SKENARIO 3

Klarifikasi Istilah :

1. Dokmud
- Merupakan singkatan dari drg muda atau yang lebih dikenal dengan mahasiswa klinik
atau mahasiswa coass

2. Perawatan syaraf gigi

- Merupakan nama lain dari perawatan saluran akar
- Dimana tujuannya dari PSA tersebut adalah untuk mempertahankan gigi non- vital dalam
lengkung gigi agar dapat bertahan selama mungkin dalam rongga mulut dengan cara
membersihkan dan mendisinfeksi sistem saluran akar sehingga mengurangi munculnya
bakteri
- Serta untuk membuang jaringan nekrotik pada saluran akar/pulpa sebagai sumber
terjadinya masalah pada gigi tersebut

3. Hermetis
- Artinya saluran akar tersebut terisi dengan sempurna oleh bahan pengisi sehingga tak ada
ruangan yang terbentuk
- Wadah yang secara sempurna tidak dapat dilalui oleh gas, misalnya kaleng dan botol
gelas
- Kedap sekali hingga tidak dapat kemasukan udara/air
- Hermetic yang dimaksud pada gambaran radiografi ini adalah radiopag secara keselurhan
tanpa adanya gambaran radiolusen

4. Endodontik
- Merupakan spesialisasi dalam kedokteran gigi yang mengarah kepada perawatan pada
saluran akar gigi sehingga dapat dipertahankan selama mungkin dalam rahang dan
terhindar dari pencabutan

Questions :

1. Apa diagnosis kasus di scenario?

Underfilling

Diagnosis yang ditegakkan adalah 22 non vital pasca PSA disertai lesi periapikal dengan
obturasi underfilling dan tidak hermetis.
2. Mengapa jono masih merasakan sakit setelah dilakukan perawatan syaraf gigi 6 bulan yg
lalu?
Berdasarkan scenario hal ini terjadi karena perawatan yang dilakukan tidak sempurna yang
dapat terlihat dari gambaran radiograf pada gigi tersebut dimana terlihat gambaran radiolusen
pada saluran akar mesial sampai ujung apeks yang juga telah disebutkan pada scenario
bahwa gigi 46 tersebut mengalami kegagalan perawatan endodontic

3. Apa yang menyebabkan terjadinya kegagalan perawatan endodontic pada jono?

Keberhasilan perawatan endodontik ditentukan oleh tiga faktor yaitu akses kamar pulpa,
preparasi dan pengisian salumn akar. Berdasarkan scenario terlihat bahwa kegagalan
perawatan terjadi pada tahap pengisian saluran akar yang ditandai dengan gambaran
radiograf yang terlihat radiolusen pada mesial akar gigi 46 sampai ke apeks, yang seharusnya
pada perawatan yang sempurna gambaran radiolusen tersebut tidak seharusnya terlihat.

Beberapa penyebab pengisian yang kurang diantaranya adalah barier alamiah di dalam
saluran akar, birai yang terbentek selama preparasi saluran akar, pelebaran yang tidak cukup,
kon utama yanq tidak pas, dan tekanan pemampatan yang tidak memadai.
Pembersihan dan pembentukan saluran akar yang benar adalah kunci pencegahan masalah
pengisian saluran akar, karena kesaIahan-kesalahan ini biasanya akibat dari preparasi saluran
akar yang tidak benar. Secara umum saluran akar yang telah dipreparasi dengan baik akan
terisi dengan tanpa kesalahan.

4. Apa saja macam kegagalan endodontic dan apa penyebabnya?

- Preparasi akses ke kamar pulpa
Kesalahan yang sering teriadi pada tahap ini diantaranya adalah terlalu banyaknya
jaringan gigi yang terbuang dan perforasi akibat pencarian saluran akar (lateral, furkasi)
atau ketidakberhasilan memperoleh jalan yanq lurus ke saluran akar.

