Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN INDIVIDU

RESUME

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Ners

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

OLEH :

Felizia Melbania Da Silva Babo

1906.14901.243

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2020
RESUME 1 (Senin, 8 Juni 2020)
ASKEP DENGAN SISTEM INTEGUMENTUM
Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif,
objektif, diagnose dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien
dalam ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun Google
Classroom masing-masing maksimal pukul 15.00 WIB pada hari yang sama.
Ilustrasi Kasus:

Seorang laki-laki berusia 46 tahun datang ke Poli Penyakit Kulit dan Kelamin dengan
keluhan timbul bercak kemerahan di seluruh tubuh sejak 4 bulan yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan pada regio kapitis, trunkus posterior, abdominalis,
ekstremitas superior dextra et sinistra, ekstremitas inferior dextra et sinistra tampak plak
eritema multiple berdistribusi sebagian diskret dan konfluen dengan permukaan ditutupi
skuama putih berlapis-lapis disertai papula-papula sekitar lesi dan terdapat ekskoriasi.
Pasien di diagnosis dengan Psoriasis Vulgaris. Saat ini TD klien 130/80 mmhg, Nadi 80
kali/menit, suhu 37 drajat celcius dan RR 18 kali/ menit. Menurut klien tidak memiliki
riwaayat penyakit terdahulu.

Pemerikasaan penunjang
tes Tetesan Lilin
tes Auzpits
Fenomena Kobner

Terapi farmakologi
1. metilpredinolon tablet 8 mg per oral tiap 12 jam
2. ceterizin tablet 10 mg tiga kali sehari
3. Benoson cream 10 gram tiga kali sehari
FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. IdentitasPasien
Nama Pasien : Tn. D Tgl Masuk : 08-06-2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 08-06-2020
No. Register : 3426376 Diagnosa Medis : Psoriasis Vulgaris
TTL : 17-04-1974 Alamat : Jln. Melati no. 33
Usia : 46 tahun Penanggung Jwb : Tn. S

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama keluhan timbul bercak kemerahan di seluruh tubuh
2. Riw. Penyakit Pasien datang ke Poli Penyakit Kulit dan Kelamin dengan
sekarang keluhan timbul bercak kemerahan di seluruh tubuh sejak 4
bulan yang lalu. Menurut klien tidak memiliki riwayat
penyakit terdahulu.
3. Riw. Penyakit Pasien mengatakan tidak memiliki riwaayat penyakit
Dahulu dahulu.
4. Riw. Penyakit Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.
Keluarga

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System


1. B1 (Breathing) Hasil pengkajian sistem pernafasan :

Inspeksi : Pasien tidak terlihat sesak, dan pasien tidak


mengunakan otot bantu pernafasan.

Palpasi : Pola nafas pasien regular dan dalam dengan


frekuensi 18 kali/ menit.

Perkusi : Tidak ada akumulasi secret pada jalan nafas


bagian bawah/ dan akomulasi cairan pada lobus paru
Auskultasi : Pasien tidak terdapat bunyi nafas
tambahan.pada kedua lapang paru.

2. B2 (Blood) Hasil pengkajian sistem kardiovaskuler :


Inspeksi : Pasien tidak sianosis, CRT pasien dalam batas
normal, pasien tidak mengalami perdarahan dan tidak
terdapat edema.

Palpasi : TD klien 130/80 mmhg, nadi pasien teraba,


dengan frekuensi nadi 80 kali/ menit, suhu pasien : 37
drajat celcius, akral pasien dalam batas normal, tidak ada
distensi vena jugularis.

Perkusi : Jantung dalam batas normal

Auskultasi : Tidak terdapat suara jantung tambahan

3. B3 (Brain) Hasil pengkajian sistem persyarafan:


Inspeksi : Pasien dalam kondisi sadar.

Palpasi : Respon sensorik dan motorik pasien dalam


batas normal

Perkusi : Reflek fisiologi dan patologis pada pasien


normal

4. B4 (Bladder) Hasil pengkajian sistem perkemihan :


Inspeksi : Pasien tidak mengunakan kateter.

