Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Herpes zoster atau shingles adalah penyakit neurokutan dengan manifetasi berupa unilateral, nyeri
dermatom, dan ruam merah akibat reaktivasi dan multiplikasi endogen virus varisela zoster yang telah
bertahan dalam bentuk laten di dalam ganglion sensoris radiks dorsalis, ganglion saraf kranialis atau
ganglion saraf autonomik yang menyebar ke jaringan saraf ke dalam kulit. 1,2,3

Kejadian herpes zoster ditentukan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan host dengan
virus. Salah satu faktor risiko kuat adalah usia yang lebih tua. Insiden herpes zoster adalah 1,5-3,0 per
1000 orang/tahun disemua umur dan 7-11 per 1000/tahun pada orang lebih dari 60 tahun di Eropa dan
Amerika Utara. Faktor risiko utama lainnya adalah disfungsi sel imun. Pasien imunokompromais
memiliki 20-100 kali lebih berisiko terjadi herpes zoster. 2,3,4

Selama infeksi VZV (varicella zoster virus) primer, virus menginfeksi ganglia sensoris, setelah itu
VZV bertahan dalam fase laten dalam ganglia untuk kehidupan individu dan bila fungsi kekebalan
tubuhberkurang, maka VZV mengaktifkan kembali didalam ganglia sensoris, menurunkan saraf sensoris
dan bereplikasi di kulit.4

Herpes zoster bermanifestasi dalam tiga tahap klinis yang berbeda yaitu prodromal, infeksiatif dan
nyeri paska herpes.4

Diagnosis banding pada penyakit herpes zoster antara lain herpes simpleks zosteriform, dermatitis
kontak, gigitan seragga dan luka bakar.2

Komplikasi herpes zoster berupa kutaneus, visceral dan neurologis Pada komplikasi neurologis yang
paling sering nyeri paska herpetik. 2,4,5Sindrom Ramsay Hunt hasil dari keterlibatan saraf wajah dan
pendengaran oleh VSV herpetik peradangan pada genikulata ganglion menjadi penyebab sindrom ini. 3,5
Pengobatan pada pasien herpes zoster dibagi atas dua yaitu pengobatan topical dan sistemik. Selama
fase akut herpes zoster diberikan kompres dingin, losion kalamin atau emolien dapat membantu
meringankan gejala lokal dan mempercepat pengerikan lesi vesikel tetapi pada kasus herpes zoster
pengobatan topikal tidak efektif. Sedangkan pengobatan sistemik diberikan anti virus, anti inflmasi dan
analgetik.2,3,4,5
Vaksin zoster tujuannya untuk mencegah reaktivasi dan penyebaran VZV pada fase laten. Pemberian
vaksin booster varisela terhadap orangtua untuk meningkatkan kekebalan spesifik terhadap VZV. 1,5
PATOGENESIS ZER HERPES

Selama varisela, VZV berpindah dari lesi di kulit dan permukaan mukosa ke ujung saraf
sensoris yang berdekatan dan diangkut secara sentripetal ke serat sensorik ke ganglia sensoris.Sel
T yang terinfeksi juga dapat membawa virus ke ganglia sensoris secara hematogen. Di ganglia,
virus membentuk infeksi laten yang bertahan seumur hidup. Herpes zoster paling sering terjadi
pada dermatom di mana ruam varicella mencapai kepadatan tertinggi — yang dipersarafi oleh
divisi pertama (ophthalmic) saraf trigeminal dan oleh ganglia sensorik spinal dari T1 ke L2.39
Meskipun virus laten di ganglia tetap ada potensinya untuk infektivitas penuh, reaktivasi
sporadis dan jarang, dan virus menular tampaknya tidak ada selama latensi. Mekanisme yang
terlibat dalam reaktivasi VZV laten tidak jelas, tetapi reaktivasi telah dikaitkan dengan
imunosupresi; stres emosional; iradiasi tulang belakang; keterlibatan tumor tali pusat, ganglion
akar dorsal, atau struktur yang berdekatan; trauma lokal; manipulasi bedah tulang belakang; dan
sinusitis frontal (sebagai pencetus zoster oftalmikus).

Yang paling penting, bagaimanapun, adalah penurunan imunitas seluler spesifik VZV
yang terjadi seiring bertambahnya usia. 40 VZV juga dapat aktif kembali tanpa menghasilkan
penyakit yang jelas. Jumlah kecil antigen virus yang dilepaskan selama reaktivasi yang
terkandung seperti itu diharapkan akan merangsang dan mempertahankan kekebalan inang
terhadap VZV.14,41 Ketika kekebalan seluler spesifik VZV berada di bawah tingkat kritis, virus
yang diaktifkan kembali tidak lagi dapat terkandung.14 Virus berlipat ganda dan menyebar di
dalam ganglion, menyebabkan nekrosis neuron dan peradangan hebat, suatu proses yang sering
disertai dengan neuralgia parah.42,43 Infeksi VZV kemudian menyebar secara antidromik ke
saraf sensorik, menyebabkan neuritis hebat, dan dilepaskan dari ujung saraf sensorik di kulit , di
mana ia menghasilkan kluster karakteristik zoster vesikel. Penyebaran infeksi ganglion secara
proksimal di sepanjang akar saraf posterior ke meninges dan tali pusat dapat menyebabkan
leptomeningitis lokal, pleositosis cairan serebrospinal, dan mielitis segmental. Infeksi neuron
motorik pada tanduk anterior danperadangan akun akar saraf anterior untuk kelumpuhan lokal
yang mungkin menyertai erupsi kulit, dan perluasan infeksi dalam sistem saraf pusat (SSP) dapat
mengakibatkan komplikasi langka herpes zoster (mis., meningoensefalitis, mielitis transversal).
Viremia juga terjadi selama herpes zoster.
PATOGENESIS NYERI DI ZER HERPES DAN NEURALGIA POSTHERPETIC

