Anda di halaman 1dari 1

I I

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : 475.1/ –Kesra /VI/ 2020 Nomor : 475.1/ –Kesra /VI/ 2020

Kepala Desa Bantargadung Kecamatan Kepala Desa Bantargadung Kecamatan


Bantargadung Kabupaten Sukabumi, dengan Bantargadung Kabupaten Sukabumi, dengan
ini menerangkan bahwa : ini menerangkan bahwa :
Hari : Senin Hari : Senin
Tanggal : Sukabumi, 04-09-2001 Tanggal : Lebak, 20-04-2001
Jam : 12.00 WIB Jam : 12.00 WIB
Di : Kp. Linggamanik RT 02/04 Di : Kp. Sukamanah RT 06/07
Desa & Kec. Bantargadung Desa & Kec. Bantargadung

Telah lahir seorang anak Laki-Laki, anak ke Telah lahir seorang anak Perempuan, anak
2 (Dua) yang bernama : ke 1 (Satu) yang bernama :
SADAM HUSEIN YENI ARYANI
Dari seorang ibu bernama : Dari seorang ibu bernama :
UUN YEYEN
Umur : Sukabumi, 20-03-1959 Umur : Sukabumi, 01-01-1973
Agama :Islam Agama :Islam

Istri dari : Istri dari :


SARDI MADSARI

A l a m a t : Kp. Linggamanik RT 02/04 A l a m a t : Kp. Sukamanah RT 06/07


Desa & Kec. Bantargadung Desa & Kec. Bantargadung
Kabupaten Sukabumi. Kabupaten Sukabumi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat Demikian Surat Keterangan ini dibuat
dengan sebenar-benarnya, agar dapat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantargadung, 08 Juni 2020 Bantargadung, 08 Juni 2020


KEPALA DESA BANTARGADUNG, KEPALA DESA BANTARGADUNG,

EDEH KURNIASIH EDEH KURNIASIH