Penyebabnya tidak diperhatikannya derajat inklinasi aksial gigi terhadap gigi tetangga
dan tulang alveolar, tidak sejajarnya posisi bur dengan sumbu panjang gigi atau
ketidakmampuan mengetahui saat bur melewati kamar pulpa yang kecil atau sudah
mendatar pada gigi berakar jamak sehingga dapat mengakibatkan terlalu banyaknya
pengambilan jaringan atau perforasi pada furkasi atau lateral.

- Pembersihan dan pembentukan saluran akar

Kesalahan yang paling banyak terjadi selama pembersihan dan pembentukan saluran akar
adalah terbentuknva birai (ledge) terbentuknya saluran akar baru, perforast akar, patahnya
instrumen dan hilangnya konstriksi apikal yang mengakibatkan keluamya debris/ cairan
iigasi ke jaringan periapeks. Kesalahan lain yang sering terjadi selama irigasi adalah
ekstrusi cairan ke janngan periradikular yang mengakibatkan nyeri hebat (akut) dan
rusaknya jaringan tersebut. Karena itu pemakaian jarum irigasi yang longgar dengan
 tekanan ringan atau pemakaian jarum yang berlubang-lubang akan mencegah terdesaknya
cairan irigasi ke jaringan periradikuler.

Penyebab terbentuknya birai maupun saluran akar baru diantaranya adalah tidak
diperolehnya akses lurus ke dalam salumn akar, terlalu berlebihannya pelebaran saluran
akar yang bengkok serta hilangnya bentuk saluran akar asli karena tersumbatnya debris di
dalam saluran akar regio apeks.

- Pengisian saluran akar

Masalah yang seringkali timbul selama pengisian diantaranya adalah pengisian yang
terlalu pendek, terlalu panjang, terjadinya retak/ fraktur dalam saluran akar.

Beberapa penyebab pengisian yang kurang diantaranya adalah barier alamiah di dalam
saluran akar, birai yang terbentek selama preparasi saluran akar, pelebaran yang tidak
cukup, kon utama yanq tidak pas, dan tekanan pemampatan yang tidak memadai.

5. Bagaimana cara mencegah terjadinya kegagalan perawatan pada kasus jono?

Untuk menghindari kesalahan-kesalahan dalam proses pengisian saluran akar, sebaiknya
sebelum melakukan pengisian dilakukan evaluasi hasil prepansi saluran akar. Pertama
mencoba posisi master cone di dalam saluran akar dengan bantuan radiograf yang merupakan
kunci untuk dapat memastikan bahwa pengisian dapat sesuai dengan panjang kerja.
Disamping itu untuk mengevaluasi hasil preparasi apikal dapat digunakan spreader yang
diamsukkan kedalam saluran akar dengan jarak 1.0 muli dari panjang MAF. Apabila spreader
dapat masuk pada jarak tersebut, maka dapai dipastikan preparasi telah selesai dengan baik.
Pengangkatan dan perawatan ulang dari pengisian yang terlalu pendek/ panjang merupakan
langkah mutlak yang harus ditempuh untuk dapat memperoleh pengisian yang baik.

6. Bagaimana penatalaksanaan untuk kasus jono?

Pengangkatan dan perawatan ulang dari pengisian yang terlalu pendek/ panjang merupakan
langkah mutlak yang harus ditempuh untuk dapat memperoleh pengisian yang baik.

