ANGKET MAKP TIM

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Ketua tim sebagai perawat V
professional mampu menggunakan
berbagai teknik kepemimpinan?
2 Penting komunikasi yang efektif , V
agar kontinuitas rencana
keperawatan terjamin?
3 Anggota tim harus menghargai V
kepemimpinan ketua tim?
4 Peran kepala ruangan penting V
dalam model tim?
5 Anggota tim bertanggung jawab V
terhadap pemberian asuhan
keperawatan pada pasien?
6 Anggota tim bekerjasama dengan V
anggota tim dan antar lain?
7 Anggota tim memberikan laporan V
8 Ketua tim membuat perencanaan V
9 Ketua tim membuat penugasan , V
supervise dan evaluasi?
10 Ketua tim mengenal / mengetahui V
kondisi pasien dan dapat menilai
tingkat kebutuhan pasien ?
Jumlah 10
Prosentase 100%
TOTAL NILAI : 10

10
x 100=100
10
 CEKLIST

PELAKSANAAN OPERAN

No Aspek yang dinilai RENTANG

NILAI
YA TIDAK
1 Pra Interaksi (Persiapan)
1. Menyiapkan Buku laporan shift sebelumnya V
2. Membaca laporan shift sebelumnya V
3. Sift yang akan mengoperkan, menyiapkan hal-hal yang akan V
disampaikan
4. Shift yang akan enerima membaca buku catatan operan/catatn
V
harian
5. Kedua kelompok sudah siap
V
2 1. Kepala ruang / ketua tim memberi salam ( selamat pagi / V
assalamualaikum ) dan menyampaikan akan segera dilakukan
operan
2. Kegiatan dimulai dengan menyebut / mengidentifikasi secara satu
persatu ( berurutan tempat tidur / kamar ) :
a. Identitas klien : nama , alamat no registrasi V
b. Jelaskan diagnose medis V
c. Jelaskan diagnose keperawatan sesuai data fokus
3. Menjelaskan kondisi / keadaan umum pasien V
4. Menjelaskan tindakan keperawatan yang telah dan belum V
dilakukan V
5. Menjelaskan hasil tindakan : masalah teratasi, sebagian, belum
atau muncul maslah baru V
6. Menjelaskan secara singkat dan jelas rencana kerja dan tindak
lanjut asuhan (mandiri ayau kolaborasi) V
7. Memberikan kesempatan anggota sift yang menerima operan
untuk melakukan klarifikasi / bertanya tentang hal-hal atau V
tindakan yang kurang jelas
8. Perawat yang menerima operan mencatat hal-hal penting pada
buku catatan harian V
9. Melakukan prosedur 1-8 untuk pasien berikutnya sampai seluruh
pasien dioperkan.
V
10. Perawat yang mengoper menyerahkan semua berkas catatan
perawatan kepada tim yang akan menjalankan tugas berikutnya.
V
3 Terminasi (Penutup)
1. Kepala ruang / ketua tim (yang memimpin) kembali ke Nurse V
Station
2. Berdoa bersama yang dipimpin oleh kepala ruang/ ketua tim V
3. Mengucap salam V
4. Mengucapkan selamat istirahat bagi anggota tim / sift
V
sebelumnya.
5. Mengucapkan selamat bekerja untuk tim / sift berikutnya.
 V
TOTAL SKOR 18 2
PRESENTASE 90 %
18
x 100=90
20

Beri tanda (V) pada rentang nilai yang sesuai

CEKLIST

KEMAMPUAN MEMIMPIN PRE CONFERENCE

No Aspek yang dinilai RENTANG

NILAI
YA TIDAK
1 Pra Interaksi (Persiapan)
6. Buku catatan harian tim V
7. Semua anggota tim sudah siap V
2 11. Kepala ruang / ketua tim memberi salam ( selamat pagi / V
assalamualaikum )
12. Jelaskan tujuan konferensi awal V
13. Memberikan pengarahan kepada anggota tim tentang rencana V
kegiatan / asuhan keperawatan pada sift pagi
14. Melakukan pembagian tugas kepada tim
V
15. Berikan kesempatan pada masing-masingketua tim untuk
V
menjelaskan pasien kelolaan, membagi tugas kepada anggota tim
16. Memberikan kesempatan kepada tim untuk mempresentasikan
kasus ‘spesial’ / pasien yang menjadi prioritas (Ex : kasus elit / V
komples) meliputi :
17. Memberikan kesempatan kepada tim yang lain untuk
mendiskusikan /bertanya/menanggapi / memberikan masukan. V
18. Karu /katim mencatat hasil diskusi / masukan anggota tim
19. Karu memberikan kesimpulan dari diskuasi yang telah dilakukan V
20. Karu memberikan penekanan pada hal-hal yang perlu V
diperhatikan (missal : proteksi diri, SOP) atau membacakan SOP- v
SOP untuk pelaksanaan tindakan
3 Terminasi (Penutup)
6. Tanyakan kesiapan semua anggota untuk melakukan kegiatan V
pelayanan keperawatan
7. Sampaikan kontrak waktu untuk pelaksanaan middle conference V
8. Mengucap salam v
9. Mengucapkan selamat bekerja. v
TOTAL SKOR 12 4
PRESENTASE 75%
TOTAL NILAI : 16

12
x 100=75
16
Beri tanda (V) pada rentang nilai yang sesuai.

CEKLIST

KEMAMPUAN MEMIMPIN MIDDLE CONFERENCE

No Aspek yang dinilai RENTANG NILAI

YA TIDAK
1 Pra Interaksi (Persiapan)
8. Buku catatan harian tim V
9. Semua anggota tim sudah siap V
2 21. Kepala ruang / ketua tim memberi salam ( selamat pagi / V
assalamualaikum )
22. Jelaskan tujuan konferensi tengah V
23. Berikan kesempatan pada masing-masing ketua tim/anggota tim V
untuk melaporkan perkembangan masing-masing pasien
kelolaan atau masalah yang dihadapi dalam melakukan asuhan
keperawatan
24. Berikan kesempatan kepada anggota tim yang lain untuk V
mendiskusikan/bertanya/menanggapi / memberikan masukan.
25. Kari/ katim memberikan kesimpulan dari diskusi yang telah
V
dilakukan
26. Karu/katim memberikan petunjuk pelaksanaan selanjutmya.
V
3 Terminasi (Penutup)
10. Sampaikan kontrak waktu untuk pelaksanaan post conference V
11. Mengucap salam V
12. Mengucapkan selamat bekerja V
TOTAL SKOR 8 3
PRESENTASE 72,72 %
8
x 100=72,72
11

Beri tanda (V) pada rentang nilai yang sesuai.