Nyeri adalah gejala utama herpes zoster.Ini sering mendahului dan umumnya menyertai
ruam, dan sering berlanjut setelah ruam sembuh - komplikasi yang dikenal sebagai postherpetic
neuralgia (PHN). Sejumlah mekanisme yang berbeda tetapi tumpang tindih tampaknya terlibat
dalam patogenesis nyeri pada herpes zoster dan PHN (Gbr. 194-2) .45,46 Cedera pada saraf
perifer dan neuron di ganglion memicu sinyal nyeri aferen.

Peradangan pada kulit memicu sinyal nosiseptif yang semakin memperkuat rasa sakit
kulit.Banyaknya pelepasan asam amino dan neuropeptida rangsang yang diinduksi oleh rentetan
impuls aferen selama prodrome dan fase akut herpes zoster dapat menyebabkan cedera
eksitotoksik dan hilangnya interneuron penghambatan di tanduk punggung spinal.Kerusakan
neuron di sumsum tulang belakang dan ganglion, dan saraf perifer, penting dalam patogenesis
PHN.Saraf aferen primer yang rusak dapat menjadi aktif secara spontan dan hipersensitif
terhadap rangsangan perifer, dan juga terhadap rangsangan simpatik.Aktivitas nosiseptor yang
berlebihan dan pembentukan impuls ektopik dapat, pada gilirannya, membuat sensitif neuron
SSP, menambah dan memperpanjang respons sentral terhadap rangsangan yang tidak berbahaya
dan juga berbahaya.Secara klinis, mekanisme ini menghasilkan allodynia (nyeri dan / atau
sensasi tidak menyenangkan yang ditimbulkan oleh rangsangan yang biasanya tidak
menyakitkan, misalnya, sentuhan ringan) dengan sedikit atau tanpa kehilangan
sensorik.Perubahan anatomis dan fungsional yang bertanggung jawab untuk PHN tampaknya
didirikan pada awal perjalanan herpes zoster. Ini akan menjelaskan korelasi keparahan nyeri
awal dan adanya nyeri prodromal dengan perkembangan selanjutnya dari PHN, dan kegagalan
terapi antivirus untuk sepenuhnya mencegah PHN (lihat di bawah).

MANIFESTASI KLINIS ZER

HERPES YANG MENGHASILKAN ZER HERPES.Nyeri dan paresthesia pada


dermatom yang terlibat sering mendahului erupsi beberapa hari dan bervariasi dari gatal
superfisial, kesemutan, atau terbakar hingga nyeri yang parah, dalam, membosankan, atau
melancap.Nyeri mungkin konstan atau intermiten dan sering disertai dengan kelembutan dan
hiperestesia kulit pada dermatom yang terlibat. Nyeri preeruptive dari herpes zoster dapat
mensimulasikan pleurisy, infark miokard, ulkus duodenum, kolesistitis, kolik bilier atau ginjal,
usus buntu, diskus intervertebralis yang bengkak, atau glaukoma dini, dan ini dapat
menyebabkan misdiagnosis serius dan intervensi yang salah arah. Nyeri prodromal jarang terjadi

orang imunokompeten di bawah 30 tahun, tetapi terjadi pada sebagian besar orang
dengan herpes zoster di atas usia 60 tahun. Beberapa pasien mengalami neuralgia segmental akut
tanpa pernah mengalami erupsi kulit — suatu kondisi yang dikenal sebagai zoster sine herpete.48
RASH OF HERPES zOSTER.Ciri khas herpes zoster yang paling khas adalah lokalisasi dan
distribusi ruam, yang hampir selalu unilateral dan umumnya terbatas pada area kulit yang
dipersarafi oleh ganglion sensoris tunggal (Gambar 194-4A). Area yang disuplai oleh saraf
trigeminal, terutama divisi oftalmikus, dan trunkus dari T3 ke L2 paling sering terkena; wilayah
toraks saja menyumbang lebih dari setengah dari semua kasus yang dilaporkan, dan lesi jarang
terjadi di bagian siku atau lutut.14,18,39 Meskipun lesi individual herpes zoster dan varicella
tidak dapat dibedakan, herpes zoster cenderung berkembang lebih banyak. perlahan dan biasanya
terdiri dari vesikel yang dikelompokkan secara erat pada basis eritematosa, daripada vesikel
varicella yang terdistribusi secara acak. Perbedaan ini mencerminkan intraneural

