan komunitas adalah buku
panduan bagi mahasiswa keperawatan yang mengikuti program praktek lapangan. Buku ini
menginformasikan tujuan mahasiswa melakukan asuhan keperawatan pada individu dan
kelompok kompetensi yang harus dicapai mahasiswa, proses pelaksanaan praktik
keperawatan individu dan kelompok, instrumen serta format-format evaluasi yang
diperlukan didalam melihat kinerja mahasiswa selama melakukan asuhan keperawatan pada
individu dan kelompok.
Penulis mengucapkan terimakasih pada semua pihak yang turut membantu
penyelesaian buku ini, semoga buku ini bermanfaat dalam menyelesaikan tahaapan
pendidikan profesi di departemen keluarga. Semoga Allah SWT Meridhai semua amal dan
perbuatan kita . Aamiin

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

BAB I

Departemen keperawatan komunitas 3 | P a g e

 PENDAHULUAN

A. VISI
Mewujudkan Program Studi Keperawatan Terkemuka dengan Keunggulan
Keperawatan Gawat Darurat Klinis berdasarkan nilai- nilai professional dan Islami
pada tahun 2025.

B. MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan DIII Keperawatan yang Islami dan Berkualitas
dengan orientasi keperawatan gawat darurat berbasis bukti.
2. Melaksanakan penelitian untuk meningkatkan mutu dan pengembangan ilmu
keperawatan.
3. Melaksanakan pengabdiaan kepada masyarakat yang berfokus pada upaya
pencegahan dan penganggulangan masalah kesehatan.
4. Menyelenggarakan pengembangan kegiatan Al-Islam Kemuhammadiyahan.

C. DESKRIPSI MATA AJAR

Mata ajar Keperawataan Komunitas termasuk cabang ilmu keperawatan
komunitas dengan sifat mata ajar adalah kuliah keahlian. Keperawatan komunitas
merupakan bidang kepeawatan khusus yang merupakan gabungan ilmu keperawatan
untuk meningkatkan kesehatan, menyempurnakan kondisi sosial, perbaikan fungsi
lingkungan, rehabilitasi, pencegahan penyakit, dan bahaya yang lebih besar yang
ditunjukkan kepada individu, keluarga dan kelompok. Fokus praktik keperawatan
komunitas adalah memberikan pelayanan dan Asuhan keperawatan indvidu dan
kelompok dalam pencegahan primer, sekunder dan tertier terhadap komunitas
dengan masalah kesehatan yang bersifat sejahtera, aktual, dan resiko di pelayanan
primer.
Praktik mata ajar Keperawatan Komunitas memiliki beban 1 SKS atau 1 minggu
praktik di Komunitas. Praktik keperawatan komunitas merupakan salah satu
rangkaian kegiatan pelaksanaan praktik yang harus ditempuh oleh mahasiswa
Program Studi DIII Keperawatan. Pelaksanaan praktik keperawatan komunitas
dilaksanakan diwilayah kerja Puskesmas. Pengalaman belajar ini akan berguna
dalam bentuk memberikan pelayanan dan Asuhan Keperawatan pada Individu dan
Kelompok.

D. CAPAIAN PEMBELAJARAN

Departemen keperawatan komunitas 4 | P a g e

 1. Mahasiswa mampu menerapkan etik sesuai dengan Etik Keperawatan.
2. Mahasiswa mampu membina hubungan interpersonal dan komunikasi terapeutik
dengan target individu, dan kelompok.
3. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada individu dengan
menggunakan konsep-konsep dasar dan asuhan keperawatan komunitas.
4. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada kelompok resiko atau
masalah kesehatan khusus (Ibu Hamil, Balita, Usia sekolah, dan kelompok penderita
Penyakit Tidak Menular) dengan menggunakan konsep dasar dan asuhan
keperawatan kelompok.
5. Mahasiswa mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan yang ada diwilayah
tersebut.

E. LEARNING OUTCOM PENDIDIKAN DIII KEPERAWATAN

Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran, mahasiswa mampu menguasai teknik
prinsip dan prosedur pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada individu dan
kelompok sesuai konsep dan teori keperawatan komunitas baik sehat, sakit dan
gawat darurat dengan memperhatikan aspek bio- psiko- sosio- spiritual dan kultural
yang menjamin keselamatan pasien (patient safety) sesuai standart asuhan
keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia.

F. SASARAN
Mahasiswa secara berkelompok 6-8 orang yang ditempatkan di desa tempat tinggal
masing- masing mahasiswa, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan
pada Individu dan Kelompok sesuai dengan permasalahan yang ditemukan.