 CEKLIST

KEMAMPUAN MEMIMPIN POST CONFERENCE

No Aspek yang dinilai RENTANG

NILAI
YA TIDAK
1 Pra Interaksi (Persiapan)
10. Buku catatan harian tim
11. Semua anggota tim sudah siap
2 27. Kepala ruang / ketua tim memberi salam ( selamat pagi /
assalamualaikum )
28. Jelaskan tujuan konferensi akir
29. Berikan kesempatan pada masing-masing ketua tim (mewakili
anggota) untuk melaporkan perkembangan pasien keolalaan
(kondisi dan tingkat ketergantungan) atau masing-masing anggota
untuk melaporkan perkembangan masing-masing pasien kelolaan
(sampaika semua pasien dialporkan) meliputi :
a. Identitas klien : nama, alamat , no registrasi
b. Diagnose medis
c. Diagnose keperawatan dan data focus yang menunjang
diagnose
d. Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan dan hasilnya
e. Rencana tindak lanjut
f. Masalah yang dihadapi
30. Berikan kesempatan kepada tim yang lain untuk menanggapi /
memberikan masukan.
31. Karu/katim mencatat hadil diskusi / masukan anggota tim
32. Karu/katim memberikan kesimpulan
3 Terminasi (Penutup)
13. Jelaskan kegiatan selanjurnya adalah operan dengan sift
berikutnya
14. Mengucapkan selamat dan terimakasih atas kerjasama dalam
melaksanakan pelayanan keperawatan
15. Mengucapkan salam
TOTAL SKOR

Beri tanda (V) pada rentang nilai yang sesuai.

Fungsi Karu POACE

Uraian Tugas Dilakukan Tidak

Dilakukan
a. Perencanaan
1. Menunjuk ketua tim yang bertugas di V
kamar masing-masing
2. Mengikuti serah terima pasien dari V
shift sebelumnya.
3. Mengidentifikasi tingkat V
V
ketergantungan pasien
4. Mengidentifikasi jumlah perawawt
yang dibutuhkan berdasarkan aktifitas V
kebutuhan pasien
5. Merencanakan metode penugasan dan V
penjadwalan staf
6. Merencanakan strategi pelaksanaan V
asuhan keperawatan
7. Merencanakan kebutuhan logistic dan V
fasilitas ruangan kelolaan.
8. Melakukan pelaporan dan V
pendokumentasian V
b) Pengorganisasian dan ketenagaan
9. Merumuskan metode penugasan V
keperawatan.
V
10. Merumuskan tujuan dari metode
V
penugasan keperawatan
11. Merumuskan rincian tugas ketua tim
dan anggota tim secara jelas
12. Membuat rentang kendali diruang V
rawat
13. Mengatur dan mengendalikan tenaga
keperawatan , missal : membuat roster V
dinas, mengatur tenaga yang ada
V
 setiap hari sesuai dengan jumlah dan
kondisi pasien V
14. Mengatur dan mengendalikan V
pelaksanaan asuhan keperawatan
V
dalam bentuk diskusi, bimbingan dan
penyampaian informasi V
15. Mengatur dan mngendalikan logistic
dan fasilitas ruangan V
16. Mengatur dan mengendalikan logistic
dan fasilitas ruangan
17. Mendelegasikan tugas kepada ketua V
tim
18. Melakukan koordinasi dengan tim
kesehatan lain. V
19. Melakukan pelaporan dan
pendokumentasian.
c) Pengarahan V
20. Memberi pengarahan tentang
penugasan kepada ketua tim
21. Memberikan pengarahan kepada ketua
V
tim tentang pelaksanaan asuhan
keperawatan dan fungsi-fungsi
manajemen
22. Menginformasikan hal-hal yang
dianggap penting dan berhubungan V
dengan asuhan keperawatan pasien.
23. Memeberikan motivasi dalam V
meningkatkan pengetahuan,
V
keterampilan dan sikap
24. Melakukan supervise :
V
a. Supervisi langsung terhadap
pelaksanaan asuhan keperawatan V
melalui pengamatan sendiri atau
laporan langsung secara lisan dari V
ketua tim.
b. Supervise tidak langsung dengan V
cara mengecek, membaca dan
memeriksa rencana keperawatan
serta catatan yang dubuat selama
dan sesudah proses keperawatan V
dilaksanakan
c. Memperbaiki , mengatasi
kelamahan atau kendala yang
terjadi pada saat ini juga.
25. Membimbing bawahan yang kesulitan V
dalam melaksanakan tugasnya. V
26. Memberi pujian kepada bawahan yang
melaksanakan tugas dengan baik V
27. Memberi teguran kepada bawahan V
yang membuat kesalahan
28. Melibatkan bawahan sejak awal V
V
hingga akir kegiatan.
29. Melakukan pelaporan dan
pendokumentasian V
d) Pengawasan
30. Melalui komunikasi : mengawasi dan
berkomunikasi langsung dengan ketua
tim maupun anggota tim/ pelaksana
mengenai asuhan keperawatan yang
diberikan secara langsung kepada V
pasien
31. Melalui evaluasi : mengevaluasi V
upaya/ kerja ketua tim dan anggota
V
tim/ pelaksana dan membandingkan
dengan peran masing-masing serta V
dengan rencana keperawtan yang telah
disusun V
32. Memberi umpan balik kepada ketua
tim V
33. Mengatasi masalah dan menetapkan
upaya tindak lanjut
34. Pengendalian logistic dan fasilitas
V
ruangan
35. Memperhatikan aspek etik dan legal
dalam pelayanan keperawatan
36. Melakukan pealporan dan
pendokumentasian
37. Gaya kepemimpinan yang bisa
diterapkan :demokratik, otokratik,
pseudo demokratik, dan
pendokumentasian.
38. Peran manajerial : informasional,
interpersonal, decisional

