Anda di halaman 1dari 6

TUGAS INDIVIDU

“untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Keluarga”


Dosen pengampu : Puji Purwaningsih,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh :

Riska Apriliana sari (010117A086)

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2020
KELUARGA SEHAT

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA KS

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi : Jawa Tengah 3 3
2 Kabupaten / Kota : Pati 1 8
3 Kecamatan : Cluwak
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Tayu 1 2 3
Kode Puskesmas :
5 Desa/Kelurahan : Ngablak
6 RT/RW : 01/10 1 0

0 1 RT RW
7 No Urut :
Bangunan/Rumah
8 No Urut Keluarga :
9 Alamat Rumah : jl. Raya ngablak-gunungwungkal km 1, kecamatan cluwak
kabupaten pati

II. KETERANGAN KELUARGA


1 Nama Kepala Keluarga
2  Jumlah Anggota  Jumlah anggota keluarga 1
keluarga diwawancara

Jumlah Anggota  Jumlah anggota keluarga usia 10-54 5


Keluarga Dewasa
(≥15 tahun)
 Jumlah anggota  Jumlah anggota keluarga usia 0-11
kelurga usia 12- bulan
59 bulan.
3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 1
1. Ya 2. Tidak P.5
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindungi? (PDAM, sumur pompa, sumur gali 1
terlindungi, mata air terlindungi)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai,danau/telaga, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga? 1
1. Ya 2. Tidak P.7
6 Bila ya, apakah jenis jambannya seniter? (kloset/leher angsa/plengsengan) 1
1. Ya 2. Tidak (Cempling)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan 2
jiwa berat (schizooprenia)?
1. Ya 2. Tidak P.9
8 Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat
gangguan jiwa berat secara teratur?
1. Ya Blok III 2. Tidak Blok III
9 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung? 2
1. Ya 2. Tidak
III. KETERANGAN PENGUMPULAN DATA
1 Nama pengumpul RISKA APRILIANA SARI
data
2 Nama supervisor
3 Tanggal ……………(tgl/bln/tahun) 0 3 . 0 4 . 2 0 2 0
pengumpulan data
IV.KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
N nama hubu tanggal,b umur jenis status (khusus aga ART usia ART
o ngan ulan,tahu kelamin perkawi wanita ma >5 usia
angg n lahir 1.pria nan usia 10- tahun >10
ota 2.wanit 54tahun pendidik tahun
kelua a ) sedang an Pekerja
rga hamil? an
1.ya
2.tidak
(1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
)
1 Ramelan 01 20 Tgl Bln 1 1 1 5 5
05 Bln thn
1972 Thn
2 Ngatmi 02 02 Tgl Bln 2 1 2 1 2 1
03 Bln thn
1975 Thn
3 Riska 03 02 Tgl Bln 2 2 2 1 5 2
Apriliana 04 Bln thn
Sari 1999 Thn
4 Rima 03 31 Tgl Bln 2 2 2 1 2 2
Sabila 10 Bln Thn
Ramada 2005 Thn
ni
5 Rio 03 20 Tgl Bln 1 2 1 1 1
Gilang 03 Bln Thn
Muham 2008
mat Thn
6 Tgl Bln
Bln Thn
Thn
7. Tgl Bln
Bln Thn
Thn
8. Tgl Bln
Bln Thn
Thn
Kode kolom 3 Kode kolom 7 Kode kolom 9 Kode kolom 10 Kode kolom 11
Hubungan dengan status Agama Pendidikan tinggi Status pekerjaan
kepala keluarga perkawinan utama
1:kepala RT 6:oran 1:kawin 1:islam 1.:tidak pernah 1:tidak kerja
2:istri/sua g tua 2:belum kawin 2:kristen sekolah 2:sekolah
mi 7:famil 3:cerai hidup 3:khatoli4:hindu 2:tidak tamat 3:TNI/polri
3:anak i lain 4:cerai mati 5:budha SD/MI 4:PNS/peg
4:cucu 8:pem 6:konghucu 3:tamat SD/MI 5:wiraswasta/jasa
bantu 4:tamat SLTP/MTS 6:petani
9:lainy 5:tamat 7:nelayan
a SLTA/SMA 8:buruh
6:tamat DI/D2/D3 9:lainya
7.tamat PT

PENGENALAN TEMPAT
(kutip dari blok I .pengenalan tempat)
provinsi Kab/k Kecamatan Kode Desa/keluraha Rw Rt No.urut No.urut
ota puskesma n bangunan/ keluarga
s rumah
3 3 0 1 8 0 0 6 0 4 0 2
V.KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1 Tuliskan nama dan nomer urut Nama : Ramelan Nomer urut 1
anggota keluarga anggota keluarga
2 NIK 3318182008720001
3 Tanggal puldat 02-04-2020 Usia anggota keluarga :bulan
(tuliskan dalam bulan jika 52 :tahun
usia,5 dalam tahun jika usia
kurang lebih 5 tahun)
B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1. apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ? 1
1.Ya 2.tidak
2. Apakah saudara merokok? 2
1.ya 2.tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur kurang lebih 15 tahun
apakah saudara bisa buang air besar dijamban? 1
3 1.ya 2.tidak
Apakah saudara bisa menggunakan air bersih? 1
4. 1.ya 2.tidak

Apakah saudara pernah di diagnose menderita tuberculosis (TB ) paru? 2


5. 1.ya 2.tidak P.7

Bila ya,apakah minum obat TBC aecara teratur (selama 6 bulan)?


6. 1. Ya 2. Tidak P.8

7. Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak kurang lebih 2 minggu disertai satu 2
atau dua lebih gejala:dahak bercampur darah /batuk berdarah,berat badan
menurun,berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah Saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tinggi/hipertensi ? 2
1. Ya 2. Tidak
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi/ hipertensi secara
teratur?
1. Ya 2. Tidak
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ? 1
1. Ya 2. Tidak
b. Hasil pengukuran tekanan darah 110
b.1. Sistolik (mmHg)
b.2. Diastolik (mmHg) 70
Berlaku untuk Anggota Keluarga Wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau
Anggota laki-laki berstatus menikah (usia lebihdari samadengan 10 tahun)
11 Apakah saudara menggunakan alat kotrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana? 1
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki Anggota Keluarga Berumur <12 tahun
12 Apakah saat ibu melahirkan (NAMA) bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-23 bulan
13 Apakah selama bayi usia 0-6 bulan diberikan Asi Eksklusif ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
14 Apakah selama bayi usia 12-23 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HBO,BCG,DPT-HB1,DPT-HB2,DPT-HB3,POLIO1,POLIO2,POLIO3,CAMPAK)
1. YA 2. TIDAK
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?
1. Ya 2. Tidak

Kesimpulan :

 IKS Keluarga :
IKS = Jumlah jawaban Ya Kategori :

12- Jumlah N 1. Nilai indeks > 0,800 : Keluarga sehat

2. Nilai indeks 0,500-0,800 : Pra-sehat

3. Nilai indeks <0,500 : Tidak sehat

 Jawaban
IKS Keluarga = 9 = 1,83

12 – 6
Maka keluarga di atas merupakan kategori keluar sehat , dimana terdapat beberapa
indikator yang masuk dalam kategori keluarga sehat . Contohnya :
 keluarga mengikuti program kb
 Keluarga tidak ada yang merokok
 Keluarga memiliki jkn
 Keluarga menggunakan sarana air bersih
 Keluarga menpunyai jamban sehat dst