BAB II

Departemen keperawatan komunitas 5 | P a g e

 KOMPETENSI DAN PROSES PEMBELAJARAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS

Upaya membantu pencapaian kompetensi dalam setiap Proses pembelajaran tahap

pendidikan DIII Kepaerawatan maka disusun daftar kompetensi spesifik untuk tingkat
pencapaian kompetensi pengetahuan tentang penyakit dan daftar kompetensi skills atau
ketrampilan untuk tingkat pencapaian ketrampilan.

A. DAFTAR KOMPETENSI KASUS

Daftar kompetensi kasus disusun berdasarkan masalah yang ditemukan di daerah
tempat tinggal masing- masing sesuai yang ada di layanan primer.
B. PELAKSANAAN PBK
1. Tempat Praktek
Mahasiswa secara individu melakukan asuhan keperawatan individu dan secara
kelompok melaksanakan asuhan keperawatan pada kelompok khusus yang
mempunyai masalah kesehatan di lingkup wilayah kerja Puskesmas Kabupaten
Klaten yang ada didaerah masing- masing.
2. Peserta PBK
Jumlah peserta PBK adalah mahasiswa semester VI DIII Keperawatan sebanyak
121 orang mahasiswa yang terbagi menjadi 40 kelompok.
Setiap kelompok terdiri dari mahasiswa 6-8 mahasiswa.
2. Alokasi Waktu
Setiap kelompok melakukan praktek klinik selama 1 minggu (Jadwal terlampir ).
C. DAFTAR KOMPETENSI (SKILLS/ KETRAMPILAN)
Daftar Kompetensi Skills merupakan ketrampilan klinis yang harus dikuasai
disesuaikan dengan jenis ketrampilan klinis di bagi dalam empat tingkat sebagai
berikut :
1. Teori
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pegetahuan yang meliputi prinsip, indikasi,
kontra indikasi, resiko dan kompikasi tentang suatu tidakan atau ketrampilan
klinis.
2. Melihat atau mendemonstrasikan
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pegetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis dan pernah melihat serta mampu mendemonstrasikan.

3. Melakukan atau menerapkan

Departemen keperawatan komunitas 6 | P a g e

 Mahasiswa menguasai dasar teori/ pegetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis dan dapat melakukan tindakan.
4. Rutin
Mahasiswa menguasai dasar teori/ pegetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis dan berpengalaman ( rutin) dalam melakukan tidakan tersebut.

D. TUGAS MAHASISWA
a. Individu
1) Membuat satu Asuhan Keperawatan Individu dengan masalah penyakit yang
ada di daerah tempat tinggal masing-masing. Pada laporan askep Individu
dilampirkan bukti dokumentasi saat melakukan pengkajain dan implementasi.
2) Ujian dilaksanakan satu kali selama praktik dengan responsi kasus kelompok.
(waktu disepakati pembimbing Akademik dilaksanakan secara daring).
b. Kelompok
Membuat satu asuhan Keperawatan pada Kelompok khusus (Ibu Hamil, Balita,
Usia Sekolah, dan kelompok penderita Penyakit Tidak Menular dengan jumlah
anggota kelompok yang dikaji lebih dari 2 orang). Kasus kelolaan kelompok
diambil dari daerah salah satu mahasiswa sesuai kesepakatan kelompok dan
diskusi dilakukan secara daring pada masing- masing kelompok. Pada Laporan
askep kelompok dilampirkan bukti dokumentasi pengkajian, implementasi dan
screenshoot diskusi kelompok.
E. TUGAS PEMBIMBING
Pembimbing Akademi :
1. Mengadakan kunjungan praktek dengan cara daring.
2. Memberikan pengarahan kepada mahasiswa selama praktek saat kunjungan.
3. Memberikan masukan/saran kepada mahasiswa tentang pelaksanaan praktek dan
penyusunan laporan
4. Mengikuti kegiatan sesuai kontrak dengan mahasiswa
5. Memberikan penilaian terhadap laporan yang telah disusun oleh mahasiswa.
6. Memberikan penilaian evaluasi/ujian mahasiswa dengan daring.