TOTAL 35 3
PRESENTASE 92,10%
Fungsi PP POACE

Uraian Tugas Dilakukan Tidak

dilakukan
a. Perencanaan
1. Bersama kepala ruang dan ketua tim V
mengadakan serah terima tugas
2. Menerima pembagian tugas dari ketua tim V
3. Bersama ketua tim menyiapkan keperluan untuk
pelaksanaan asuhan keperawatan V
4. Mengikuti ronde keperawatan bersama kepala
ruangan
V
5. Menerima pasien baru
6. Melakukan pelaporan dan pendokuemtasian
V
7. Menerima penjelasan tujuan dari metode
V
penugasan keperawatan tim.
8. Menerima rincian tugas dari ketua tim sesuai V
dengan perencanaan terhadap pasien yang
menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian V
asuhan keperawatan
9. Melaksanakan tugas yang diberikan oleh ketua
tim
10. Melaksanakan koordinasi pekerjaan dengan tim
kesehatan lain. V
11. Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota
tim / pelaksana lainnya.
 12. Melaksanakan asuhan keperawatan
13. Menunjang pelaporan dan pendokumentasian V
tindakan keperawatan yang dilakukan.
14. Menerima pengarahan dan bimbingan dari V
ketua tim tentang tugas setiap anggota tim/ V
pelaksana.
15. Menerima informasi dari ketua tim
V
berhubungan dengan asuhan keperawatan
16. Menerima pujian dari ketua tim
17. Dapat menerima teguran dari ketua tim apabila V
melalaikan tugas atau membuat kesalahan
18. Mempunyai motivasi terhadap upaya perbaikan.
19. Terlibat aktif dari awal sampai dengan akir V
kegiatan V
20. Menunjang pelaporan dan pendokumentasian.
21. Menyiapkan dan menunjukkan bahan yang
diperlukan untuk proses evaluasi serta terlihat V
aktif dalam mengevaluasi kondisi pasien.
22. Menunjang pelaporan dan pendokumentasian. V

V
TOTAL 19 3
PRESENTASE 86,36% 13,63%

Fungsi Katim POACE

Uraian Tugas Dilakukan Tidak

Dilakukan
1. Mengikuti serah terima pasien dari shift V
sebelumnya bersama kepala ruangan
2. Bersama kepala ruangan melakukan pembagian
 tugas untuk anggota tim pelaksana V
3. Menyusun rencana asuhan keperawatan
4. Menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan
asuhan keperawatan V
5. Memberi pertolongan segera pada pasien
dengan masalah kedaruratan V
6. Melakukan ronde keperawatan bersama kepala
V
ruangan
7. Melakukan pelaporan dan pendokuemntasian
V
b) Pengorganisasian dan ketenagaan
8. Merumuskan tujuan dari metode penugasan
V
keperawatan tim.
9. Bersama kepala ruangan membuat rincian tugas
untuk anggota tim/pelaksana dengan
perencanaan terhadap pasien yang menjadi V
tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan
keperawatan V
10. Melakukan pembagian kerja anggota tim /
pelaksana sesuai dengan tingkat ketergantungan
pasien
11. Melakukan koordinasi pekerjaan dengan tim
kesehatan lain V
12. Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/
pelaksana
13. Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses V
keperawatan kepada anggota tim/pelaksana
14. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian V
c) Pengarahan
15. Memberi pengarahan tentang tugas setiap V
anggota tim/pelaksana
16. Memberikan informasi kepada anggota tim/
pelaksana yang berhubungan dengan asuhan V
keperawatan
17. Melakukan bimbingan kepada anggota
V
tim/pelaksana yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan V
18. Memberi pujian kepada anggota tim/pelaksana
yang melaksanakan tugasnya dengan baik, tepat
waktu, berdasarkan prinsip, rasional, dan
kebutuhan pasien. V
19. Memberi teguran kepada anggota tim/pelaksana
yang melalaikan tugas atau membuat kesalahan
20. Memberi motivasi kepada anggota V
tim/pelaksana.
21. Melibatkan anggota tim/pelaksana dari awal
sampai dengan akir kegiatan
22. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian. V
23. Melakui komunikasi mengawasi dan
berkomunikasi langsung dengan anggota
tim/pelaksana asuhan keperawatan kepada V
pasien.
V
24. Melalui supervise : melihat/ mengawasi
pelaksanaan asuhan keperawatan dan catatan V
keperawatan yang dibuat oleh anggota yim/
pelaksana serta menerima/ mendengar laporan V
secara lisan dari anggota tim/ pelaksana tentang
tugas yang dilakukan.
25. Memperbaiki, mengatasi kelemahan atau
kendala yang terjadi pada saat itu juga. V
26. Melakukan evaluasi :
27. Memberi umpan balik kepada anggota
tim/pelaksana
28. Mengatasi masalah dan menetapkan upaya
tindak lanjut
29. Memperhatikan aspek etik dan legal dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan V
30. Melakukan pelaporan dan pendokuemntasian.