penyebaran virus ke kulit pada herpes zoster, berbeda dengan penyebaran viremic pada
varisela. Lesi herpes zoster dimulai sebagai makula eritematosa dan papula yang sering muncul
pertama kali di mana cabang superfisial dari saraf sensorik yang terkena dilepaskan, misalnya,
divisi primer posterior dan cabang lateral dan anterior dari divisi primer anterior dari saraf tulang
belakang.39 Vesikel terbentuk dalam 12-24 jam dan berevolusi menjadi pustula pada hari ketiga.
Ini kering dan kerak dalam 7-10 hari.Kerak umumnya bertahan selama 2-3 minggu (Gbr. 194-
4B).Pada orang normal, lesi baru terus muncul selama 1-4 hari (kadang-kadang selama 7
hari).Ruam ini paling parah dan berlangsung paling lama pada orang tua, dan paling parah pada
anak-anak.Antara 10% dan 15% dari kasus herpes zoster yang dilaporkan melibatkan
pembelahan mata dari saraf trigeminal (Gbr. 194-4C) .49 Ruam zoster oftalmik dapat meluas
dari tingkat mata ke verteks tengkorak, tetapi itu berakhir dengan tajam di garis tengah
dahi.Ketika hanya cabang supratrochlear dan supraorbital yang terlibat, mata biasanya terhindar.
Keterlibatan cabang nasociliary, yang menginervasi mata juga

sebagai ujung dan sisi hidung, memberikan VZV akses langsung ke struktur intraokular.
Jadi, ketika zoster oftalmikus melibatkan ujung dan sisi hidung, perhatian harus diberikan pada
kondisi mata.Mata terlibat dalam 20% -70% pasien dengan zoster oftalmik.Sensasi kornea
umumnya terganggu dan ketika kerusakan parah, itu dapat menyebabkan keratitis neurotropik
dan ulserasi kronis.Herpes zoster yang mempengaruhi divisi kedua dan ketiga dari saraf
trigeminal serta saraf kranial lainnya dapat menghasilkan gejala dan lesi di mulut (Gambar 194-
5), telinga, faring, atau laring.Yang disebut sindrom Ramsay Hunt (kelumpuhan wajah dalam
kombinasi dengan herpes zoster dari telinga luar atau membran timpani, dengan atau tanpa
tinitus, vertigo, dan tuli), hasil dari keterlibatan saraf wajah dan pendengaran.

NYERI Pada HERPES. Meskipun ruam itu penting, nyeri adalah masalah utama yang
ditimbulkan

A B Gambar 194-5 Herpes zoster sefalika dengan kelumpuhan wajah (sindrom


Hunt).Seorang wanita berusia 60 tahun dengan kelumpuhan wajah sisi kanan dan vesikel pada
lidahnya (A) dan langit-langit lunak (B).

herpes zoster, terutama pada orang tua. Sebagian besar pasien mengalami nyeri atau
ketidaknyamanan dermatomal selama fase akut (30 hari pertama setelah onset ruam) yang
berkisar dari ringan hingga berat.Pasien menggambarkan rasa sakit atau ketidaknyamanan
mereka sebagai terbakar, sakit dalam, kesemutan, gatal, atau menusuk.Untuk beberapa pasien,
intensitas rasa sakit sangat hebat sehingga kata-kata seperti mengerikan atau menyiksa
digunakan untuk menggambarkan pengalaman tersebut. Nyeri herpes zoster akut dikaitkan
dengan penurunan fungsi fisik, tekanan emosi, dan penurunan fungsi sosial.50,51

HERPES zOSTER DALAM RUMAH SAYANG YANG DIPROMOSIKAN. Kecuali


untuk PHN, komplikasi herpes zoster yang paling serius terjadi pada orang dengan gangguan
kekebalan.Komplikasi ini termasuk nekrosis kulit dan jaringan parut (Gbr. 194-6) dan
penyebaran kulit (Gbr. 194-7) dengan insiden setinggi 25% -50%. Pasien dengan penyebaran
kulit juga memanifestasikan visceral luas, seringkali fatal

penyebaran, khususnya ke paru-paru, hati, dan otak. Pasien yang terinfeksi HIV cukup
unik dalam kecenderungan mereka untuk menderita kambuhnya herpes zoster berulang ketika
infeksi HIV mereka berkembang; herpes zoster dapat kambuh pada dermatom yang sama atau
berbeda atau pada beberapa dermatom yang berdekatan atau tidak berdampingan. Herpes zoster
pada pasien dengan AIDS mungkin berat, dengan penyebaran kulit dan visceral.Pasien dengan
AIDS juga dapat mengembangkan lesi kulit kronis yang verukosa, hiperkeratotik, atau ektima
yang disebabkan oleh asiklovir yang tahan VZV.

