BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

RITA LESTARI
JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO, WONOHARJO
WONOGIRI
IZIN PRAKTEK: 446.21/437/SIPB.II/III/2018 ANTE NATAL CA

Status imunisasi TT6)

Pemeriksaan
Register Pelayanan
Ibu Bayi Periksa Hb
Cara masuk

Usia klinis

Trimester ke

BB (kg)

TD (mmHg)

LILA

Status gizi2)

TFU (cm)
(+/-)
Refleks patella

DJJ (x/menit)

Kepala thd.PAP3)

TBJ (gram)

Presentasi4)

Jumlah janin5)

Injeksi TT*

Catat dibuku KIA*

Fe (tab/botol)

Dilakukan
Hasil(gr/dl)
No
Jamkesmas

Tanggal Anamnesa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
2
3
4
5
6
7
8
9

*: **: ***: Resiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh**

Pasien

Keluarga

Masyarakat

Dukun

Kader

Bidan

Perawat

Dokter

DSOG
٧ : Jika Ya/dilakukan Tulis ٧ pada salah Tulis nama obat
No Tanggal
X : Jika tidak satu kolom yang diberikan
1) Cara masuk: 3) Kepala terhadap PAP
APS : Atas permintaan sendiri Masuk: M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Dr : rujukan dokter Belum masuk: BM 1
Bd : rujukan bidan 4) Presentasi: 2
Dn : rujukan dukun KP : Kepala 3
Pol : rujukan polindes BS : Bokong/ sungsang 4
Pst : rujukan pustu LLO : Letak lintang/ Oblique 5
Pks : rujukan puskesmas 5) Jumlah Janin: 6
RB : rujukan rumah bersalin T / G : Tunggal/ Ganda 7
RSIA : rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi: 8
2) Status Gizi T0, T1, T2, T3, T4, T5 9
LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa: Obat TB:
┼ : > 140 mg/dl R: rifampisin Z: Pyrazinamid
▬: < 140 mg/dl H: INH E: Ethambutol
 41

Obat**

Keterangan
40
TB

TBC(+/-)

64
39

Periksa darah*
38

Kelambu berinsektisida*
Integrasi Program

37

Pulang(H/M)

63
MALARIA

Keadaan
Obat**
Tiba(H/M)
36

62
Malaria(+/-)
Alamat:

Lain-lain
35

61
Nama :
Umur :

Periksa darah*
RS
34

60
ARV Provilaksis**

Dirujuk ke**
RSIA/RSB

33

59
Serologi(+/-)
PMTCT

RB

32

58
Periksa Darah*

31

57
Puskesmas
VCT*
Lain-lain

30

56
HBsAg(+/-)
KPD

29

55
Sifilis(+/-)
Infeksi

28

54
Thalasemia(+/-)

Komplikasi**
Laboratorium
AL CARE Pendarahan

27

53
Gula darah7)
Abortus

26

52
Protein Urine(+/-)
HDK

25

51
Anemia(+ / -)

Periksa Hb