F. PEMBIMBING
No Lahan Praktik Pembimbing

Departemen keperawatan komunitas 7 | P a g e

 1. Kelompok 1-6 Puput Risti K.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
(08 - 13 Juni)
Kelompok 21-26
(06- 11 Juli)
2. Kelompok 7-12 Ratna Agustiningrum.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
(08 - 13 Juni)
Kelompok 27-32
(06- 11 Juli)
3. Kelompok 13-16 Endang Sawitri.,S.Kep.,Ns.,M.Kes
(08 - 13 Juni)
Kelompok 33-36
(06- 11 Juli)
4. Kelompok 17-20 Istianna N.,S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.,Kep.,Kom
(08 - 13 Juni)
Kelompok 37-41
(06- 11 Juli)

G. STRATEGI PEMBELAJARAN
1. Membuat laporan askep lengkap mulai pengkajian - evaluasi baik individu dan
kelompok.
2. Mengikuti ujian sesuai dengan kontrak yang telah disepakati antara mahasiswa,
pembimbing dan klien melalui daring.
3. Ketentuan laporan :
Laporan dalam bentuk soft copy dengan ketentuan :
a. Font Time New Roman 12
b. Margin Kanan 3, Kiri 3, atas 3, bawah 3
H. TATA TERTIB
1) Mahasiswa wajib mengikuti Pre Conference yang dilaksanakan di hari Senin dan
Post Conference yang dilaksanakan setiap hari Sabtu (Menyesuaikan
kesepakatan dengan pembimbing yang dilaksanakan secara daring).
2) Mahasiswa berpenampilan rapi, bersih, berseragam lengkap ketika melakukan
daring dengan pembimbing dan kunjungan ke komunitas dengan ketentuan :
a. Baju : Putih-putih dengan almamater.
b. Menggunakan identitas, jilbab putih (rapi dan berbisban orange)
c. Sepatu, Kaos kaki : Putih, Putih
d. Bagi mahasiswi tidak diperkenankan mengenakan perhiasan dan make up
yang mencolok.

Departemen keperawatan komunitas 8 | P a g e

 3) Mahasiswa wajib membawa peralatan praktek sesuai ketentuan ketika
melakukan kunjungan ke komunitas (NURSING KIT dan APD --> Maker,
Handscoon, Face Shield ).
4) Mahasiswa yang tidak mengikuti pre conference, post conference atau bimbingan
wajib memberitahu pembimbing akademik dan mengganti sesuai dengan hari
yang ditinggalkan dengan menunjukkan surat bukti mengganti.
5) Kehadiran mahasiswa : 100%.
6) Mahasiswa dinyatakan lulus Praktik Keperawatan Komunitas jika nilai akhir
TOTAL EVALUASI = 3 (B).
7) Mahasiswa menyerahkan laporan pada pembimbing akademik, sebagai syarat
penilain.

BAB III
EVALUASI

Departemen keperawatan komunitas 9 | P a g e

 A. KELULUSAN PERFORMANCE PADA PRAKTIK KEPERAWATAN
KOMUNITAS
Kelulusan performance merupakan pertimbangan untuk kelulusan dalam praktik :
1. Kehadiran Mahasiswa wajib hadir 100 %.
2. Mahasiswa wajib menyerahkan laporan kasus kelolaan individu dan kelompok
selama menempuh praktek komunitas yang dikumpulkan maksimal 1 minggu
setelah praktek berakhir atau sesuai kesepakatan dengan pembimbing akademik,
jika ada ketelambatan maka akan dilakukan pengurangan nilai 0.1 per hari.
3. Pencapaian skill kompetensi minimal 75% dari kompetensi skill yang ditetapkan.

B. PENILAIAN
Penilaian
1. Praktek keperawatan komunitas dilakukan selama 1 minggu
2. Penilaian mahasiswa dilakukan oleh Pembimbing Akademik, penilaian
mahasiswa menggabungkan dua komponen utama, yaitu Komponen Proses dan
Komponen Laporan.

No Nama Kegiatan Bobot

1. Laporan Individu 20 %
2. Laporan Kelompok 20 %
3. Soft skill / Perilaku Profesional (Pre & Post 20 %
Conference)
4. Responsi Laporan 20 %
5. Mini Cex 20 %
TOTAL 100 %

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosis Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Departemen keperawatan komunitas 10 | P a g e

 Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK 
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/ Ronki ..................................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantusebagian/tergantung* ......
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*……  Otot bantu napas ..................
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Alat bantu nafas ....................
 Menggigil Akral pucat* KemampuanBAB:Mandiri/Bantu  Dispnea
 Tanda Dehidrasi: sebagian/tergantung*  Sesak
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...  Stridor
berkurang/ bibir kering *  Krepirasi
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas …
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis ……......…...... Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
geraham/rahang/palatum* …..  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  Malaise / fatique  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Bising Usus: ................................  Atropi  Alat bantu frekwensi ....................................
 Konstipasi Kekuatan otot ....….............…..  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Diare .......x/hr  Postur tidak normal ................. Fungsi Perasa  Mampu
 Hemoroid, grade .....................  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/ kelumpuhan  Terganggu
 Stomatitis  Warna ................... (kanan / kiri)*
 Riwayat obat pencahar ......... RPS Bawah :bebas/terbatas/ Kulit
 Maag kelemahan/kelumpuhan  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Konsistensi .......... (kanan / kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Mandiri/ Bantu sebagian/Tergantung*  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Alergi makanan/minuman : sebagian/tergantung*
Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*..................................  Alat Bantu :
 Susah tidur
 Alat bantu : Tidak/Ya*............. Tidak/Ya*..............
 Waktu tidur ………………………………………………………………
 Nyeri :
 Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*.......................

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri tehambat* ......................  Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan  Berkomunikasi :  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma ..... Lancar/  Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian terhambat* ...............  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak  Kegiatan sosial sehari-hari :
…………………………………….

Keterangan Tambahan terkait Individu

Disgnosa Keperawatan

Departemen keperawatan komunitas 11 | P a g e

 MENGETAHUI :
Pmbimbing Akademik Tanggal/ Tandatangan

2. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/Keluarga/ Alamat
Kelompok

Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggung
jawab/ KK

Departemen keperawatan komunitas 12 | P a g e

 Nama Individu/ Alamat
Keluarga/
Kelompok

Tgl/ Ttd
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

Klaten,.......................2020

Mahasiswa

(.......................................)
Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(...................................)

Departemen keperawatan komunitas 13 | P a g e

 A. FORMAT ASKEP KELOMPOK

Fasilitas Yankes Puskesmas Sehat Waras No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Gupta Tanggal Pengkajian 10 Juni 2020

Nama Kelompok Pangudi Saras Alamat Desa Astina Pura

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

No. Nama J Tgl Pendidi Pekerja Agama Suku Keadaan TTV Status Gizi Riwayat Alat Bantu Pola
Ket. Lain Analisis
TD N RR S TB BB Konju Ola Tidu
K Lahir kan an Umum Penyakit / Protesa : GDS Masalah
(cm) (kg) ngtiva hra r
Kesehatan
ga
1. Ny. A P 57 th SLTP IRT Islam Jawa Sehat 120 88 20 360 150 60 Tdk DM - Tdk
Sulit tidur 267 Risiko
/80 anemis per ketidak
nah stabilan
gula darah
2. Ny. B P 50 th SLTA Karyaw Islam Jawa Sehat 110 80 22 36, 160 68 Tdk - - Sen - - Risiko
an /70 70 anemis am ketidak
Swasta stabilan
gula darah
3.

Departemen keperawatan komunitas 14 | P a g e

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan E Status ekonomi
kesehatanyang tersedia
untuk kelompok
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang 2. Jenis pekerjaan
berpraktik
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan
perbulan
4. Klinik 4. Lainnya

1. Rumah Sakit

2. Lainnya

B Pelayanan kesehatan yang F Status sosial budaya

dimanfaatkan oleh spiritual
kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah

2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang

bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial
(kerjabakti, arisan, dll)

Departemen keperawatan komunitas 15 | P a g e

 5. Pelayanan kesehatan

6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang

tersedia untuk kelompok digunakan dalam
a. Playgroup kelompok sehari-hari
b. TK a. Telepon
c. SD b. Handphone
d. SMP/ MTs c. Faximile
e. SMA/ MA d. Lainnya
f. Universitas/ Sekolah
Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang 2. Efektivitas proses

dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat H Fasilitas rekreasi yang

tinggal anggota kelompok tersedia untuk
kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman

2. Dapur umum 2. Pantai

Departemen keperawatan komunitas 16 | P a g e

 3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga

4. Sarana MCK (berapa 4. Lainnya

jumlahnya)
5. Saluran pembuangan limbah

6. Lainnya

J Kebiasaan / Perilaku dalam

kelompok

1. Pemeliharaan kebersihan
diri

2. Pengelolaan makanan
bersih dan sehat

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

NURSING CARE PLAN

Nama Kelompok : Pangudi Saras

Pertemuan kegiatan :I

Departemen keperawatan komunitas 17 | P a g e

 DATA DIAGNOSA Tujuan NOC NIC
Preventif Primer Preventif primer
Data Dokumentasi : Setelah diberikan asuhan
a. keperawatan selama ... x Asuhan keperawatan yang diberikan
….diharapkan .....