DIAGNOSIS LAB

Lesi varisela dan herpes zoster tidak dapat dibedakan dengan histopatologi (Gbr. 194-
9).Kehadiran sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan inklusi
intranuklear acidophilic (Gbr. 194-9B) membedakan lesi kulit yang diproduksi oleh VZV dari
semua erupsi vesikular lainnya (misalnya, yang disebabkan oleh variola dan poxvirus lainnya,
dan oleh coxsackievirus dan echovirus) kecuali yang diproduksi oleh HSV.Sel-sel ini dapat
didemonstrasikan dalam apusan Tzanck yang disiapkan di samping tempat tidur; bahan diambil
dari dasar vesikel awal, disebarkan pada kaca slide, difiksasi dalam aseton atau metanol, dan
diwarnai dengan hematoxylin-eosin, Giemsa, Papanicolaou, atau Paragon multiple stain. Biopsi
punch menyediakan bahan yang lebih andal untuk pemeriksaan histologis daripada Tzanck
smear dan memfasilitasi diagnosis pada tahap prevesikular dan lesi atipikal seperti lesi verukosa
kronis yang diproduksi

oleh VZV yang resisten asiklovir pada pasien dengan AIDS (Gbr. 194-8). Diagnosis pasti
infeksi VZV, serta diferensiasi VZV dari HSV, dilakukan dengan isolasi virus dalam kultur sel
yang diinokulasi dengan cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal atau jaringan yang terinfeksi,
atau dengan identifikasi langsung antigen atau nukleat VZV. asam dalam spesimen ini. Isolasi
virus adalah satu-satunya teknik yang menghasilkan VZV infeksius untuk analisis lebih lanjut,
seperti penentuan sensitivitasnya terhadap obat antivirus; Namun, VZV sangat labil, dan hanya
30% -60% kultur dari kasus yang terbukti umumnya positif. Untuk memaksimalkan pemulihan
virus, spesimen harus segera diinokulasi ke dalam kultur sel. Penting untuk memilih vesikel baru
yang mengandung cairan bening untuk aspirasi, karena kemungkinan mengisolasi VZV
berkurang dengan cepat karena lesi menjadi pustular. VZV hampir tidak pernah diisolasi dari
kerak.
VZV dapat diisolasi dan diperbanyak secara in vitro dalam kultur monolayer dari
berbagai sel manusia (dan simian tertentu). Efek sitopatik yang disebabkan oleh virus yang
bereplikasi dalam kultur sel semacam itu ditandai dengan pembentukan badan inklusi
intranuklear acidophilic dan sel raksasa berinti banyak yang mirip dengan yang terlihat pada lesi
kulit penyakit. Perubahan ini tidak dapat dibedakan dari yang diproduksi oleh HSV, tetapi
sementara HSV menyebar dengan cepat untuk menginfeksi sel yang tersisa dalam kultur, efek
sitopatik VZV tetap fokus. Efek sitopatik VZV umumnya tidak tampak sampai beberapa hari
setelah inokulasi spesimen. Modifikasi uji kultur sel di mana cairan vesikel atau pengikisan lesi
disentrifugasi ke sel-sel yang tumbuh pada selubung penutup di bagian bawah botol "cangkang"
berdinding kaca tipis yang diikuti 24-72 jam kemudian dengan fiksasi dan pewarnaan dengan
fluorescein atau monoklonal berlabel enzim atau berlabel enzim. antibodi terhadap protein VZV,
dapat mengkonfirmasi keberadaan VZV relatif cepat, jauh sebelum efek sitopatik terbukti dalam
kultur sel konvensional.52 Pewarnaan imunofluoresen atau imunoperoksidase dari bahan seluler
dari vesikel segar atau lesi prevesikular telah menjadi metode diagnostik pilihan.

di banyak pusat; itu dapat mendeteksi VZV secara signifikan lebih sering dan lebih cepat
daripada kultur virus, bahkan relatif terlambat dalam penyakit ketika kultur tidak lagi positif.
Immunoassay enzim menyediakan metode cepat dan sensitif lainnya untuk deteksi
antigen.Deteksi VZV DNA dalam spesimen klinis setelah amplifikasi oleh PCR memberikan
sensitivitas uji terbesar, spesifisitas sangat tinggi dan waktu penyelesaian yang cepat. Ini telah
merevolusi diagnosis infeksi VZV, dan dapat membedakan antara tipe liar dan jenis vaksin Oka
dari VZV dan HSV.52,53 Tes serologis memungkinkan diagnosis retrospektif varicella dan
herpes zoster ketika serum akut dan pemulihan tersedia untuk perbandingan.52 Ini tes juga dapat
mengidentifikasi individu yang rentan yang mungkin menjadi kandidat untuk isolasi atau
profilaksis. Teknik yang paling umum digunakan adalah uji imunosorben terkait-enzim fase
padat (ELISA).Namun, pengujian ini sering kurang sensitivitas dan spesifisitas, gagal
mendeteksi antibodi pada orang yang kebal dan kadang-kadang menghasilkan hasil positif palsu
pada individu yang rentan.Beberapa teknik yang lebih sensitif telah dikembangkan untuk
mengukur respons humoral terhadap VZV.Ini termasuk uji imunofluoresensi untuk antibodi
terhadap antigen membran yang diinduksi VZV [antibodi neon untuk antigen membran
(FAMA)] yang andal membedakan kekebalan dari orang dewasa yang rentan dan tes aglutinasi
lateks yang sebanding dalam sensitivitas dan spesifisitas dengan tes FAMA, tetapi jauh lebih
sederhana.untuk melakukan.