V
V

TOTAL 29 1
PRESENTASE 96,77% 3,33%
CHECKLIST OVERAN

No Aspek yang dinilai RENTANG

NILAI
YA TIDAK
1 Pra Interaksi (Persiapan)
12. Menyiapkan Buku laporan shift sebelumnya V
13. Membaca laporan shift sebelumnya V
14. Sift yang akan mengoperkan, menyiapkan hal-hal yang akan V
disampaikan
15. Shift yang akan enerima membaca buku catatan operan/catatn V
harian
16. Kedua kelompok sudah siap
V
2 33. Kepala ruang / ketua tim memberi salam ( selamat pagi / V
assalamualaikum ) dan menyampaikan akan segera dilakukan
operan
34. Kegiatan dimulai dengan menyebut / mengidentifikasi secara satu
persatu ( berurutan tempat tidur / kamar ) :
d. Identitas klien : nama , alamat no registrasi V
e. Jelaskan diagnose medis
V
f. Jelaskan diagnose keperawatan sesuai data fokus
35. Menjelaskan kondisi / keadaan umum pasien V
36. Menjelaskan tindakan keperawatan yang telah dan belum V
dilakukan V
37. Menjelaskan hasil tindakan : masalah teratasi, sebagian, belum
atau muncul maslah baru V
38. Menjelaskan secara singkat dan jelas rencana kerja dan tindak
lanjut asuhan (mandiri ayau kolaborasi) V
 39. Memberikan kesempatan anggota sift yang menerima operan
untuk melakukan klarifikasi / bertanya tentang hal-hal atau V
tindakan yang kurang jelas
40. Perawat yang menerima operan mencatat hal-hal penting pada
buku catatan harian V
41. Melakukan prosedur 1-8 untuk pasien berikutnya sampai seluruh
pasien dioperkan. V
42. Perawat yang mengoper menyerahkan semua berkas catatan
perawatan kepada tim yang akan menjalankan tugas berikutnya.
V
3 Terminasi (Penutup)
16. Kepala ruang / ketua tim (yang memimpin) kembali ke Nurse V
Station
17. Berdoa bersama yang dipimpin oleh kepala ruang/ ketua tim V
18. Mengucap salam V
19. Mengucapkan selamat istirahat bagi anggota tim / sift V
sebelumnya.
20. Mengucapkan selamat bekerja untuk tim / sift berikutnya.
V
TOTAL SKOR 18 2
PRESENTASE 90 %

18
x 100=90
20

CHECKLIST SUPERVISI

SOP KUMBAH LAMBUNG

Aspek Prosedur Ya dilakukan Tidak dilakukan

Penilaian
Persiapan Alat-alat dan obat :
1. Slang pengumbah V
lambung berbagai ukuran
dan corongnya
2. Bengkok besar V
3. Perlak dan alasnya V
4. Ember penampung
V
5. Air hangat / dingin 1-2
V
liter / NaCl 0,9 % sesuai
dengan kebutuhan
6. Kassa / tissue
7. Gelas ukuran V
8. Celemek dari karet V
9. Jelly / pelican V
 10. Set therapy lengkap dan V
siap pakai V
11. Pinset anatomi
12. Obat-obatan (Sulfas V
Atropin, Norit ) susu V
yang dipelukan dalam
tempatnya
Persiapan Pasien
1. pasien / keluarga diberi
penjelasan tentang V
tindakan yang akan
dilakukan
2. Posisi pasien diatur
sesuai kebutuhan
V
Pelaksanaa 1. Memasang perlak dan V
n alsnya di dada pasien
2. Meletakkan bengkok V
dibawah dagu pasien
3. Meletakkan ember diberi V
alas kain pel ke dekat
pasien
4. Menentukan panjang
V
slang penduga yang
masuk ke dalam lambung
5. Memberi pelican pada
V
ujung slang penduga
lambung
6. Menutup pangkal slang
penduga lambung dengan V
cara menekuk / diklem
7. Memasukkan slang
penduga pelan-pelan ke V
dalam lambung melalui
lubang-lubang gidung.
Bagi pasien sadar
dianjurkan menelan slang
penduga perlahan-lahan
sambil menarik napas
dalam
8. Meyakinkan slang
penduga masuk dalam V
lambung dengan cara :
-masukkan ujung slang
penduga sampai
terendam dalam mangkok
 berisi air, dikeluarkan
kembali.
9. Setelah yakin slang V
penduga masuk ke
lambung pasien, posisi
diatur miring tanpa bantal
dan letak kepala lebih
rendah
10. Memasang corong, pada V
ujung slang kemudian
masukkan air/ cairan.
Selanjutnya ditunggu
sampai air / cairan
tersebut keluar dari
lambung dan ditampung
dalam ember
11. Membilas lambung
V
dilakukan berulang kali
sampai air / cairan yang
keluar dari lambung
berwarna jernih / tidak
berbau
12. Mengobservasi tensi,
V
nadi, pernapasan, dan
respon pasien
13. Mencatat semua tindakan
yang telah dilakukan V
Sikap Sikap selama pelaksanaan: V
Bekerja dengan teliti
Evaluasi 1. Warna cairan
2. Volume cairan
3. Mencatat dokumentasi
Jumlah 24 4
Presentase 82,1 %

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

CUCI TANGAN

Aspek Prosedur Ya Tidak

Penilaian dilakukan dilakukan
Persiapan 3. C. Menyiapkan alat
1. Sabun cair V
2. Air yang mengalir V
3. Tisu atau lap tangan bersih
V
Pelaksanaan 1. Singsingkan lengan baju yang panjang V
2. Lepaskan perhiasan dan jam tangan V
3. Basahi kedua telapak tangan setinggi V
pertengahan lengan memakai air yang
mengalir, ambil sabun kemudian usap dan
gosok pada keduaan telapak tangan secara
lembut
4. Usap dan gosok kedua punggung tangan
V
secara bergantian
5. Gosok sela-sela jari ke telapak tangan
V
kemudian gosok perlahan
6. Bersihkan kedua tangan sampai pergelangan
tangan dengan air yang mengalir V
7. Tangan dikeringkan dengan tissue atau lap
tangan bersih V

Sikap Sikap selama pelaksanaan:

Bekerja dengan teliti
Jumlah 8 3
Presentase 72,72 %

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEREKAMAN EKG

Aspek Prosedur Ya Tidak

Penilaian dilakukan dilakukan
Persiapan 4. Menyiapkan alat
4. Mesin EKG, kabel (listrik, ground, V
elektrode).
5. Elektrode: ekstremitas (klem, precordial,
 penghisap). V
6. Kertas EKG
7. Handscoon V
8. Jelly
V
9. Kapas alkohol
10. Spidol V
11. Tisu V
12. Sketsel V
13. Bengkok V
14. Dressing car dan taplak V
V
V
Pelaksanaan 8. Jelaskan pada pasien prosedur yang akan V
dilakukan.
9. Mencuci tangan V
10. Memasang sarung tangan V
11. Membuka pakaian pasien seperlunya
V
12. Membersihkan kulit tempat pasang elektrode
V
dengan kapas alkohol
13. Mengoleskan jelly pada lokasi pemasangan
elektrode V
14. Memasang ground ke tanah (untuk jenis alat
EKG non digital) V
15. Pasang klem elektrode
16. Hubungan kabel elektrode ekstremitas V
(RA,LA,LF,&RF) ke klem V
17. Pasang elektrode dada (V1-V6)
18. Menekan tombol power EKG V
19. Mengatur kalibrasi 1 mmV, speed 25 mm/dt
V
20. Menjalankan kalibrasi 3x (untuk jenis EKG
V
non digital)
21. Pindahkan ke lead I, jalankan s/d V6 masing- V
masing cukup 3 beat akhir dengan kalibrasi
(untuk jenis EKG non digital) V
22. Memasukkan input data tentang umur, jenis
kelamin, dan tanggal perekaman
23. Set mode perekaman jenis auto atau manual V
24. Jika jenis auto maka tekan tombol start (alat
langsung mencetak 12 lead) V
25. Jika ingin manual maka tentukan pengaturan V
manual kemudian pilih lead yang akan
direkam kemudian tekan tombol start V
26. Matikan EKG
27. Lepas elektrode yang menempel pada dada
dan ekstremitas pasien
V
28. Bersihkan jelly yang menempel pada kulit
V
pasien dan elektrode dengan tisu lalu rapikan
 klem elektrode V
29. Rapikan baju pasien
30. Sobek kertas EKG catat nama, umur, jenis
kelamin, no reg, tanggal, jam, lead, dan nama V
perekam V
31. Lepaskan sarung tangan
32. Mencuci tangan

V
Sikap Sikap selama pelaksanaan: V
Bekerja dengan teliti
Evaluasi 1. Elektrode terpasang dengan benar
Sadapan EKG dapat terbaca dengan jelas
Jumlah 33 4
Presentase 86,48%

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

MEMASANG INFUS
 Aspek Prosedur Ya Tidak
Penilaian dilakukan dilakukan
Persiapan 5. A. Menyiapkan alat
15. Infus set steril atau blood set V
16. Cairan infus yang dibutuhkan V
17. Spuit dan jarum steril
V
18. Kapas alkohol
19. Torniquet (karet pembendung) V
20. Perlak dan alasnya V
21. Bengkok V
22. Kain kassa steril dalam tempatnya V
23. Korentang dalam tempatnya V
24. Plester dan gunting verban V
25. Gantungan/standart infus
V
26. Alat pencukur
27. IV cateter V
28. Jam tangan V
29. Alat tulis V
B. Persiapan pasien V
1. Memberi tahu dan menjelaskan tujuan V
tindakan
2. Menyiapkan posisi pasien sesuai dengan V
kebutuhan
C. Persiapan Lingkungan
V
1. Menciptakan lingkungan aman dan nyaman

Pelaksanaan 33. Cuci tangan dengan air mengalir/handsanitazer V

34. Siapkan area yang akan dipasang infus V
35. Cukur area bila ada bulu V
36. Periksa ulang cairan yang akan diberikan
V
37. Tusukkan selang infus pada botol cairan
38. Keluarkan udara dari selang infus V
39. Pasang pengalas V
40. Pasang torniquet diatas lokasi penusukan V
41. Cuci tangan dan pakai handscoon steril V
42. Pilih dan pastikan vena yang akan ditusuk V
utamanya vena bagian distal atau sesuai V
kondisi pasien
43. Lakukan desinfeksi pada area yang akan
ditusuk dengan menggunakan kapas steril, V
kegiatan desinfeksi tersebut dilakukan dengan
gerakan melingkar
44. Masukkan iv cateter pada vena yang telah
ditentukan dengan sudut 10-30 derajat dengan
V
lubang jarum menghadap ke atas
 45. Setelah iv cateter masuk vena torniquet dilepas
46. Fiksasi dengan menggunakan plester V
47. Tuliskan tanggal pemasangan iv cateter pada V
plester penutup kassa V
48. Hitung jumlah tetesan sesuai kebutuhan
49. Perhatikan reaksi pasien
50. Catat waktu pemasangan jenis cairan dan V
jumlah tetesan V
51. Pasien dirapikan V
52. Alat-alat dibereskan
53. Lepas handscoon V
54. Cuci tangan V
V
V

Sikap 1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah V

2. Menjamin privacy pasien V
3. Bekerja dengan teliti V
4. Memperhatikan body mekanism
V
Evaluasi Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien setelah V
tindakan
Observasi adanya komplikasi setelah pemasangan V
infus
Observasi reaksi setelah tranfuse
Pastikan tetesan infuse tetap lancar
Dokumentasikan tindakan
Jumlah 42 7
Presentase 86 %
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMASANGAN KATETER KANDUNG KEMIH