Perawatan ulang saluran akar merupakan suatu pilihan perawatan non bedah untuk mengatasi
kegagalan perawatan saluran akar. Pengambilan bahan pengisi saluran akar sebelumnya
merupakan suatu langkah penting pada perawatan ulang saluran akar. Untuk metode
pengambilan bahan pengisi saluran akar, instrumen yang dapat dipilih antara lain: Gate-
Glidden drill,  alat ultrasonik, hand-use files, motor instruments seperti rotary atau resiprok,
dan juga dapat  menggunakan bantuan bahan pelunak gutta percha untuk mempermudah
pengambilan bahan gutta percha.
Rencana perawatan yang akan dilakukan adalah perawatan ulang saluran akar non bedah.
Pasien paham dengan segala resiko yang dapat terjadi dan memberikan persetujuan untuk
dilakukan perawatan.
Bahan pengisi saluran akar gutta percha diambil menggunakan sistem file resiprok ukuran
25/primary., berikutnya dilanjutkan preparasi saluran akar menggunakan file resiprok ukuran
35/medium dan dilakukan pembersihan saluran akar dengan bantuan alat menggunakan
EndoActivator. Selanjutnya, dilakukan pengisian saluran akar menggunakan sealer dan diisi
kembali dengan gutta percha, dan dilakukan foto radiografi untuk konfirmasi hasil pengisian
saluran akar.
Dari hasil foto tampak pengisian telah sesuai dengan panjang saluran akar gigi. Selanjutnya,
dilakukan restorasi gigi menggunakan penguat pasak fiber, membangun sisa mahkota gigi
dengan bahan resin komposit dan gigi diselubungi menggunakanmahkota porselen karena
memiliki estetik yang sangat baik dan cukup kuat menahan beban kunyah.

SKENARIO 3
 - (KEDARURATAN ENDODONSIA Dwi Kartika Apriyono Bagian Ilmu Konservasi Gigi Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Jember) Vol. 7 No. 1 2010
- Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) e-ISSN: 2279-0853, p-
ISSN: 2279-0861. Volume 9, Edisi 4 (Sep-Oktober 2013)
- Insidensi flare up endodontic dan factor terkait oleh manuja nair vol 7 th 2017
- Jurnal Internasional Ilmu Kedokteran Gigi Terapan 2017; 3 (4): 348-351
- Manajemen klinis dan farmakologis dari endodontik
flare-up agustus 2012

1. PEMERIKSAAN

a. Riwayat Medis dan Gigi

Sebelum memulai prosedur yang berkaitan dengan masalah yang harus ditanggulangi
segera, riwayat medis dan giginya harus ditinjau terlebih dahulu. Jika pasien sudah
pernah datang sebelumnya, riwayat medisnya sudah ada dan hanya perlu diperbaharui
saja. Jika pasien baru, buatlah riwayat standarnya dengan lengkap. Riwayat gigi dapat
dibuat lengkap atau seperlunya dulu yang meliputi pengumpulan data prosedur gigi yang
telah dilakukan, kronologis gejala, dan menanyakan kepada pasien bagaimana komentar
dokter gigi terakhir yang dikunjunginya (Ingle, 1985; Walton and Torabinejad, 2002).

b. Pemeriksaan Subyektif
Pemeriksaan subyektif dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan yang berkaitan
dengan riwayat penyakit, lokasi, keparahan, durasi, karakter dan stimulus yang
menimbulkan nyeri. Nyeri yang timbul karena stimulus suhu dan menyebar, besar
kemungkinan berasal dari pulpa. Nyeri yang terjadi pada waktu mastikasi atau ketika gigi
berkontak dan jelas batasnya mungkin berasal dari periaspeks. Tiga faktor penting yang
membentuk kualitas dan kuantitas nyeri adalah spontanitas, intensitas dan durasinya. Jika
pasien mengeluhkan salah satu gejala ini, besar kemungkinan terdapat kelainan yang
cukup signifikan. Pertanyaan yang hati-hati dan tajam akan mengorek informasi seputar
sumber nyeri yang bisa berasal dari pulpa atau periradikuler. Seorang klinisi yang pandai
akan mampu menetapkan diagnosis sementara melalui pemeriksaan subyektif yang teliti
sedangkan pemeriksaan obyektif dan radiograf digunakan untuk konfirmasi (Cohen and
Burn, 1994; Weine, 1996; Walton and Torabinejad, 2002).

