basal disebut antigen hemidesmosomal PB dan ini
PEMFIGOID BULOSA menarik sel-sel peradangan (kemotaksis).5
I. PENDAHULUAN
Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit
umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya
bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini
biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi
bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih
jarang melibatkan mukosa, tetapi memiliki angka
morbiditas yang tinggi. Namun presentasinya
dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan
diagnosa, terutama pada tahap awal penyakit atau
di varian atipikal, di mana bula biasanya tidak
ada. Dalam kasus ini, penegakan diagnosis PB
memerlukan tingkat pemeriksaan yang tinggi
untuk kepentingan pemberian pengobatan awal
yang tepat. Antigen target pada antibodi pasien
yang menunjukkan dua komponen dari jungsional
adhesi kompleks-hemidesmosom ditemukan pada
kulit dan mukosa.1
Pemfigoid Bulosa (PB) ditandai oleh
adanya bula subepidermal yang besar dan
berdinding tegang, dan pada pemeriksaan
imunopatologik ditemukan C3 (komponen
komplemen ke-3) pada epidermal basement
membrane zone, IgG sirkulasi dan antibody IgG
yang terikat pada basement membrane zone.2,3,4,5
Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan
inflamasi abnormal terakumulasi di lapisan
tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan
jaringan ini disebut "membran basal." Antibodi
(imunoglobulin) mengikat protein di membran
II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Sebagian besar pasien dengan Pemfigoid
Bulosa berumur lebih dari 60 tahun . Meskipun
demikian, Pemfigoid Bulosa jarang terjadi pada
anak-anak,dan laporan di sekitar awal tahun 1970
(ketika penggunaan immunofluoresensi untuk
diagnosis menjadi lebih luas) adalah tidak akurat
karena kemungkinan besar data tersebut
memasukkan anak-anak dengan penanda IgA,
daripada IgG, di zona membran basal. Tidak ada
predileksi etnis, ras, atau jenis kelamin yang
memiliki kecenderungan terkena penyakit
Pemfigoid Bulosa. Insiden Pemfigoid Bulosa
diperkirakan 7 per juta per tahun di Prancis dan
Jerman.6
III.ETIOLOGI
PB adalah contoh dari penyakit yang
dimediasi imun yang dikaitkan dengan respon
humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self-
antigen: antigen PB 180 (PB180, PBAG2 atau
tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230 (PB230
atau PBAG1. 1
Etiologi PB adalah autoimun, tetapi
penyebab yang menginduksi produksi
autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum
diketahui. Sistem imun tubuh kita menghasilkan
antibodi untuk melawan bakteri, virus atau zat
asing yang berpotensi membahayakan. Untuk
alasan yang tidak jelas, tubuh dapat menghasilkan
1
 antibodi untuk suatu jaringan tertentu dalam Pembagian kulit secara garis besar tersusun
tubuh. Dalam Pemfigoid Bulosa, sistem atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis,
kekebalan menghasilkan antibodi terhadap lapisan dermis dan lapisan subkutis. Lapisan
membran basal kulit, lapisan tipis dari serat epidermis atas : stratum korneum, stratum
menghubungkan lapisan luar kulit (dermis) dan lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum
lapisan berikutnya dari kulit (epidermis). dan stratum basal.5,6
Antibodi ini memicu aktivitas inflamasi yang Anatomi yang terlibat pada penyakit
menyebabkan kerusakan pada struktur kulit dan Pemfigoid Bulosa adalah stratum basale. Stratum
rasa gatal pada kulit.2 basal terdiri atas sel – sel berbentuk kubus yang
Tidak ada penyebab khusus yang memicu tersusun vertikal pada perbatasan dermo –
timbulnya PB, namun beberapa faktor dikaitkan epidermal berbaris seperti pagar. Lapisan ini
dengan terjadinya PB. Sebagian kecil kasus merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.
mungkin dipicu obat seperti furosemide, Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel
sulphasalazine, penicillamine dan captopril. berbentuk kolumnar dan sel pembentuk melanin.
Suatu studi kasus menyatakan obat anti psikotik Pada sel basal dalam membran basalis, terdapat
dan antagonis aldosterone termasuk dalam faktor hemidesmosom. Fungsi hemidesmosom adalah
pencetus Pemfigoid Bulosa. Belum diketahui melekatkan sel – sel basal dengan membrana
apakah obat yang berefek langsung pada sistem basalis.5,7
imun, seperti kortikosteroid, juga berpengaruh
V. PATOFISIOLOGI
pada kasus Pemfigoid Bulosa. Sinar ultraviolet
juga dinyatakan sebagai faktor yang memicu PB
ataupun memicu terjadinya eksaserbasi PB.
Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas, luka,
trauma lokal, dan radioterapi dilaporkan dapat
2
menginduksi PB pada kulit normal.