Aspek Prosedur Ya dilakukan Tidak dilakukan

Penilaian
Persiapan 1. Menjelaskan kepada V
penderita prasat yang
dikerjakan
2. Menyiapkan alat – alat
yang digunakan
a. Chateter steril V
(menurut ukuran)
b. Bengkok , alas, botol
V
steril
c. Sarung tangan / pinset
V
steril
d. Methadone / kapas
savlon atau sejenisnya V
, kassa steril
e. Jelly untuk penderita
laki-laki V
f. Bila memakai
chateter tetap, siapkan V
spuit record, NaCl 9%
dan urinebag
g. Plester / hypafic
untuk fiksasi V
Pelaksanaa 14. Cuci tangan sebelum V
n dilakukan perasat, tutup
korden, dan pasang sampiran
15. Pemasangan chateter V
dilakukan dengan dua orang
16. Yang melakukan perasat, di V
sbelah kanan penderita dan
sebaiknya menghadap ke
muka penderita
17. Pemasangan chateter pada
V
penderita wanita, dengan
posisi litotomi
18. Pemasang chateter pada
V
 penderita laki-laki, chateter
diberi jelly
19. Sebelum memasang chateter, V
daerah genitalia didensifeksi
sesuai kebijaksanaan no.2 di
atas dan diidentifikasi 3x
20. Pemasangan chateter pada V
penderita laki-laki, penis
dipegang dengan kassa dan
diarahkan lurus ke atas
21. Setelah pemasangan chateter,
V
dimana chateter sampai pada
ujung (masuk sampai cabang)
dan perhatikan apakah urine
keluar atau tidak , bila tidak
periksa apakah chateter
belum masuk
22. Setelah pemasangan chateter,
V
dan sudah yakin bahwa
chateter ada cukup dalam,
balon diisi dengan aquades
jumlah 5-10 cc atau sesuai
dengan instruksi dokter,
kemudian pelan-pelan ditarik
untuk mengetahui balon
berisi atau tidak
23. Hubungkan chateter dengan
urinebag V
24. Catat jumlah dan warna urine
yang keluar V

Sikap Sikap selama pelaksanaan: V

Bekerja dengan teliti
Evaluasi 1. Perhatikan produksi urine, V
intake (minum,infus,dsb)
2. Perhatikan chateter tidak V
buntu / terlihat, letak fiksasi,
dan sebagainya.
Jumlah
Presentase
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI MASK BREATHING

Aspek Prosedur Ya Tidak

Penilaian dilakukan dilakukan
Persiapan A.Persiapan alat
30. Set Oksigen (tabungO2,O2, √
flowmeter,humudifier)
31. Water steril √
32. Plester non iritan √
33. Antiseptic (jika diperlukan)
√
34. Masker rebreathing
35. Sarung tangan bersih √
B. Persiapan pasien √
1. Memberi tahu dan menjelaskan tujuan,
prosedur tindakan √
2. Menyiapkan posisi pasien sesuai dengan
kebutuhan √
C. Persiapan Lingkungan
1. Menciptakan lingkungan aman dan nyaman
√
Pelaksanaan 55. Mengucapkan salam terapeutik kepada pasien √
56. Melakukan validasi √
57. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan √
kepada pasien
58. Mencuci tangan
√
59. Menggunakan sarung tangan bersih
60. Mendekatkan alat √
61. Mengkaji adanya tanda dan gejala klinis dan √
sekret pada jalan napas √
62. Menyambungkan masker ke selang dan ke
sumber oksigen √
63. Memberikan aliran oksigen sesuai dengan
kecepatan aliran pada program medis dan
 memastikan bahwa berfungsi dengan baik
dengan kriteria: a. Selang tidak ketekuk dan √
sambungan paten
b. Ada gelembung udara humidifier
c. Terasa oksigen keluar dari masker
d. Memastikan kantong reservoir tidak terlipat
atau mengempis total saat inspirasi
64. Mengarahkan masker ke wajah klien dan
pasang dari hidung ke bawah (sesuaikan
√
dengan kontur wajah klien).
65. Melingkarkan pita elastik ke kepala pasien
agar nyaman dan tidak sempit
66. Memeriksa masker, aliran oksigen setiap 2 √
jam/lebih cepat, tergantung kondisi dan
keadaan pasien √
67. Mempertahankan batas air pada botol
humudifier setiap waktu
68. Memeriksa jumlah kecepatan aliran oksigen √
69. Mengkaji membran mukosa hidung dari
adanya iritasi dan memberi jelly untuk √
melembabkan membran mukosa jika
diperlukan √
70. Mencuci tangan
71. Mengevaluasi respon pasien
72. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan
√
dan hasilnya
√
√
Sikap 5. Menunjukkan sikap sopan dan ramah √
6. Menjamin privacy pasien √
7. Bekerja dengan teliti √
8. Memperhatikan body mekanism
√
Evaluasi Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien setelah √
tindakan
Observasi suhu tubuh setelah tindakan √
10. Dokumentasikan tindakan √
Jumlah 30 5
Presentase 85,7% 14,3%
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGAMBILAN DARAH UNTUK PEMERIKSAAN

Aspek Prosedur Ya dilakukan Tidak dilakukan

Penilaian
Persiapan Alat-alat
13. Botol kecil / tabung
tempat specimen yang √
sudah diberi label
14. Spuit steril berbagai √
ukuran
15. Kapas alcohol dalam √
tempatnya
16. Tourniquet
√
17. Label pemeriksaan
√
Pasien
6. Pasien diberitahu tentang
tindakan yang akan
√
dilakukan
7. Posisi pasien diatur
sesuai kebutuhan √
8. Membimbing pasien
untuk berdoa √

Pelaksanaa 25. Menentukan pembuluh

 n darah yang akan ditusuk √
untuk pengambilan darah
26. Mendesinfeksi
permukaan kulit
pembuluh darah yang
akan ditusuk dengan √
menggunakan kapas
alcohol
27. Memasang torniquet √
28. Mengambil darah
pemeriksaan dengan cara
menusukkan jarum pada
pembuluh darah, sesuai
√
kebutuhan
29. Memasukkan darah pada
tempat yang sudah
disediakan
30. Memasang label pada √
tempat darah dengan
 Mencantumkan nama √
 Nomor rekam medic
 Tanggal dan jam
pengambilan
31. Mengirim darah dan
menyertakan formulir
pemeriksaan yang sudah √
diisi dan ditandatangani
oleh dokter.
Sikap
Evaluasi
Jumlah 86,7% 13,3%
Presentase
 SOP Pemberian obat intra vena (IV)

No Pelaksanaan Pencapaian
Ya Tidak
1. Persiapan alat
a. Bak instrumen √
b. Spuit injeksi √
c. Obat – obatan yang dibutuhkan √
d. Korentang steril dan tempatnya √
e. Kapas kering & alkohol swab
f. Water injection (cairan pelarut) √
g. Bengkok √
h. Perlak dan alas √
i. Torniquet √
j. Buku obat pasien √
√