c. Pemeriksaan Obyektif
Tes obyektif meliputi pemeriksaan wajah, jaringan keras dan lunak rongga mulut.
Pemeriksaan visual meliputi observasi pembengkakan, pemeriksaan dengan kaca mulut
dan sonde untuk melihat karies, ada tidaknya kerusakan restorasi, mahkota yang berubah
warna, karies sekunder atau adanya fraktur. Tes periradikuler membantu mengidentifikasi
 inflamasi periradikuler sebagai asal nyeri, meliputi palpasi diatas apeks; tekanan dengan
jari atau menggoyangkan gigi dan perkusi ringan dengan ujung gagang kaca mulut. Tes
vitalitas pulpa tidak begitu bermanfaat pada pasien yang sedang menderita sakit akut
karena dapat menimbulkan kembali rasa sakit yang dikeluhkan. Tes dingin, panas,
elektrik dilakukan untuk memeriksa apakah gigi masih vital atau nekrosis (Cohen ang
Burn, 1994; Walton and Torabinejad, 2002).
d. Pemeriksaan Periodontium
Pemeriksaan jaringan periodontium perlu dilakukan dengan sonde periodontium
(periodontal probe)  untuk membedakan kasus endodontik atau periodontik. Abses
periodontium dapat menstimuli gejala suatu abses apikalis akut. Pada abses periodontium
lokal, pulpa biasanya masih vital dan terdapat poket yang terdeteksi. Sebaliknya, abses
apikalis akut disebabkan oleh pulpa nekrosis. Abses-abses ini kadang-kadang
berhubungan dengan sulkus sehingga sulkus menjadi dalam. Jika diagnosis bandingnya
sukar ditentukan, tes kavitas mungkin dapat membantu mengidentifikasi status pulpa
(Cohen and Burn, 1994; Walton and Torabinejad, 2002).
e. Pemeriksaan Radiograf
Pemeriksaan radiograf berguna dalam menentukan perawatan darurat yang tepat,
memberikan banyak informasi mengenai ukuran, bentuk dan konfigurasi sistem saluran
akar. Pemeriksaan radiograf mempunyai keterbatasan, penting diperhatikan bahwa lesi
periradikuler mungkin ada, tetapi tidak terlihat pada gambar radiograf karena kepadatan
tulang kortikal, struktur jaringan sekitarnya atau angulasi film. Demikian pula lesi yang
terlihat pada film, ukuran radiolusensinya hanya sebagian dari ukuran kerusakan tulang
sebenarnya (Bence, 1990, Cohen and Burn, 1994).

2. DIAGNOSIS

Agar sampai pada diagnosis yang tepat dan dapat menentukan sumber nyerinya, maka klinisi
harus mendapatkan informasi yang tepat mengenai riwayat medis dan riwayat giginya;
mengajukan pertanyaan mengenai riwayat, lokasi, keparahan, durasi, karakter dan stimuli
yang menyebabkan timbulnya nyeri; melakukan pemeriksaan visual pada wajah, jaringan
keras dan lunak rongga mulut; melakukan pemeriksaan intraoral; melakukan pengetesan
pulpa; melakukan tes palpasi, tes perkusi dan melakukan pemeriksaan radiograf.

Flare up adalah keadaan terjadinya rasa nyeri, pembengkakan, atau kombinasi keduanya
selama rangkaian perawatan saluran akar, yang menyebabkan kunjungan tak terjadwal dari
pasien yang bersangkutan. Rasa sakit mungkin terjadi segera setelah perawatan endodontik
awal pada gigi yang asimtomatik atau tidak berapa lama setelah perawatan kegawatdaruratan
endodontik awal atau selama rangkaian perawatan.

3. FAKTOR KEGAGALAN
 - Preparasi akses ke kamar pulpa
Kesalahan yang sering teriadi pada tahap ini diantaranya adalah terlalu banyaknya
jaringan gigi yang terbuang dan perforasi akibat pencarian saluran akar (lateral, furkasi)
atau ketidakberhasilan memperoleh jalan yanq lurus ke saluran akar.

Penyebabnya tidak diperhatikannya derajat inklinasi aksial gigi terhadap gigi tetangga
dan tulang alveolar, tidak sejajarnya posisi bur dengan sumbu panjang gigi atau
ketidakmampuan mengetahui saat bur melewati kamar pulpa yang kecil atau sudah
mendatar pada gigi berakar jamak sehingga dapat mengakibatkan terlalu banyaknya
pengambilan jaringan atau perforasi pada furkasi atau lateral.