Palpasi : Tidak ada distensi pada kandung kemih

Perkusi : Kandung kemih dalam batas normal

5. B5 (Bowel) Hasil pengkajian sistem pencernaan :


Inspeksi : Pasien tidak mengalami masalah pada rongga
mulut, pasien tidak mengunakan NGT. Terdapat psoriasis
pada abdominalis

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal.


Palpasi : Tidak terdapat tenderness.

Perkusi : Tidak terdapat acites.

6. B6 (Bone) Hasil pengkajian sistem muskuloskeletal :


Inspeksi : Pada pemeriksaan ini terdapat pada regio
kapitis, trunkus posterior, ekstremitas superior dextra et
sinistra, ekstremitas inferior dextra et sinistra tampak plak
eritema multiple berdistribusi sebagian diskret dan
konfluen dengan permukaan ditutupi skuama putih
berlapis-lapis disertai papula-papula sekitar lesi dan
terdapat ekskoriasi.

Palpasi : suhu tubuh pasien 37 drajat celcius,

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Tes Tetesan Lilin
Tes Auzpits
Fenomena Kobner
Hasil Pemeriksaan -

E. Terapi
Terapi Cairan Tidak ada
Medikasi 1. metilpredinolon tablet 8 mg per oral tiap 12 jam
2. ceterizin tablet 10 mg tiga kali sehari
3. Benoson cream 10 gram tiga kali sehari
Lain-lain Tidak ada
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien mengeluh Hasil pemeriksaan fisik: Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi SIKI : Pemberian
keluhan timbul  Regio kapitis, trunkus kulit/ jaringan keperawatan selama 1 x 24 jam obat kulit (1.14532)
bercak posterior berhubungan dengan diharapkan Gangguan integritas
kemerahan di  Abdominalis epidermis menjadi kulit/ jaringan kembali normal Observasi :
seluruh tubuh  ekstremitas superior tebal (SDKI : D.0129) dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi
sejak 4 bulan dextra et sinistra, kemungkinan alergi,
yang lalu.  ekstremitas inferior dextra penebalan epidermis SLKI : Integritas kulit dan interaksi, dan
et sinistra tampak plak jaringan (L.14125) kontraindikasi obat.
eritema multiple pelebaran pembuluh Indicator 1 2 3 4 5 2. Verifikasi order obar
berdistribusi sebagian darah dermis Kerusakan sesuai dengan
diskret dan konfluen jaringan indikasi
dengan permukaan kadar nukleotida siklik Kerusakan 3. Monitor efek
ditutupi skuama putih abnormal lapisan terapeutik obat
berlapis-lapis kulit 4. Monitor efek lokal,
 papula-papula sekitar lesi jumlah sel-sel basal Jaringan efek sistemik dan
dan terdapat ekskoriasi. bermitosis meningkat parut efek samping.
 TD klien 130/80 mmhg, Kemerahan Terapeutik:
 Nadi 80 kali/menit, bergerak dengan cepat Pigmentasi 1. Lakukan prinsip 6
 suhu 37 drajat celcius abnormal benar (pasien, obat,
 RR 18 kali/ menit. epidermis menjadi tebal dosis, waktu, rute,
diliputi kerati yang tebal dokumentasi)
Hasil pem. Penunjang: (sisik yang berwarna Keterangan : 2. Bersihkan kulit dan
- perak) Menurun = 1 hilangkan obat
Cukup Menurun = 2 sebelumnya
inflamasi dermal- Sedang = 3 3. Oleskan agen topical
epidermal Cukup meningkat = 4 pada kulit yang tidak
Meningkat = 5 mengalami luka,
gangguan integritas kulit iritasi atau sensitive
4. Hindari terpapar
sinar ultra violet
pada kulit yang
mendapat obat
topical.
Edukasi :
1. Jelaskan jenis oba,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping sebelum
pemberian
2. Jelaskan factor yang
dapat meningkatkan
dan menurunkan
efektivitas obat
3. Ajarkan teknik
pemberian obat
secara mandiri, jika
perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
tim medis mengenai
tindakan
selanjutnya.

Sumber Rujukan :

1. PPNI (2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: DefinisidanIndikatorDiagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
2. PPNI (2018). StandartIntervensiKeperawatan Indonesia: DefinisidanTindakanKeperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.
3. PPNI (2018). StandartLuaranKeperawatan Indonesia: DefinisidanKriteriaHasilKeperawatan, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.