Anda di halaman 1dari 5

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

o Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi Observasi
nafas tidak keperawatan 3x24 jam diharapkan ( I.01014 ) 1. Diharapkan
efektif produksi sputum berkurang Observasi mengetahui
berhubungan Bersihan jalan nafas 1. Monitor pola terjadinya
dengan ( L. 01001 ) nafas nafas
peningkatan 2. Monitor cepat/lambat
produksi sputum Indikasi Nilai bunyi 2. Diharapkan
Produksi menurun tambahan mampu
sputum 3. Monitor menangani
mengi menurun jumlah segera
Dipsnea menurun sputum 3. Diharapkan
Terapeutik mengetahu
1. Posisikan jumlah
semi fowler sumbatan
2. Berikan Terapeutik
minum air 1. Diharapkan
hangat mampu
3. Lakukan mengurangi
penghisapan sesak
lender 2. Diharapkan
Edukasi mampu
1. Anjurkan mengeluarkan
asupan air sputum
200ml/hari, 3. Diharapkan
jika tidak ada jumlah sputum
kontra berkurang
indikasi dalam system
Kolaborasi pernafasan
1. Kolaborasi Edukasi
pemberian 1. Diharapkan
bronkodilator sumbatan bisa
keluar dengan
mudah

Kolaborasi
1. Diharapkan
dapat
membantu
melegekan
pernafasan

2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi Observasi


berhubungan keperawatan dalam waktu 3x24 jam, (L.03119) 1. Diharapkan
dengan diharapkan kebutuhan nutrisi pasien Observasi tidak
ketidakmampua terpenuhi 1. Identifikasi memperburuk
n mencerna Status nutrisi (L.03030) alergi dan kondisi pasien
makanan Indikasi Nilai intoleransi 2. Diharapkan
Porsi makan meningkat makanan nafsu makan
yang dihabiskan 2. Identifikasi klien
Berat badan meningkat makanan meningkat
Nyeri abdomen menurun yang di sukai 3. Diharapkan
3. Monitor mampu
asupan melihat
makanan peningkatan
4. Monitor berat nafsu makan
badan 4. Diharapkan
Terapeutik mampu
1. Lakukan oral menjadi nilai
hygiene untuk
sebelum kesembuhan
makan jika pasien
perlu Terapeutik
2. Sajikan 1. Diharapkan
makanan mampu
secara meningkatkan
menarik dan rasa nyaman
suhu yang 2. Diharapkan
sesuai klien mampu
Edukasi menikmati
1. Anjurkan makananya
posisi duduk, Edukasi
jika mampu 1. Diharapkan
Kolaborasi klien nyaman
1. Kolaborasi saat
dengan ahli mengkonsumsi
gizi untuk makananya
menentukan Kolaborasi
jumlah kalori 1. Diharapkan
dan jenis mampu
nutrient yang memberikan
dibutuhkan, nutrisi yang
jika perlu sesuai dengan
keadaan klien
Perencanaan
Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria
Keperawatan SIKI Rasional
Hasil
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas 1. Hilangnya kemampuan
efektif keperawatan selama 1x24 motorik otot intercosta dan
berhubungan jam, pola nafas pasien 1. Kaji kemampuan batuk abdomen berpengaruh
dengan menjadi efektif. dan reproduksi sekret terhadap kemampuan batuk.
kelemahan otot- 2. Pertahankan jalan nafas
otot pernapasan Kriteria hasil : 2. Menutup jalan nafas.
(hindari fleksi leher, 3. Hilangnya refleks batuk
atau Pola nafas (SLKI)
kelumpuhan brsihkan sekret) beresiko menimbulkan
otot diafragma Indikato Nilai 3. Monitor warna, jumlah pnemonia.
r dan konsistensi sekret, 4. Pengambilan secret dan
Dispnea Menuru lakukan kultur menghindari aspirasi.
n 4. Lakukan suction bila perlu 5. Mendeteksi adanya sekret
Penggun Menuru 5. Auskultasi bunyi napas dalam paru-paru.
aan otot n 6. Lakukan latihan nafas 6. mengembangkan alveolu dan
bantu 7. Berikan minum hangat menurunkan prosuksi sekret.
napas jika tidak kontraindikasi 7. Mengencerkan sekret
Pemanja Menuru 8. Berikan oksigen dan 8. Meninghkatkan suplai
-ngan n monitor analisa gas darah oksigen dan mengetahui kadar
fase 9. Monitor tanda vital setiap olsogen dalam darah.
ekspirasi 2 jam dan status neurologi 9. Mendeteksi adanya infeksi
dan status respirasi.
Frekuen Membai
si napas k
Kedalam Membai
an k
Napas
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi 1. Menetapkan kemampuan dan
mobilitas fisik keperawatan selama 1x24 keterbatasan pasien setiap 4
berhubungan jam, gangguan mobilitas jam.
dengan pasien teratasi. 1. Kaji fungsi-fungsi sensori
2. Mencegah terjadinya
kerusakan dan motorik pasien setiap
neuromuskular Kriteria hasil : dekubitus.
4 jam.
Mobilitas fisik (SLKI) 3. Mencegah terjadinya foodrop
2. Ganti posisi pasien setiap
4. Mencegah terjadinya
2 jam dengan
Indikator Nilai kontraktur
memperhatikan kestabilan
Pergeraka Mening 5. Meningkatkan stimulasi dan
tubuh dan kenyamanan
n kat mencehag kontraktur.
ekstremita pasien.
6. Menunjukan adanya aktifitas
s 3. Beri papan penahan pada
yang berlebihan.
kaki
7. Memberikan pancingan yang
Kekuatan Mening 4. Gunakan otot orthopedhi,
sesuai.
otot kat edar, handsplits.
Rentang Mening 5. Lakukan ROM Pasif
gerak kat setelah 48-72 setelah
cedera 4-5 kali /hari
6. Monitor adanya nyeri dan
kelelahan pada pasien.
7. Konsultasikan kepada
fisiotrepi untuk latihan
dan penggunaan otot
seperti splints

3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Pasien biasanya melaporkan
berhubungan keperawatan selama 1x1 nyeri diatas tingkat cedera
dengan jam, nyeri akut teratasi. misalnya dada / punggung
kompresi saraf, 1. Kaji terhadap adanya
atau kemungkinan sakit
cedera neuro- Kriteria hasil : nyeri, bantu pasien
muskular, dan Tingkat nyeri (SLKI) kepala dari alat stabilizer
mengidentifikasi dan
refleks spasme 2. Tindakan alternatif
menghitung nyeri,
otot sekunder Indikator Nilai mengontrol nyeri digunakan
misalnya lokasi, tipe
Keluhan Menuru nyeri, intensitas pada skala
untuk keuntungan
nyeri n emosionlan, selain
0 – 1-
menurunkan kebutuhan otot
2. Berikan tindakan
Meringis Menuru nyeri / efek tak diinginkan
kenyamanan, misalnya,
n pada fungsi pernafasan
perubahan posisi, masase,
Sikap Menuru 3. Memfokuskan kembali
kompres hangat / dingin
protektif n perhatian, meningkatkan rasa
sesuai indikasi.
kontrol, dan dapat
Gelisah Menuru 3. Dorong penggunaan
meningkatkan kemampuan
n teknik relaksasi, misalnya,
koping
Kesulitan Menuru pedoman imajinasi
4. Dibutuhkan untuk
tidur n visualisasi, latihan nafas
menghilangkan spasme /nyeri
Frekuensi Membai dalam.
otot atau untuk
nadi k 4. kolaborasi pemberian obat
menghilangkan-ansietas dan
sesuai indikasi, relaksasi
meningkatkan istrirahat.
otot, misalnya dontren
(dantrium); analgetik;
antiansietis.misalnya
diazepam (valium)

4 Risiko Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas/kulit 1. Salah satunya yaitu


gangguan keperawatan selama 1x15 immobilisasi, hilangnya
integritas kulit jmenit, masalah tidak sensasi, Inkontinensia bladder
ditandai dengan menjadi aktual. 1. Kaji faktor resiko
/bowel.
penurunan terjadinya gangguan
immobilitas, Kriteria hasil : 2. Mencegah lebih dini
integritas kulit
penurunan Integritas kulit/jaringan terjadinya dekubitus.
2. Kaji keadaan pasien setiap
sensorik. (SLKI) 3. Mengurangi tekanan 1
8 jam
tekanan sehingga mengurangi
Indikator Nilai 3. Gunakan tempat tidur
resiko dekubitas
Elastisitas Mening khusus (dengan busa)
4. Daerah yang tertekan akan
kat 4. Ganti posisi setiap 2 jam
menimbulkan hipoksia,
Perfusi Mening dengan sikap anatomis
perubahan posisi
jaringan kat 5. Pertahankan kebersihan
meningkatkan sirkulasi darah.
Kerusakan Menuru dan kekeringan tempat
5. Lingkungan yang lembab dan
jaringan n tidur dan tubuh pasien.
kotor mempermudah
6. Lakukan pemijatan khusus
terjadinya kerusakan kulit
/ lembut diatas daerah
Kerusakan Menuru tulang yang menonjol 6. Meningkatkan sirkulasi darah
lapisan n setiap 2 jam dengan 7. Mempertahankan integritas
kulit gerakan memutar. kulit dan proses penyembuhan
Elastisitas Mening 7. Kaji status nutrisi pasien 8. Mempercepat proses
kat dan berikan makanan penyembuhan
dengan tinggi protein
8. Lakukan perawatan kulit
pada daerah yang lecet /
rusak setiap hari

5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen eliminasi urin 1. Efek dari tidak efektifnya
eliminasi urine keperawatan selama 1x15 bladder adalah adanya infeksi
berhubungan jam, gangguan eliminasi saluran kemih
dengan urin teratasi. 1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Mengetahui adekuatnya gunsi
kelumpuhan saluran kemih
saraf Kriteria hasil : gnjal dan efektifnya blodder.
2. Kaji intake dan output
perkemihan Eliminasi urin (SLKI) 3. Efek trauma medulla spinalis
cairan
adlah adanya gangguan
3. Lakukan pemasangan
Indikator Nilai refleks berkemih sehingga
kateter sesuai program
Sensasi Mening perlu bantuan dalam
4. Anjurkan pasien untuk
berkemih kat pengeluaran urine
minum 2-3 liter setiap hari
4. Mencegah urine lebih pekat
Desakan Menuru 5. Cek bladder pasien setiap
yang berakibat
berkemih n 2 jam
timbulnya ........
Distensi Menuru 6. Lakukan pemeriksaan
5. Mengetahui adanya residu
kandung n urinalisa, kultur dan
sebagai akibat autonomic
kemih sensitibilitas
hyperrefleksia
7. Monitor temperatur tubuh
6. Mengetahui adanya infeksi
Berkemih Menuru setiap 8 jam
7. Temperatur yang meningkat
tidak n indikasi adanya infeksi.
tuntas
Frekuensi Membai
BAK k