- Pembersihan dan pembentukan saluran akar

Kesalahan yang paling banyak terjadi selama pembersihan dan pembentukan saluran akar
adalah terbentuknva birai (ledge) terbentuknya saluran akar baru, perforast akar, patahnya
instrumen dan hilangnya konstriksi apikal yang mengakibatkan keluamya debris/ cairan
iigasi ke jaringan periapeks. Kesalahan lain yang sering terjadi selama irigasi adalah
ekstrusi cairan ke janngan periradikular yang mengakibatkan nyeri hebat (akut) dan
rusaknya jaringan tersebut. Karena itu pemakaian jarum irigasi yang longgar dengan
tekanan ringan atau pemakaian jarum yang berlubang-lubang akan mencegah terdesaknya
cairan irigasi ke jaringan periradikuler.

Penyebab terbentuknya birai maupun saluran akar baru diantaranya adalah tidak
diperolehnya akses lurus ke dalam salumn akar, terlalu berlebihannya pelebaran saluran
akar yang bengkok serta hilangnya bentuk saluran akar asli karena tersumbatnya debris di
dalam saluran akar regio apeks.

- Pengisian saluran akar

Masalah yang seringkali timbul selama pengisian diantaranya adalah pengisian yang
terlalu pendek, terlalu panjang, terjadinya retak/ fraktur dalam saluran akar.

Beberapa penyebab pengisian yang kurang diantaranya adalah barier alamiah di dalam
saluran akar, birai yang terbentek selama preparasi saluran akar, pelebaran yang tidak
cukup, kon utama yanq tidak pas, dan tekanan pemampatan yang tidak memadai.

4. ETIOLOGI
Etiologi flare-up bersifat multifaktorial. Mereka termasuk,
• Faktor mikroba
• Faktor host - Usia pasien, jenis kelamin, stres dan faktor psikologis, status
imunologis, sistemik
penyakit, adaptasi lokal, respons jaringan periapikal, Perubahan tekanan jaringan
periapikal, efek
mediator kimia.
• Prosedur perawatan (cedera mekanis atau kimia) - Debridemen tidak lengkap,
ekstrusi apikal dari
puing-puing, terlalu banyak informasi, ekstrusi irrigan, terlalu tinggi atau terlalu
rendah.

Flare up terjadi karena adanya inflamasi periapikal yang akut yang disebabkan oleh karena
bahan iritatif (sealer, pengisi saluran akar, dll.) yang tertinggal pada saluran akar. Hal ini
biasanya disebabkan oleh karena proses irigasi yang kurang baik atau proses preparasi yang
tidak sempurna sehingga bahan-bahan tersebut masuk ke dalam sistem saluran akar dan
akhirnya masuk ke dalam jaringan periapikal. Beberapa hal yang menjadi penyebab lainnya
adalah:

 Sindroma perubahan adaptasi local

Adaptasi lokal yang dimaksud adalah adaptasi jaringan periapikal terhadap iritan yang
timbul pada saat atau setelah perawatan endodontik berlangsung. Iritan tersebut membuat
suatu jaringan mengalami perubahan yang berlebih pada jaringan periapikal sehingga
jaringan meresponnya dengan inflamasi yang berlebihan bahkan hingga kepada nekrosis
jaringan hal ini mengakibatkan rasa nyeri.
 Overinstrumentasi atau Overmedikasi
Keadaan overinstrumentasi ketika perawatan endodontik berlangsung menyebabkan banyak
debris terdorong samapai ke jaringan periapikal, sehingga menyebabkan inflamasi.
 Faktor mikroba
Debris yang terdorong tadi seringkali juga ditumpangi oleh mikroba sehingga
menyebabkan inflamasi karena endotoksin yang dihasilkan oleh mikroba tersebut. Ketika
ada suatu inflamasi maka mediator kimia seperti bradikinin, histamin, serotonin,
prostaglandin dan leukotrien akan teraktifasi. Sebagai akibat dari kejadian ini, maka rasa
nyeri akan timbul.