IV. ANATOMI

Gambar 2 : Mekanisme pembentukan bula

di Pemfigoid Bulosa (PB).
Gambar atas menggambarkan
beberapa struktur protein membran
basal epidermis yang berfungsi
sebagai autoantigen utama dalam

2
 penyakit kulit autoimun subepidermal
bulosa. Autoantigens utama pada
pasien PB adalah antigen PB 230
(PB230) dan antigen PB 180.
Autoantibodi PB terakumulasi dalam
jaringan dan mengikat antigen pada
membran basal.
(dikutip dari kepustakaan 8)
Pasien dengan PB mengalami respon sel T
autoreaktif untuk PB180 dan PB230, dan ini
mungkin penting untuk merangsang sel B untuk
menghasilkan autoantibodi patogen.1
Setelah pengikatan autoantibodi terhadap
antigen target, pembentukan bula subepidermal
terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan
aktivasi komplemen, perekrutan sel inflamasi
(terutama neutrofil dan eosinofil), dan
pembebasan berbagai kemokin dan protease,
seperti metaloproteinase matriks-9 dan neutrofil
elastase. 1
Pemfigoid Bulosa adalah contoh penyakit
autoimun dengan respon imun seluler dan
humoral yang bersatu menyerang antigen pada
membran basal.4 Antigen PB merupakan protein
yang terdapat pada hemidesmosom sel basal,
diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian
BMZ (basal membrane zone) epitel gepeng
berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan
sel-sel basal dengan membrane basalis,
strukturnya berbeda dengan desmosom.5
VI. DIAGNOSA
Terdapat dua jenis antigen Pemfigoid
Bulosa yaitu dengan berat molekul 230kD disebut
PBAg1 (Pemfigoid Bulosa Antigen 1) atau
PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau
PB180. PB230 lebih banyak ditemukan dari pada
PB180.5
Terbentuknya bula akibat komplemen yang
beraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif,
yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang
merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan
epidermis dengan dermis.5
Studi ultrastruktural memperlihatkan
pembentukan awal bula pada pemfigus bulosa
terjadi dalam lamina lucida, di antara membrane
basalis dan lamina densa. Terbentuknya bula pada
tempat tersebut disebabkan hilangnya daya
tarikan filament dan hemidesmosom.3
Langkah awal dalam pembentukan bula
adalah pengikatan antibodi terhadap antigen
Pemfigoid Bulosa. Fiksasi IgG pada membran
basal mengaktifkan jalur klasik komplemen.
Aktifasi komplemen menyebabkan kemotaksis
leukosit serta degranulasi sel mast. Produk-
produk sel mas menyebabkan kemotaksis dari
eosinofil melalui mediator seperti faktor
kemotaktik eosinofil anafilaksis. Akhirnya,
leukosit dan protease sel mast mengakibatkan
pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh,
eosinofil, sel inflamasi dominan di membran
basal pada lesi Pemfigoid Bulosa, menghasilkan
gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular
dari PBAG2, yang mungkin berkontribusi
terhadap pembentukan bula.3
A. GAMBARAN KLINIS
Fase Non Bulosa
3
 Manifestasi kulit PB bisa polimorfik.
Dalam fase prodromal penyakit non-bulosa, tanda
dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal
ringan sampai parah atau dalam hubungannya
dengan eksema, papul dan atau urtikaria,
ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa
minggu atau bulan. Gejala non-spesifik ini bisa
ditetapkan sebagai satu-satunya tanda-tanda
1
penyakit.
Fase Bulosa
Tahap bulosa dari PB ditandai oleh
perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal
ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama
dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang
kadang-kadang membentuk pola melingkar. Bula
tampak tegang, diameter 1 – 4 cm, berisi cairan
bening, dan dapat bertahan selama beberapa hari,
meninggalkan area erosi dan berkrusta. Lesi
seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan
dominan pada aspek lentur anggota badan dan
tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post
inflamasi memberi gambaran hiper-
hipopigmentasi serta, yang lebih jarang, miliar.
Keterlibatan mukosa mulut diamati pada 10-30%
pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring,
esofagus dan daerah anogenital lebih jarang
terpengaruh. Pada sekitar 50% pasien, didapatkan
1
eosinofilia darah perifer.
setempat sampai beberapa tahun. Rasa gatal
kadang dijumpai, walaupun jarang ada. Tanda
Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses
akantolisis. Kebanyakan bula ruptur dalam waktu
1 minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak
menyebar dan sembuh dengan cepat.4
Lesi kulit
Eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin
mendahului pembentukan bula. Bula besar,
tegang, oval atau bulat; mungkin timbul dalam
kulit normal atau yang eritema dan mengandung
cairan serosa atau hemoragik. Erupsi dapat
bersifat lokal maupun generalisata, biasanya
tersebar tapi juga berkelompok dalam pola
serpiginosa dan arciform.3
Tempat Predileksi
Aksila; paha bagian medial, perut, fleksor
lengan bawah, tungkai bawah3.
Gambar
dan
3: Pemfigoid Bulosa. Bula
tegang diatas kulit yang
eritema.

Perjalanan penyakit biasanya ringan dan (Dikutip dari kepustakaan 7)

keadaan umum penderita baik. Penyakit PB dapat

sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul
Gambar 4 : Pemfigoid Bulosa
lagi secara sporadik, dapat
(Dikuip dari kepustakaan 7)
generalisata atau tetap

4
 1. HISTOPATOLOGI
Gambar 5: Pemfigoid Bulosa
Kelainan yang dini pada Pemfigoid
(Dikutip dari kepustakaan 7)
Bulosa yaitu terbentuknya celah di
perbatasan dermal-epidermal, bula terletak
di subepidermal, sel infiltrat yang utama
adalah eosinofil.5

2. IMUNOLOGI
Pada pemeriksaan
Gambar 6: Pemfigoid Bulosa.
imunofluoresensi terdapat endapan IgG
(Dikutip dari kepustakaan 7)
dan C3 tersusun seperti pita di BMZ
(Base Membrane Zone).5
Pewarnaan Immunofluorescence
Gambar 7: Pemfigoid
langsung (IF) menunjukkan IgG dan
Bulosa
(Dikutip dari kepustakaan
biasanya juga C3, deposit dalam lesi dan
7) paralesional kulit dan substansi
intraseluler dari epidermis.5

VII. DIAGNOSIS BANDING

Pemfigus vulgaris (PV), adalah sebuah
penyakit autoimun yang serius, dengan bulla,
dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit
dan membran mukosa yang sering berakibat
fatal kecuali diterapi dengan agen
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM imunosupresif. Penyakit ini adalah prototype
Pemfigus bulosa harus dibedakan dari keluarga / golongan pemfigus, yang
dengan pemfigus, dermatosis linear IgA, merupakan sekelompok penyakit bula autoimun
eritema multiforme, erupsi obat, dermatitis akantolitik. Gambaran lesi kulit pada pemfigus
herpetiformis dan epidermolisis bulosa. vulgaris didapatkan bula yang kendur di atas
Penderita harus melakukan Biopsi kulit dan kulit normal dan dapat pula erosi. Membran
titer antibodi serum untuk membedakannya. mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus.
Biopsi sangat penting untuk membedakan Distribusinya dapat dibagian mana saja pada
penyakit-penyakit ini karena mempunyai tubuh. Pada pemeriksaan histopatologi, terlihat
10
prognosis yang tidak sama. gambaran akantolisis suprabasalis. Pada

5
pemeriksaan imunopatologi, diperoleh IgG granulomatosa, dan adakalanya terdapat vesikel
dengan pola interseluler.8 di pinggiran lesi. Membran mukosa terlibat
pada sebagian besar kasus. Distribusi lesi pada
Gambar 8: Lesi utama pemfigus
daerah intertriginosa, daerah perioral, leher,
kepala dan aksila. Pada pemeriksaan
histopatologi, terlihat gambaran akantolosis
suprabasal dan abses-abses intraepidermal yang
berisi eosinofil. Pada pemeriksaan
imunopatologi, didapatkan hasil seperti
vulgaris
Pemfigus vulgaris.7
bula
Epidermolisis Bulosa (EB), adalah
yang
sebuah penyakit bula subepidermal kronik yang
lembek.
berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen
tipe II dalam fibrin pada zona membrane basal.
Gambar 9:
Lesi kulit berupa bula yang berdinding tegang
Pemphigus dan erosi, gambaran noninflamasi ataupun
vulgaris. menyerupai pemfigus bulosa, Dermatitis
Erosions and flaccid bullae pada kulit normal.
herpetiformis, atau Dermatosis IgA linear.
(Dikutip dari kepustakaan 7)
Membran mukosa terlibat pada kasus yang

Pemfigus foliaseus (PF) adalah bentuk parah. Distribusi lesinya sama dengan

superfisial penyakit pemfigus dengan Pemfigoid Bulosa. Pada pemeriksaan

akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. histopatologi didapatkan bula subepidermal.

Lesi kulit pada pemfigus foliaseus berupa krusta Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG

dan adakalanya berupa vesikel yang kendur. linear pada zona membrane basal7.

Membran mukosa jarang terlibat. Distribusi Dermatitis herpetiformis (DH),

lesinya pada bagian tubuh yang lebih terbuka adalah erupsi pruritus yang kronis, rekuren, dan

dan bagian tubuh yang memiliki banyak intensif yang muncul secara simetris pada

kelenjar sebasea. Pada gambaran histopatologi, ekstremitas dan pada badan dan terdiri dari

terlihat gambaran akantolisis pada stratum vesikel-vesikel kecil, papul, dan plak urtika

granulosum. Pada pemeriksaan imunopatologi yang tersusun berkelompok, serta berkaitan

diperoleh IgG dengan pola intraseluler.7 dengan gluten-sensitive enteropathy (GSE) dan

Pemfigus vegetans (PVeg), deposit IgA pada kulit. Lesi kulit berupa papul

memberikan gambaran lesi berupa plak berkelompok, urtikaria, vesikel serta krusta.
Membran mukosa tidak terlibat. Lesi
6
 terdistribusi pada daerah siku, lutut, glutea,
sakral dan skapula. Pada pemeriksaan
histopatologi, terlihat gambaran mikroabses di
papilla dermis, dan vesikel subepidermal. Pada
pemeriksaan imunopatologi, didapatkan IgA
berbentuk granula pada ujung papilla.7
Gambar
Dermatitis Herpetiformis dicirikan oleh
kelompok vesikel intens pruritic, papula,
dan lesi urtikaria seperti
didistribusikan secara simetris
permukaan ekstensor. Sariawan Celiac
hadir dalam 75 sampai 90% dari pasien
tetapi asimtomatik dalam banyak kasus.
(Dikutip dari kepustakaan 8)
Dermatosis IgA linear, adalah penyakit
kulit dengan bula subepidermal yang dimediasi
sistem imun, dan merupakan kasus yang cukup
jarang ditemukan. Penyakit ini ditandai dengan
adanya deposit IgA linear yang homogen pada
zona membran basal kutaneus. Gambaran lesi
kulitnya berupa vesikel yang
berkelompok dan dapat berupa bula. Membran
mukosa terlibat dan biasanya terdapat erosi dan
ulkus pada mulut, serta erosi dan pada
konjungtiva. Distribusi lesinya bisa dimana saja.
Pada pemeriksaan histopatologi,
gambaran bula subepidermal dan disertai
neutrofil. Pada pemeriksaaan imunopatologi,
didapatkan IgA linear pada zona membran
basal.7,9,10
VIII. PENATALAKSANAAN
Pengobatan terdiri dari prednisone
sistemik, sendiri atau dalam kombinasi dengan
11: agen lain yaitu azathioprine, mycophenolate
mofetil atau tetracycline. Obat-obat ini
biasanya dimulai secara bersamaan, mengikuti
penurunan secara bertahap dari prednison dan
agen steroid setelah remisi klinis tercapai.
Kasus ringan mungkin hanya memerlukan
kortikosteroid topikal. Methrotrexate mungkin
biasanya
digunakan pada pasien dengan penyakit berat
pada
yang tidak dapat bertoleransi terhadap
prednison. Dosis prednisolon 40-60 mg sehari,
jika telah tampak perbaikan dosis di turunkan
perlahan-lahan. Sebagian kasus dapat
disembuhkan dengan kortikosteroid saja.3
Terapi steroid sistemik biasanya
diperlukan, tetapi tidak seperti Pemfigus,
dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini
setelah 2 sampai 3 tahun. Dosis awal 60-100
mg prednisolon atau setara harus secara
bertahap dikurangi ke jumlah minimum yang
anular,
akan mengendalikan penyakit ini. Azatioprine
juga berpotensi memberikan efek samping
yang buruk seperti prednison. Suatu kajian
menjelaskan jika glukokortikoid sistemik
diberikan pada penderita dengan dosis tinggi
terlihat
tanpa dilakukan tapering selama 4 minggu,
kombinasi dengan azatioprine kurang memberi
manfaat tetapi sebaliknya penderita harus
menanggung efek samping obat tersebut.5
7
 Pada penderita lanjut usia dengan pasien yang tidak diobati dan sekitar 95% untuk
gejala yang tidak progresif, obat imunosupresif pasien dengan penyakit Pemvigus Vulgaris saja
ini bisa digunakan pada terapi awal tanpa tanpa pengobatan. Dalam beberapa dekade
dikombinasikan dengan prednison. terakhir, beberapa penilitian di Eropa pada kasus
Glukokortikoid sistemik biasanya diperlukan Pemfigoid Bulosa menunjukkan bahwa bahkan
pada penderita dengan gejala yang berat dan dengan perawatan, pasien Pemfigoid Bulosa
progresif supaya penderita bisa ditangani memiliki prognosa seburuk penyakit jantung
dengan cepat. Efek pemakaian glukokortikoid tahap akhir, dengan lebih dari 40% pasien
sistemik sangat cepat yaitu hanya beberapa meninggal dunia dalam kurun 12 bulan. Dari
hari.5 studi terbaru, kemungkinan bahwa penyakit
Terapi dosis tinggi metilprednisolon penyerta dan pola praktek (penggunaan
intravena juga dilaporkan efektif untuk kortikosteroid sistemik dan / atau obat
mengontrol dengan cepat pembentukan bula imunosupresif) juga mempengaruhi keseluruhan
yang aktif pada Pemfigoid Bulosa.3 morbiditas dan mortalitas penyakit ini. 1, 13, 14, 15
Sulfon mungkin efektif pada setengah
pasien dengan Pemfigoid Bulosa. Tidak
banyak pasien yang berespon terhadap dapson.
11

IX. PROGNOSIS
Pemfigoid Bulosa ialah penyakit kulit
kronis yang bisa menetap selama beberapa bulan
atau beberapa tahun, namun secara umum
prognosisnya baik.. Walaupun mayoritas pasien
yang mendapatkan terapi akan mengalami remisi
spontan, tingkat mortalitas dipertimbangkan pada
pasien yang sudah lanjut usia.12
Usia tua dan kondisi umum yang buruk
telah terbukti secara signifikan mempengaruhi
prognosis. Secara historis, dinyatakan bahwa
prognosis pasien dengan Pemfigoid Bulosa jauh
lebih baik dari pasien dengan pemfigus, terutama
Pemfigus Vulgaris dengan Pemfigoid Bulosa
dimana tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk