Anda di halaman 1dari 3

BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM) BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

RITA LESTARI RITA LESTARI


JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO, JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO,
WONOHARJO WONOHARJO
WONOGIRI WONOGIRI
HP. 085229575393, 085229285528 HP. 085229575393, 085229285528

KARTU PESERTA KB KARTU PESERTA KB

Nama Peserta KB : ……………………………… Nama Peserta KB : ………………………………


Nama Suami/ Istri : ……………………………… Nama Suami/ Istri : ………………………………
Tgl. Lahir/ Umur : ……………………………… Tgl. Lahir/ Umur : ………………………………
Alamat : ……………………………… Alamat : ………………………………
……………………………… ………………………………
Tahapan KS : ……………………………… Tahapan KS : ………………………………
No. Seri Kartu : No. Seri Kartu :
No. Kode KLinik KB : No. Kode KLinik KB :
Bidan BPM Bidan BPM

Rita Lestari,Amd.Keb Rita Lestari,Amd.Keb

BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM) BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)


RITA LESTARI RITA LESTARI
JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO, JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO,
WONOHARJO WONOHARJO
WONOGIRI WONOGIRI
HP. 085229575393, 085229285528 HP. 085229575393, 085229285528

KARTU PESERTA KB KARTU PESERTA KB

Nama Peserta KB : ……………………………… Nama Peserta KB : ………………………………


Nama Suami/ Istri : ……………………………… Nama Suami/ Istri : ………………………………
Tgl. Lahir/ Umur : ……………………………… Tgl. Lahir/ Umur : ………………………………
Alamat : ……………………………… Alamat : ………………………………
……………………………… ………………………………
Tahapan KS : ……………………………… Tahapan KS : ………………………………
No. Seri Kartu : No. Seri Kartu :
No. Kode KLinik KB : No. Kode KLinik KB :
Bidan BPM Bidan BPM

Rita Lestari,Amd.Keb Rita Lestari,Amd.Keb


BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM) BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)
RITA LESTARI RITA LESTARI
JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO, JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO,
WONOHARJO WONOHARJO
WONOGIRI WONOGIRI
HP. 085229575393, 085229285528 HP. 085229575393, 085229285528

KARTU PESERTA KB KARTU PESERTA KB

Nama Peserta KB : ……………………………… Nama Peserta KB : ………………………………


Nama Suami/ Istri : ……………………………… Nama Suami/ Istri : ………………………………
Tgl. Lahir/ Umur : ……………………………… Tgl. Lahir/ Umur : ………………………………
Alamat : ……………………………… Alamat : ………………………………
……………………………… ………………………………
Tahapan KS : ……………………………… Tahapan KS : ………………………………
No. Seri Kartu : No. Seri Kartu :
No. Kode KLinik KB : No. Kode KLinik KB :
Bidan BPM Bidan BPM

Rita Lestari,Amd.Keb Rita Lestari,Amd.Keb

BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM) BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)


RITA LESTARI RITA LESTARI
JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO, JL. RAYA SUKOHARJO - JATIPURO KM 18, MENTO,
WONOHARJO WONOHARJO
WONOGIRI WONOGIRI
HP. 085229575393, 085229285528 HP. 085229575393, 085229285528

KARTU PESERTA KB KARTU PESERTA KB

Nama Peserta KB : ……………………………… Nama Peserta KB : ………………………………


Nama Suami/ Istri : ……………………………… Nama Suami/ Istri : ………………………………
Tgl. Lahir/ Umur : ……………………………… Tgl. Lahir/ Umur : ………………………………
Alamat : ……………………………… Alamat : ………………………………
……………………………… ………………………………
Tahapan KS : ……………………………… Tahapan KS : ………………………………
No. Seri Kartu : No. Seri Kartu :
No. Kode KLinik KB : No. Kode KLinik KB :
Bidan BPM Bidan BPM

Rita Lestari,Amd.Keb Rita Lestari,Amd.Keb


Metoda kontrasepsi : .……………………………. Metoda kontrasepsi : .…………………………….

Tgl/ Bln/ Thn mulai dipakai : Tgl/ Bln/ Thn mulai dipakai :

Tgl/ Bln/ Thn mulai dipakai : Tgl/ Bln/ Thn mulai dipakai :

DIPESAN KETERANGAN DIPESAN KETERANGAN


KEMBALI KEMBALI

Metoda kontrasepsi : .……………………………. Metoda kontrasepsi : .…………………………….

Tgl/ Bln/ Thn mulai dipakai : Tgl/ Bln/ Thn mulai dipakai :

Tgl/ Bln/ Thn mulai dipakai : Tgl/ Bln/ Thn mulai dipakai :

DIPESAN KETERANGAN DIPESAN KETERANGAN


KEMBALI KEMBALI