5. SURAT RUJUKAN
6. PENATALAKSANAAN

Perawatan Flare-up Aspek terpenting perawatan flare-up adalah menenangkan pasien. Umumnya
pasien merasa ketakutan dan kesal bahkan menyangka bahwa perawatan telah gagal dan gigi harus
 dicabut. Berilah keyakinan kepada pasien bahwa rasa nyeri yang timbul dapat ditanggulangi dan
kasusnya akan segera ditangani. Kasus kedaruratan antar kunjungan dapat dibagi menjadi kasus
tanpa dan dengan pembengkakan, dan yang diagnosis awalnya pulpa vital atau nekrosis. Jika pada
diagnosis awalnya pulpa masih vital, jarang timbul flare-up. (KEDARURATAN ENDODONSIA Dwi
Kartika Apriyono Bagian Ilmu Konservasi Gigi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember)

Ketika terjadi flare-up, cara mengatasinya adalah ,melalui 3 fase, yaitu: 1) secara

psikologis, 2) perawatan terlokalisir, dan 3) farmakoterapi.

1. Manajemen secara psikologis

Pasien sangat dimungkinkan dan dapat dimengerti akan kecewa dan terkejut dengan serangan
nyeri atau pembengkakan yang dating tiba-tiba. Reassurance adalah sebuah aspek yang sangat
kritis bahkan mungkin yang terpenting dari perawatan ini. Pasien akan khawatir dan bahkan
berasumsi bahwa perawatan telah gagal dan diperlukan ekstraksi. Dokter gigi harus menjelaskan
bahwa flare-up memang dapat terjadi dan dapat dirawat dengan baik. Kemudian, pasien harus
dibuat nyaman dengan memutus rantai nyeri. Anestesi lokal yang baik juga merupakan salah satu
hal yang penting dalam manajemen psikologis pasien.

2. Perawatan terlokalisir
 Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Vital dan Debridemen Sempurna
Kasus ini biasanya disebabkan oleh instrumentasi melebihi apeks akar (overinstrumentasi)
yang mengakibatkan adanya trauma pada jaringan periapikal atau adanya debris yang terdorong
ke dalam jaringan periapikal dan iritasi kimiawi dari larutan irigasi atau medikamen intrakanal.
Pada kasus ini biasanya pasien merasa peka waktu mengunyah (Grossman; 1988; Walton and
Torabinejad, 2002).
Kasus ini mungkin bukan suatu flare-up  murni, yang dibutuhkan biasanya hanyalah
menenangkan pasien dan memberikan resep analgetik ringan sampai sedang. Selain itu, saluran
akar harus dibersihkan kembali secara hati-hati dengan irigasi berulang kali. Sebuah cotton
pellet kering diletakkan yang kemudian diikuti dengan restorasi sementara. Rasa nyeri biasanya
akan segera berkurang dengan cepat.
Pada umumnya pembukaan gigi tidak akan menghasilkan apa-apa, nyeri akan menurun
secara spontan. Flare-up tidak akan tercegah dengan kortikosteroid, baik diberikan secara
intrakanal atau secara sistemis (Walton and Torabinejad, 2002).

 Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Vital dan Debridemen Tidak

Sempurna.
Debridenmen yang tidak sempurna akan meninggalkan jaringan yang kemudian
terinflamasi dan menjadi iritan utama. Panjang kerja harus diperiksa ulang dan ditentukan
kembali, kemudian saluran akar dibersihkan hati-hati dan lakukan irigasi dengan larutan natrium
hipokhlorit yang banyak. Keringkan saluran akar dengan paper point kemudian diisi pasta
kalsium hidroksida lalu tambal sementara. Bila perlu boleh diberi resep analgetik ringan atau
sedang (Ingle, 1985; Walton and Torabinejad, 2002).

 Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Nekrosis tanpa Pembengkakan

Gigi-geligi ini dapat mengalami abses apikal akut (flare-up) setelah kunjungan. Abses
terbatas pada tulang dan biasanya sangat nyeri. Pasien dapat asimptomatik (jarang) atau
simptomatik (sering) pada kunjungan sekarang. Pada kunjugan kegawatdaruratan flare-up,
prosedur perawatan yang sama dilakukan.
Gigi dibuka dan saluran akar dibersihkan kembali dan diirigasi dengan larutan natrium
hipokhlorit. Saluran akar dikeringkan dengan paper point, kemudian diisi bahan medikasi
dengan pasta kalsium hidroksida dan ditutup tambalan sementara. Setelah kunjungan yang
banyak, cenderung menjadi abses apikalis akut, pada kasus ini harus dilakukan drainase melalui
gigi. Drainase tersebut harus terus dilakukan sampai selesai. Kemudian saluran akar diirigasi
dengan larutan natrium hipokhlorit. Biarkan rubber dam di tempatnya dan gigi tetap dalam
keadaan terbuka, pasien dibiarkan istirahat tanpa nyeri selama 30 menit atau sampai drainasenya
berhenti. Setelah itu keringkan saluran akar, letakkan pasta kalsium hidroksida dan tutup dengan
tambalan sementara (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad, 2002). Jika tidak dilakukan
drainase, saluran akar harus dibersihkan kembali, diirigasi, dimedikasi, dan ditutup.

 Penatalaksanaan Kasus-kasus yang Awalnya Nekrosis dengan Pembengkakan

Gigi harus dibuka dan saluran akar harus dibersihkan kembali dan kemudian ditutup. Pada
kasus dengan pembengkakan, paling baik ditangani dengan drainase, saluran akar harus
dibersihkan dengan baik. Jika drainase melalui saluran akar tidak mencukupi, maka dilakukan
insisi pada jaringan yang lunak dan berfluktuasi. Saluran akar harus dibiarkan terbuka dan
lakukan debridemen, kemudian beri pasta kalsium hidroksida dan tutup tambalan sementara.
Sebaiknya diberi resep antibiotik dan analgetik (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad,
2002).
Pembengkakan yang tidak terlokalisir yang cepat menyebar ke dalam ruangan-ruangan dan
pasien dengan infeksi sistemik memerlukan parameter tambahan. Perawatan mereka mungkin
paling baik dilakukan oleh dokter gigi bedah mulut dan maksilofasial yang akan melakukan
drainase ekstraoral dan bahkan mungkin menetapkan pasien untuk mondok.