Data Survey angota : Preventif Sekunder Preventif Sekunder

a.

Data Wawancara : Pencegahan Tersier Pencegahan Tersier

Data Observasi :
a.

Departemen keperawatan komunitas 18 | P a g e

 B. FORMAT SURAT IJIN

Kepada Klaten, …………………..

Yth. Ka Prodi DIII Keperawatan
Stikes Muhammadiyah Klaten
Di Klaten

Assalamu ‘alaikum wr.wb

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : …………………………..
NIM : …………………………..
Stase : …………………………..

Bersama ini saya mengajukan surat permohonan ijin tidak mengikuti Praktik Keperawatan Komunitas
selama …… hari, mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal …………… dengan alasan
……………………………………………………………………………………..

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum wr. Wb

Pemohon,
Menyetujui,
Pembimbing akademik

( …………………………..) ( ……………………. )

Tembusan:
1. Pembimbing Akademik
2. Arsip

Departemen keperawatan komunitas 19 | P a g e

 C. SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN DINAS PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
NIP/NIK : ………………………………
CI : ………………………………
Ruang : ………………………………

Menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………….
NIM : ………………………………

Bahwa mahasiswa tersebut di atas telah selesai melakukan penggantian jadwal dinas di
Ruang ………. praktik Klinik Keperawatan Komunitas Selama ……….. hari,
mulai tanggal …………… sampai dengan tanggal ………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat agar bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Klaten, ……………………

Hormat kami,
Pembimbing klinik

( ……………………………)

Departemen keperawatan komunitas 20 | P a g e

 LEMBAR EVALUASI
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

PAS FOTO
4X6

NAMA :
NIM :
JENIS KELAMIN:
AGAMA :
ALAMAT :
LAHAN PRAKTEK :
1.
2.
PELAKSANAAN :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN AJARAN 2019/2020

Buku Panduan PBK – Keperawatan komunitas dan keperawatan keluarga 21

PRODI D3 Keperawatan STIKES Muhammadiyaah Klaten
 FORMAT PENILAIAN PRE & POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ………………………………………..

NIM : ………………………………………..
Puskesmas : ………………………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1. Persiapan untuk conference/ bimbingan 10
Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan
20
2. isue untuk diskusi
3. Mengemukakan ide selama conference 20
4. Menerima ide - ide orang lain 20
Mensintesa pengetahuan dan memakainya
20
5. dalam masalah
6. Memperlihatkan perhatian dalam diskusi 10
Total Nilai 100
Catatan:

Klaten, ……………
Pembimbing

(……………………………….)

FORMAT PENILAIAN
UJIAN (Mini Ce-X)
NO KEGIATAN BOBO SCORE BOBOT X
Buku Panduan PBK – Keperawatan komunitas dan keperawatan keluarga 22
PRODI D3 Keperawatan STIKES Muhammadiyaah Klaten
 T 1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3.Ketepatan perumusan diagnosa 40
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1.Ketepatan penyusunan prioritas 30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3.Kelengkapan rencana 30
keperawatan
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1.Prosedur tindakan sesuai 20
perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur 30
tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip 30
perawatan gerontik
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitasisi 30
SOAP/perkembangan
2. Penampilan klien setelah 30
dirawat
3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Keterangan :
Nilai = TOTAL :
24
Klaten,………….
Pembimbing

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS INDIVIDU & KELOMPOK

NO KEGIATAN BOBO SCORE

BOBOT X
Buku Panduan PBK – Keperawatan komunitas dan keperawatan keluarga 23
PRODI D3 Keperawatan STIKES Muhammadiyaah Klaten
 T 1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3.Ketepatan perumusan diagnosa 40
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1.Ketepatan penyusunan prioritas 30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1.Prosedur tindakan sesuai 20
perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur 30
tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip 30
perawatan komunitas
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitasisi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

LAPORAN MENTORING PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

(Diisi oleh Pembimbing )

Buku Panduan PBK – Keperawatan komunitas dan keperawatan keluarga 24

PRODI D3 Keperawatan STIKES Muhammadiyaah Klaten
Prodi TKT Hari/Tgl Pembimbing Topik Jml Mahasiwa Ket Foto Kegiatan

Tdk Hadir
D3 Kep III Jumat, 5 Juni Ratna PreConfrnce 12 --
2020

Klaten,…………..
Pembimbing

(.……………….)

Buku Panduan PBK – Keperawatan komunitas dan keperawatan keluarga 25

PRODI D3 Keperawatan STIKES Muhammadiyaah Klaten