2. Persiapan perawat
a. Perkenalkan diri √
b. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan √
3. Persiapan klien
 Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai √
kebutuhan pemeriksaan
4. Persiapan lingkungan
Gunakan sketsel saat melakukan prosedur,ciptakan √
suasana tenang dan nyaman
5. Pelaksanaan
a. Mencuci tangan √
b. Memakai handscone √
c. Isi spuit dengan obat yang telah ditentukan √
d. Masukan dalam bak instrumen
√
e. Pasang perlak dan alas
f. Menentukan area pembuluh darah yang akan √
disuntik √
g. Lakukan pembendungan pembuluh darah area
proximal dengan torniquet √
h. Membersihkan tempat injeksi dengan swab
antiseptik,usap bagian tengah tempat injeksi dengan
arah gerakan berputar keluar sepanjang sekitar 5 cm √
i. Melepaskan tutup jarum dengan teknik satu tangan
dan memfiksasi vena yang akan diinjeksi
j. Masukan jarum kedalam pembuluh darah vena √
dengan sudut 15 – 30 0 dengan lubang jarum √
mengahadap keatas
k. Mengaspirasi dan mengobservasi apakah ada darah
atau tidak. Bila tidak ada darah maka reposisi jarum
sampai pada posisi yang tepat baru obat dimasukan √
perlahan – lahan bila ada darah obat dimasukan
pelan – pelan
l. Setelah obat dimasukan semua, spuit segera ditarik
dan bekas suntikan ditekan dengan kapas alkohol
lalu ditutup cover specivic for injection
√
m. Menutup jarum dengan teknik satu tangan
n. Meletakan spuit dan kapas alkohol dalam bengkok
o. Membersihkan peralatan dan mengembalikan pasien √
pada posisi yang nyaman √
p. Memberikan informasi kepada pasien bahwa √
tindakan sudah selesai dilakukan
q. Melepas sarung tangan dan membuang ditempat √
sampah medis yang telah digunakan
r. Mendokumentasikan √
 Jam dan tanggal pemberian obat
 Dosis, forulasi dan rute obat
 Tanda tangan dan nama terang perawat √

6. Evaluasi
Reaksi selama pemberian obat (hematoma, sesak, gatal, √
dan kemerahan berlebihan pada area penyuntikan)

Jumlah 33
Presentase 72,7%
 SOP RAWAT LUKA

Aspek Prosedur Dilakukan

Penilaian P1
Ya Tidak
Persiapan Persiapan Alat
A. Peralatan Steril
1. Bak instrument berisi: √
 1 buah gunting jaringan
 1 buah pinset anatomis
 1 buah pinset chirurgis
2. 1 set korntang √
3. 2 – 3 pasang gloves √
4. 1 buah kom sedang berisi cairan √
desinfektan
5. Kassa secukupnya dalam tromol √
 6. Cotton applicator/lidi kapas √
secukupnya dalam tromol
7. Cairan antiseptic atau cream √
antibiotika atau tulle dressing.
8. Pembalut khusus sesuai
kebutuhan: √
 1 pcs hydrocolloid dressing
(sesuai panjang luka)
 1 – 2 pcs transparent
dressing (sesuai panjang √
luka) √
9. Alkohol 70% dalam botol spray √
10.Normal saline (NaCl 0,9%)
11.1 buah Adhesive remover √
B. Peralatan Non Steril √
1. 1 buah gown (schort) √
2. 1 buah perlak/ underpad √
3. 1 pasang gloves √
4. 1 buah gunting verban √
5. 1 buah neerbeken/bengkok
6. 1 rol plester/ adhesive √
hipoalergenik (hipafix)
7. 1 buah kantung sampah.
Persiapan pasien √
1. Memberitahu klien tentang tujuan
dan prosedur mengganti balutan √
luka.
2. Menganjurkan keluarga untuk
menunggu di luar kamar selama √
penggantian balutan dilaksanakan.
3. Memasang sketsel atau penutup
tirai jendela atau pintu kamar klien.
pelaksanaan 1. Membawa peralatan ke dekat klien √
2. Memeriksa program perawatan √
luka atau penggantian balutan.
3. Meletakkan perlak/underpad di √
bawah tubuh klien.
4. Mengatur posisi klien senyaman
mungkin sesuai dengan lokasi luka
sehingga memudahkan prosedur √
penggantian balutan.
5. Membuka dan menempatkan
kantung sampah di dekat area √
kerja. √
6. Mencuci tangan dengan sabun dan
mengeringkannya. √
7. Memakai gloves dan gloves non
 steril di kedua tangan. √
8. Menempatkan bengkok di
dekat/bawah area luka.
9. Menyemprotkan alcohol 70% atau √
mengusapkan adhesive remover
pada plester yang menempel di
kulit klien. √
10.Melepaskan plester dan pembalut
luka secara hati-hati dari area yang √
bersih ke area yang kotor.
11.Membuang kasa pembalut luka ke
dalam kantung sampah. √
12.Melepaskan gloves (dengan bagian
luarnya berada di dalam) dan
membuangnya ke dalam kantung √
sampah.
13.Mengkaji adaptasi tepi luka,
exudates, panjang luka, jumlah √
jahitan, jenis jahitan, jenis suture,
healing ridge, jaringan epithel dan
kontraksi luka.
14.Mengambil gloves steril dengan √
korentang dan memakainya di
kesua tangan.
15.Mengambil lidi kapas atau kasa dan
membasahinya dengan NaCl 0,9%
lalu mengusapkannya secara
lembut di atas luka jahitan (di
antara jahitan) sampai area luka √
bersih. Mengganti lidi kapas atau
kasa setiapkali kotor dan
membuangnya ke dalam kantung
sampah. √
16.Membersihkan kulit sekitar luka
insisi dengan mengusapkan kasa
alcohol 70% secara lembut (radius
5 cm dari tepi luka) dengan usapan √
satu arah. Membiarkan alcohol
menguap.
17.Mengoleskan cream antibiotika √
atau menempelkan tulle dressing di
atas luka insisi. √
18.Menutup luka dengan 2 lapisan √
kasa steril dan memfiksasi selurun
permukaan kasa dengan plester
hipoalergenik ATAU Menutup luka √
dengan hydrocolloid
 dressing/transparent dressing. √
19.Meletakkan pinset/gunting yang √
kotor ke dalam kom berisi cairan
desinfektan. √
20.Merapikan kembali pakaian klien
21.Membersihkan peralatan dan
merapikan kembali pada
tempatnya.
22.Melepaskan gloves dengan bagian
luarnya berada di dalam lalu
membuangnya ke kantung sampah.
23.Melepaskan gloves.
24.Mencuci tangan dengan sabun dan
mengeringkannya.
25.Mencatat di dalam chart tentang
penggantian balutan dan
penampilan luka.
Sikap Sikap perawat pada waktu perawatan
luka: √
1. Komunikasi √
2. Kerja sama √
3. Tanggung jawab √
4. Kewaspadaan
Evaluasi Yang perlu dievaluasi:
1. Keadaan luka √
2. Kenyamanan pasien √
Jumlah 53
Presentase 83,1 %
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

MEMINDAHKAN/MEMASUKKAN DARAH (TRANSFUSI)

AspekPenilaia Prosedur Yadilakukan Tidakdilakukan

n
Persiapan 18. Kelengkapi transfuse set √
19. CairanNaCl 0,9 % √
20. Darah yang akan di berikan sesuai √
dengan kebutuhan
21. Kapas
√
22. Alcohol 70%
23. Gaassteril √
24. Gunting √
25. Plester √
26. Pengalas √
27. Bengkok √
√
Pelaksanaan 32. Perawat cuci tangan √
33. Memberikan penjelasan √
kepadapasien
34. Menyiapkan area yang akan √
ditusuk
35. Meneliti keadaan darah dan
√
suhunya sesuai dengan suhu tubuh
normal
36. Cek silang kembali label darah
√
dengan formulir permintaan, nama
pasien golongan darah dan nomor
tempat tidur
37. Memasang infus dengan cairan
NaCl 0,9 % sesuai dengan √
prosedur pemasangan infus
38. Cek silang dengan teman sejawat
sebelum darah terpasang √
39. Memindahkan slang transfuse pada
kantong darah √
40. Menghitung jumlah tetesan sesuai
 dengan kebutuhan √
41. Memperhatikan reaksi pasien
42. Mencatat waktu pemberian √
golongan darah dan jumlah tetesan. √
43. Alat-alat dibereskan
√
Sikap 9. Menunjukkan sikap sopan dan ramah √
10. Menjamin privacy pasien √
11. Bekerja dengan teliti √
12. Memperhatikan body mekanism
√
Evaluasi 11. Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien √
setelah tindakan
12. Observasi suhu tubuh setelah tindakan √
13. Dokumentasikan tindakan
√
Jumlah 25 4
Presentase 86,2% 13,8%

Penerimaan Pasien Baru

PENERIMAAN PASIEN BARU

Dilakukan
No Aspek yang dinilai ket
Ya tidak
Tahap persiapan
1. Karu memberi tahu katim ada pasien baru V
2. PP menyiapkan hal hal yang diperlukan dalam V
penerimaan pasien baru, diantaranya lembar
pasien masuk RS, lembar pengkajian, lembar
informed consent, status pasien, nursing kit,
lembar tata tertib pasien, lembar kepuasan pasien,
dan kartu penunggu pasien
3. PP meminta bantuan PA untuk mempersiapkan V
tempat tidur pasien baru
4. Karu menanyakan kembali kepada PP tentang V
kelengkapan untuk menerima pasien baru
5. PP menyebutkan hal-hal yang telah disiapkan v
Tahap Pelaksanaan
6. Karu dengan PP menyambut pasien dan keluarga V
dengan memberi salam serta memperkenalkan diri
dan PP pada pasien atau keluarga
7. PP menunjukkan atau orientasi tempat dan V
fasilitas yang ada di ruangan kemudian PP
mengisi lembar pasien masuk serta menjelaskan
mengenai beberapa hal yang tercantum dalam
lembar penerimaan pasien baru
8 Ditempat tidur pasien PP melakukan anamneses V
dengan bantuan PA
9 PP, pasien dan keluarga menandatangani lembar V
penerimaan pasien baru
Total 7
Prosentase (%) 77,77 %
TOTAL NILAI : 9
Perencanaan Pasien Pulang

Jawaban Ket.
No Daftar Pertanyaan
Ya Tidak
1. Nomor register V
2. Nama pasien V
3. Jenis kelamin V
4. Tanggal MRS V
5. Tanggal KRS V
6. Diagnosa MRS V
7. Diagnosa KRS V
8. Keadaan waktu pulang V
9. Tempat dan tanggal control V
setelah pulang
10. Tindakan perawatan di rumah V
11. Aturan diet/nutrisi V
12. Obat-obatan yang harus V
diminum, jumlah dan aturan
minum
13. Aktivitas dan istirahat V
14. Yang harus dibawa pulang V
Jumlah 10 4
Prosentase 71,42 %
 Dokumentasi Keperawatan

CEK LIST DOKUMENTASI

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Pengkajian pada waktu klien masuk diikuti pengkajian head to toe V
2 Pengkajian dilakukan secara komprehensif V
3 Lembar dokumentasi asuhan keperawatan berisi : nama, umur, jenis, V
kelamin, tanggal, dan nomer registrasi
4 Pada kolom problem ditambah data subyektif dan obyektif V
5 Pada kolom intervensi , intervensi langsung terhadap penyelesaian V
masalah.
6 Pada kolom evaluasi dicatat keadaan klien sebagai pengaruh dari V
intervensi , jam dan paraf perawat
7 Setiap masalah yang di identifikasi di evaluasi minimal tiap 8 jam V
( setiap pergantian jaga)
8 Dokumentasi merupakan alat perekam masalah yang berkaitan V
dengan klien sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antar
tenaga kesehatan.
Jumlah 7
Presentase 87,5
%
TOTAL NILAI : 8