3. Farmakoterapi
 Medikamen intrakanal
Tidak ada keuntungan yang diketahui dari meletakkan medikamen atau substansi lain dalam
saluran akar untuk membantu menyembuhkan flare-up. Obat-obatan yang biasa digunakan
umumnya berupa obat sistemik atau lokal. Medikasi intrakanal golongan fenol yang biasa
digunakan adalah formokresol, CMCP, kresatin dan eugenol. Obat yang lain adalah kombinasi
steroid dan kalsium hidroksida, tetapi tidak satupun obat-obat diatas dapat mencegah
terjadinya flare-up atau meredakan gejala flare-up (Armilia, 2007).
 Anestesi lokal
Memblok saraf sensoris untuk menghentikan rantai nyeri sangatlah penting. Anestesi lokal
yang biasa digunakan adalah anestesi lokal yang kerjanya lama seperti etidokain atau bupivakain
yang merupakan agen yang menghasilkan efek analgesik yang lebih lama.
 Pengobatan sistemik
Obat-obatan sistemik yang digunakan adalah analgesik, steroid, dan antibiotik. Golongan
nonsteroid diindikasikan jika diinginkan adanya efek anti inflamasi atau analgetik. Golongan
narkotik bermafaat dalam menimbulkan analgesia dan sedasi. Kombinasi suatu opioid dan bahan
non steroid paling efektif bagi nyeri yang parah. Pembengkakan yang terlokalisasi tidak
mengindikasikan kebutuhan antibiotik, yang diperlukan adalah drainase dengan insisi atau
melalui saluran akar dan debridement yang sempurna dari saluran akar (Torabinejad dan Walton,
2002).
NSAID menyediakan analgesik tapi mungkin lebih sedikit daripada efek antiinflamasinya
pada kondisi akut ini. Untuk nyeri yang berat, pendekatan kombinasi adalah yang paling efektif.
Sebuah opioid seperti tramadol, codeine atau oxycodone, dan sebuah agen non-steroidal bekerja
beriringan. Sebuah kombinasi, flurbiprofen (100mg mengandung π50mg tiap 6jam) dan
tramadol (100mg tiap 6jam) terbukti efektif dalam mengatasi nyeri pada pasien
kegawatdaruratan.
Steroid, yang diminum dengan dosis tunggal (4–6mg dexamethasone) juga dapat berguna.
Obat ini dapat mengontrol reaksi hipersensitivitas terkait imun. Pemberian antibiotik dapat
membantu jika terdapat selulitis yang difus dan cepat menyebar ke dalam ruangan-ruangan
wajah.
8. Tindak Lanjut Perawatan Pasien Flare Up
Pasien flare-up harus dikontak setiap hari sampai gejalanya hilang. Kontak dapat
dilakukan melalui telepon. Pada pasien dengan masalah yang lebih serius atau pasien yang tidak
sembuh, harus kembali ke dokter gigi lagi. Jika gejala timbul kembali dan tidak dapat
dikendalikan, maka perlu dipertimbangan untuk merujuknya. Perawatan akhir dilakukan oleh
spesialis mungkin meliputi obturasi yang diikuti dengan bedah apikal

Penatalaksanaan flare-up dapat dilakukan dengan pendekatan 3D untuk mengontrol rasa sakit
yaitu dengan diagnosis, definitive treatment, dan drugs.

1. Diagnosis
Langkah awal mengobati pasien dengan nyeri endodontik adalah dengan menegakkan
diagnosis. Mengetahui keluhan utama pasien harus menjadi langkah pertama dalam
manajemen yang tepat. Pemeriksaan klinis secara menyeluruh juga harus dilakukan,
 misalnya dengan melihat area pembengkakan, perubahan warna, ulserasi, eksudasi, cacat
dan/atau kehilangan restorasi, dan fraktur gigi. Selain itu, uji klinis harus mencakup perkusi,
palpasi apikal, tes thermal (dingin dan panas jika diindikasikan) dan probing periodontal,
serta pemeriksaan radiografi.
2. Definitive treatment
Setelah diagnosis diketahui bahwa gigi yang baru dirawat merupakan penyebab dari gejala
pasca perawatan, maka perawatan definitif yang efektif harus diberikan. Adapun perawatan
definitif yang dapat diberikan yaitu :
a. Instrumentasi ulang (Re-instrumentation) Gigi atau area yang terlibat harus dianestesi lokal
dengan benar sebelum perawatan untuk menghilangkan rasa sakit. Akses kavitas kemudian
dibuka dan pemeriksaan anatomi tambahan harus diperiksa untuk memeriksa kemungkinan
yang terlewatkan pada kunjungan awal. Panjang kerja harus diukur kembali untuk
menyesuaikan panjang kerja yang sudah diukur sebelumnya, penetapan foramen apikal, dan
membuang atau membersihkan debris dan sisa jaringan dengan irigasi. Panjang kerja
merupakan jarak dari titik acuan pada bagian mahkota gigi sampai titik yang teridentifikasi
pada bagian apical akar gigi. Pengukuran dapat dilakukan secara radiografi dan elektronik
(apeks locator). Metode radiografi : 1.Tentukan titik acuan atau reference point (bagian cups
tertinggi oklusal atau insisal, satu titik acuan untuk pengukuran pada gigi dengan saluran akar
ganda), 2. Masukkan stopper ke jarum miller, 3. Masukkan jarum miller ke ruang pulpa
sampai stopper berada pada reference point/titik acuan, 4. Lakukan rontgen foto, 5. Lakukan
perhitungan dengan rumus,