KOMPLIKASI

KOMPLIKASI DARI VARICELLA

Pada anak normal, varicella jarang rumit. Komplikasi yang paling umum adalah infeksi
bakteri sekunder dari lesi kulit, biasanya oleh Staphylococci atau Streptococci, yang dapat
menghasilkan impetigo, furunkel, selulitis, erysipelas, dan, jarang, gangren.55 Infeksi lokal ini
sering menyebabkan jaringan parut dan, jarang, menjadi septikemia dengan infeksi metastasis
organ lain. Lesi bulosa dapat berkembang ketika vesikel superinfeksi oleh Staphylococci yang
menghasilkan racun eksfoliatif. Infeksi streptokokus kelompok A invasif sangat ganas. Dengan
tidak adanya vaksinasi varisela, hingga sepertiga varisela dikaitkan dengan infeksi streptokokus
grup A invasif; mereka biasanya terjadi dalam 2 minggu setelah timbulnya ruam varicella.56
Vaksinasi varicella yang luas tampaknya telah sangat mengurangi persentase kelompok invasif
yang dirawat di rumah sakit streptokokus yang terkait dengan varicella di Amerika Serikat.57
Pneumonia bakteri sekunder, otitis media, dan meningitis supuratif adalah komplikasi langka dan
biasanya merespons terapi antibiotik yang tepat. Namun, superinfeksi bakteri sering terjadi dan
berpotensi mengancam jiwa pada pasien leukopenik. Komplikasi lain mencerminkan cacat dasar
dalam kapasitas tuan rumah untuk membatasi replikasi dan penyebaran VZV.

Pada orang dewasa, demam dan gejala konstitusional lebih menonjol dan
berkepanjangan, ruam varicella lebih banyak, dan komplikasi lebih sering terjadi. Tingkat
komplikasi yang tinggi telah dilaporkan pada orang dewasa yang tidak dilahirkan di Amerika
Serikat (mis., Orang dewasa yang lahir di Meksiko) .58 Varisela pneumonia primer adalah
komplikasi utama varicella dewasa. Beberapa pasien hampir tidak menunjukkan gejala, tetapi
yang lain mengalami rasa malu pernafasan yang parah, dengan batuk, dispnea, takipnea, demam
tinggi, nyeri dada pleuritik, sianosis, dan hemoptisis 1-6 hari setelah timbulnya ruam. Tingkat
keparahan gejala biasanya melebihi temuan fisik, tetapi roentgenogram biasanya menunjukkan
kerapatan nodular peribronkial difus di kedua bidang paru-paru dengan kecenderungan untuk
berkonsentrasi di daerah perihilar dan di pangkalan. Kematian pada orang dewasa dengan
pneumonia varisela terus-menerus diperkirakan antara 10% dan 30%, tetapi kurang dari 10% jika
pasien immunocompromised dikeluarkan.59 Varicella selama kehamilan merupakan ancaman
bagi ibu dan janin.60 Infeksi diseminata dan varicella pneumonia dapat menyebabkan kematian
ibu, tetapi baik insiden maupun tingkat keparahan varicella pneumonia tampaknya tidak
meningkat secara signifikan pada kehamilan. Janin dapat mati sebagai akibat dari persalinan
prematur atau kematian ibu yang disebabkan oleh pneumonia varicella yang parah, tetapi
varicella selama kehamilan tidak, sebaliknya, secara substansial meningkatkan kematian
janin.Namun demikian, bahkan pada varicella tanpa komplikasi, viremia ibu dapat menyebabkan
infeksi VZV intrauterin (bawaan), dan konstelasi karakteristik kelainan bawaan.Varicella
perinatal (yaitu, varicella yang terjadi dalam 10 hari kelahiran) lebih serius daripada varicella
pada bayi yang terinfeksi bahkan beberapa minggu kemudian.

Morbiditas dan mortalitas varisela secara nyata meningkat pada pasien yang
immunocompromised.Pada pasien-pasien ini, replikasi dan penyebaran virus yang berlanjut
menghasilkan viremia tingkat tinggi yang berkepanjangan, ruam yang lebih luas, periode yang
lebih lama dari pembentukan vesikel baru, dan diseminasi visceral yang signifikan secara klinis.
Pasien yang mendapat imunosupresan dan yang diobati dengan glukokortikoid dapat mengalami
pneumonia, hepatitis, ensefalitis, dan komplikasi hemoragik varicella, yang memiliki tingkat
keparahan mulai dari purpura demam ringan hingga fulminan purpura parah dan seringkali fatal
serta varicella “maligna”. Komplikasi SSP varicella terjadi pada kurang dari 1 dalam 1.000
kasus; mereka termasuk beberapa sindrom berbeda.Sindrom Reye terkait Varicella (ensefalopati
akut dengan degenerasi lemak hati) biasanya terjadi 2-7 hari setelah munculnya ruam. Di masa
lalu, dari 15% hingga 40% dari semua kasus sindrom Reye terjadi dalam hubungan dengan
varicella, dengan mortalitas setinggi 40%, terutama ketika aspirin diberikan untuk demam.61
Ataksia serebelar akut lebih umum daripada komplikasi neurologis lainnya varicella, terjadi pada
1 dari 4.000 kasus, dan lebih jinak.62 Ensefalitis lebih jarang terjadi, terjadi pada 1 dari 33.000
kasus, tetapi sering menyebabkan kematian atau gejala sisa neurologis permanen. Patogenesis
ataksia serebelar dan ensefalitis tetap tidak jelas, tetapi dalam banyak kasus dimungkinkan untuk
mendeteksi antigen VZV, antibodi VZV, dan DNA VZV di dalam cere.

KOMPLIKASI ZER HERPES


(Lihat Tabel 194-1) Sekuel dari herpes zoster termasuk komplikasi kulit, okular,
neurologis, dan visceral.39 Sebagian besar komplikasi herpes zoster berhubungan dengan
penyebaran VZV dari ganglion sensoris, saraf, atau kulit yang awalnya terlibat, baik melalui
aliran darah atau dengan ekstensi saraf langsung. Ruam dapat menyebar setelah erupsi
dermatomal awal terlihat.Ketika pasien imunokompeten diperiksa dengan teliti, tidak jarang
memiliki setidaknya beberapa vesikel di daerah yang jauh dari dermatom yang terlibat dan
berdekatan.Lesi yang tersebar biasanya muncul dalam waktu satu minggu setelah timbulnya
erupsi segmental dan, jika jumlahnya sedikit, mudah diabaikan. Penyebaran yang lebih luas
(dengan 25-50 lesi atau lebih), menghasilkan erupsi seperti varicella (herpes zoster umum;
Gambar 194-7), terjadi pada 2% -10% dari pasien yang tidak dipilih dengan herpes zoster lokal,
kebanyakan dari mereka memiliki defek imunologis akibat defisiensi imun yang didapat, seperti
yang terlihat dengan infeksi HIV, keganasan yang mendasarinya (terutama limfoma), atau terapi
imunosupresif. Jika ruam menyebar secara luas dari area herpes zoster yang kecil dan tidak
nyeri, presentasi dermatomal awal mungkin tidak diketahui, dan erupsi yang menyebar
selanjutnya dapat disalahartikan sebagai varicella. Ketika ruam dermatomal sangat luas, seperti
yang sering terjadi pada pasien dengan immunocompromised parah,

mungkin ada gangren superfisial dengan penyembuhan yang tertunda dan jaringan parut
selanjutnya (Gbr. 194-6). Infeksi bakteri sekunder juga dapat menunda penyembuhan dan
menyebabkan jaringan parut.

Mata terlibat dalam 20% -70% pasien dengan zoster oftalmikus, dengan berbagai
kemungkinan komplikasi.49 VZV juga merupakan penyebab utama nekrosis retina akut (ARN),
penyakit yang mengancam penglihatan yang diamati terutama pada kondisi sehat lainnya.
individu.46,63,64 Herpes zoster dapat dihadiri oleh berbagai komplikasi neurologis (Tabel 191-
1), di mana PHN adalah yang paling umum dan penting. 65 PHN telah didefinisikan secara
berbeda sebagai nyeri setelah penyembuhan ruam atau nyeri. 1 bulan, 3 bulan, 4 bulan, atau 6
bulan setelah onset ruam.66,67 Dalam studi klinik dan komunitas, kejadian keseluruhan PHN
adalah 8% -15% tergantung pada definisi (Gambar 194-1A) .21, 68,69 Usia adalah faktor risiko
paling signifikan untuk PHN (Gbr. 194-1C). Nyeri signifikan secara klinis yang berlangsung 3
bulan atau lebih jarang terjadi pada orang imunokompeten yang berusia lebih muda dari 50
tahun, tetapi mempersulit 12% -15% kasus herpes zoster pada orang yang berusia 60 tahun ke
atas.17 Faktor risiko lain untuk PHN termasuk adanya nyeri prodromal, nyeri hebat selama fase
akut herpes zoster, keparahan ruam yang lebih besar, kelainan sensorik yang lebih luas pada
dermatom yang terkena dan, mungkin, ophthalmic (sebagai lawan thoracic atau abdominal)
herpes zoster.70 Bertambahnya usia, keparahan nyeri akut yang lebih besar , adanya nyeri
prodromal, dan keparahan ruam yang lebih besar masing-masing telah dilaporkan sebagai
prediktor independen PHN.67 Nilai prediktif positif dari masing-masing faktor saja rendah,
tetapi, bersama-sama, nilai prediktif positif hampir 50%. PHN biasanya turun secara spontan
selama beberapa bulan tetapi, seperti halnya PHN itu sendiri, risiko PHN jangka panjang
meningkat seiring bertambahnya usia.

Pasien dengan PHN dapat menderita nyeri konstan (digambarkan sebagai “terbakar, sakit,
berdenyut”), nyeri intermiten (“penusukan, penembakan”), dan / atau nyeri yang ditimbulkan
oleh stimulus, termasuk allodynia (“nyeri, terbakar, penusukan”).Allodynia (rasa sakit yang
ditimbulkan oleh rangsangan yang biasanya tidak menyakitkan) adalah komponen penyakit yang
melumpuhkan yang hadir pada sekitar 90% pasien dengan PHN. Pasien dengan allodynia dapat
menderita sakit parah bahkan setelah sentuhan ringan

terkena kulit oleh hal-hal sepele seperti angin atau sepotong pakaian. Subtipe nyeri ini
dapat menyebabkan gangguan tidur, depresi, anoreksia, penurunan berat badan, kelelahan kronis,
dan isolasi sosial, dan mereka sering mengganggu pakaian, mandi, aktivitas umum, bepergian,
berbelanja, memasak, dan pekerjaan rumah tangga.

AGEN ANTIVIRAL PERAWATAN.

(Lihat juga Bab 231).Analog nukleosida asiklovir, famciclovir, valacyclovir, dan


brivudin dan foskarnet analog pirofosfat menunjukkan kemanjuran dalam mengobati infeksi
VZV.Asiklovir adalah analog guanosin yang secara selektif terfosforilasi oleh VZV timidin
kinase (ini adalah substrat yang buruk untuk timidin kinase seluler) dan dengan demikian
terkonsentrasi dalam sel yang terinfeksi.Enzim sel kemudian mengkonversi asiklovir monofosfat
menjadi asiklovir trifosfat, yang mengganggu sintesis DNA virus dengan menghambat viral
DNA polimerase.VZV kurang lebih sepuluh kali lipat kurang sensitif terhadap asiklovir
dibandingkan virus herpes simpleks.Dua prodrug, valacyclovir dan famciclovir, diserap lebih
baik dan lebih andal daripada asiklovir setelah pemberian oral.Dengan demikian, mereka
menghasilkan tingkat aktivitas antivirus yang jauh lebih tinggi dan memungkinkan pemberian
dosis yang lebih jarang daripada asiklovir.Valacyclovir adalah ester valin asiklovir yang
dikonversi secara enzimatis menjadi asiklovir setelah penyerapan.Famciclovir adalah prodrug
dari penciclovir, analog nukleosida mirip dengan asiklovir dalam mekanisme aksi dan aktivitas
antivirus terhadap VZV dan HSV.Famciclovir dikonversi secara enzimatis menjadi penciclovir
setelah penyerapan.

Brivudin adalah analog urasil dengan aktivitas yang sangat tinggi terhadap
VZV.Meskipun efektif dalam pengobatan herpes zoster, dan dilisensikan untuk penggunaan
semacam itu di luar Amerika Serikat, itu tidak dilisensikan di Amerika Serikat, sebagian karena
interaksi yang berpotensi mematikan dengan 5-fluorouracil.Foscarnet adalah analog pirofosfat
anorganik yang menghambat replikasi semua virus herpes yang diketahui secara in vitro.Ini
mengerahkan aktivitas antivirus dengan penghambatan selektif di situs pengikatan pirofosfat dari
DNA polimerase virusspecific dan membalikkan transkriptase pada konsentrasi yang tidak
mempengaruhi polimerase DNA seluler.Foscarnet tidak memerlukan fosforilasi oleh timidin
kinase untuk diaktifkan dan karenanya aktif melawan mutan VZV yang resisten asiklovir yang
telah mengurangi atau mengubah aktivitas timidin kinase.Terapi antivirus topikal kurang efektif
pada pasien dengan varicella dan herpes zoster dan tidak dianjurkan.Terapi sistemik, baik oral
maupun parenteral, diperlukan. Karena farmakokinetik superior mereka, sensitivitas VZV yang
lebih rendah dibandingkan dengan HSV, dan adanya hambatan untuk masuknya agen antivirus
ke dalam jaringan yang merupakan situs replikasi VZV, famciclovir atau valacyclovir lebih
disukai daripada acyclovir untuk terapi oral infeksi VZV. Acyclovirresistant VZV telah
didokumentasikan dalam varicella dan herpes zoster pada pasien dengan AIDS lanjut (Gambar
194-8). Karena mekanisme resistensi asiklovir (mutasi pada gen timidin kinase virus), mutan
yang resisten asiklovir ini resistan terhadap silang terhadap

ganciclovir, valacyclovir, famciclovir, dan penciclovir. Mereka biasanya menanggapi


foscarnet, 40 mg IV setiap 8 jam; Namun, infeksi biasanya kambuh setelah pengobatan berakhir.

PENGOBATAN TERAPI TOPIK VARICELLA. Pada anak normal, varisela umumnya


jinak dan terbatas.Dinginkan kompres atau lotion kalamin secara lokal, mandi hangat dengan
baking soda atau oatmeal koloid (tiga cangkir per bak air) dan antihistamin oral dapat meredakan
rasa gatal.Krim dan lotion yang mengandung glukokortikoid dan salep oklusif tidak boleh
digunakan.Antipiretik mungkin diperlukan, tetapi salisilat harus dihindari karena hubungannya
dengan sindrom Reye.Infeksi bakteri minor diobati dengan rendaman hangat.Selulitis bakteri
membutuhkan terapi antimikroba sistemik yang efektif terhadap Staphylococcus aureus dan
streptokokus β-hemolitik kelompok A.

TERAPI ANTIVIRAL. Anak Normal. (Lihat Tabel 194-2). Sebuah uji coba acak besar
terkontrol dari pengobatan asiklovir untuk anak-anak yang sehat usia 2-12 tahun menemukan
bahwa pengobatan dini (dalam 24 jam setelah kemunculan ruam) dengan asiklovir oral (20 mg /
kg empat kali sehari selama 5 hari) berkurang secara sederhana jumlah maksimum lesi, waktu
penghentian pembentukan lesi baru, dan durasi ruam, demam, dan gejala konstitusional bila
dibandingkan dengan plasebo. 71 Pengobatan yang dimulai lebih dari 24 jam setelah onset ruam
tidak efektif. Karena varicella adalah infeksi yang relatif jinak pada anak-anak dan manfaat klinis
pengobatannya sederhana, pengobatan antivirus rutin tidak dianjurkan pada anak-anak yang
normal, 30,72,73; Namun, banyak yang lebih menyukai penggunaannya di mana biaya tidak
menjadi masalah, di mana biaya dapat dimulai pada waktunya untuk memberi manfaat kepada
pasien (dalam 24 jam setelah ruam timbul), dan di mana ada kebutuhan yang dirasakan untuk
mempercepat penyelesaian infeksi sehingga orang tua dapat dengan nyaman kembali bekerja.
Karena kasus sekunder di antara anak-anak yang rentan dalam rumah tangga umumnya lebih
parah daripada kasus indeks, dan karena memulai pengobatan dini lebih mudah dilakukan dalam
kasus sekunder, pengobatan dengan asiklovir tampaknya masuk akal untuk kasus sekunder
tersebut. American Academy of Pediatrics merekomendasikan asiklovir oral untuk orang
berusia> 12 tahun, orang dengan gangguan kulit atau paru kronis, orang yang menerima terapi
salisilat jangka panjang, dan orang yang menerima kortikosteroid jangka pendek, intermiten, atau
aerosol karena kortikosteroid karena orang-orang ini berisiko lebih tinggi untuk varicella sedang
sampai parah

Remaja Normal dan Dewasa. Percobaan acak dan terkontrol dari pengobatan asiklovir
pada remaja sehat berusia 13-18 tahun menemukan bahwa pengobatan dini dengan asiklovir oral
(800 mg lima kali sehari selama 5 hari) mengurangi jumlah maksimum lesi dan waktu
terhentinya pembentukan lesi baru dibandingkan to placebo.74 Uji coba acak terkontrol plasebo
untuk
asiklovir oral pada dewasa muda yang sehat dengan varisela menunjukkan bahwa
pengobatan dini (dalam 24 jam setelah onset ruam) dengan asiklovir oral (800 mg lima kali
sehari selama 7 hari) secara signifikan mengurangi waktu pengerasan lesi, tingkat penyakit, dan
durasi gejala dan demam.59 Dengan demikian, pengobatan rutin varisela pada orang dewasa
tampaknya masuk akal. Meskipun tidak diuji, kemungkinan famciclovir 500 mg PO q8h atau
valacyclovir 1.000 mg PO q8h akan lebih nyaman dan pengganti yang tepat untuk asiklovir pada
remaja normal dan orang dewasa. Banyak dokter tidak meresepkan asiklovir oral dalam varicella
tanpa komplikasi selama kehamilan karena risiko terhadap janin yang diobati tidak diketahui.
Dokter lain merekomendasikan terapi antivirus oral untuk infeksi pada trimester ketiga ketika
organogenesis selesai, ketika mungkin ada peningkatan risiko varicella pneumonia, dan ketika
infeksi dapat menyebar ke bayi baru lahir. Asiklovir intravena sering dipertimbangkan untuk
wanita hamil dengan varisela yang memiliki penyakit kulit dan / atau sistemik yang luas.

Komplikasi Varicella pada Orang Normal.

Percobaan yang tidak terkontrol pada orang dewasa yang imunokompeten dengan
varicella pneumonia menunjukkan bahwa pengobatan dini (dalam waktu 36 jam rawat inap)
dengan IV asiklovir (10 mg / kg q8h) dapat mengurangi demam dan takipnea dan meningkatkan
oksigenasi. seperti ensefalitis, meningoensefalitis, mielitis, dan komplikasi okular, harus diobati
dengan asiklovir IV.

Pasien immunocompromised. Uji coba terkontrol pada pasien immunocompromised


dengan varicella menunjukkan bahwa pengobatan dengan asiklovir IV mengurangi insiden
komplikasi visceral yang mengancam jiwa ketika pengobatan dimulai dalam 72 jam onset
ruam.76 Namun, kompromi kekebalan adalah suatu kontinum mulai dari minimal hingga berat.
Asiklovir intravena telah menjadi standar perawatan untuk varisela pada pasien dengan defisiensi
imun substansial.Meskipun terapi oral dengan famciclovir atau valacyclovir mungkin cukup
untuk pasien dengan derajat kerusakan kekebalan ringan, tidak ada uji klinis terkontrol untuk
memandu keputusan.

PERAWATAN HERPES ZOSTER TERAPI TOPIK.Selama fase akut herpes zoster,


aplikasi kompres dingin, lotion kalamin, tepung jagung, atau soda kue dapat membantu
mengurangi gejala lokal dan mempercepat pengeringan lesi vesikular.Salep oklusif harus
dihindari, dan krim atau lotion yang mengandung glukokortikoid tidak boleh
digunakan.Superinfeksi bakteri pada lesi lokal jarang terjadi dan harus diobati dengan rendaman
hangat; selulitis bakteri membutuhkan terapi antibiotik sistemik.Pengobatan topikal dengan agen
antivirus tidak efektif.TERAPI ANTIVIRAL.Tujuan utama terapi pada pasien dengan herpes
zoster adalah (1) membatasi tingkat, durasi, dan keparahan nyeri dan ruam pada primer.

Pasien Normal. Tabel 194-3 mencantumkan rekomendasi saat ini untuk pengobatan
herpes zoster. