Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

DATA PENDUKUNG YANG HARUS DISIAPKAN DALAM RANGKA PPDB PUTRA PUTRI NAKES COVID 19

Tanggal Nama Jabatan


Nama Status Tanggal Jenis Ibu NIK Ibu Ayah Unit Kerja Instansi No. SK SK Penandata Penandatangan
No. NPSN No. KK NIK NISN Nama Siswa Ayah Alamat Sesuai KK Penerbit SK Petugas ngan SK
Sekolah Sekolah Lahir Kelamin Kandung Kandung Kandung Petugas SK Petugas
Kandung Covid-19 Covid-19 Petugas
Covid-19 Covid-19 Covid-19

1 20302165 SMAN 2 Negeri 33290224 33290211 0059068042 Muhammad 11 Laki-laki Sri 33290264 Dodo Cabang Bangbayang RT. Kecamatan 440/015/2020 19 Maret Drs. Eko Camat
Purwokerto 02070009 01050001 Almas Badi Januari Mulyani, 07750001 Haryono, Dinas 001 RW. 001 Bantarkawung 2020 Supriyanto, Bantarkawung
Firdaus 2005 S.ST, S.P. Kehutanan Desa M.Si
M.M. Wilayah VI, Bangbayang Kec.
DLHK Prov. Bantarkawung
Jateng Kab. Brebes

2 Puskesmas 06 Tahun 20 Maret Sri Kepala


Buaran 2020 2020 Mulyani, Puskesmas
S.ST, M.M. Buaran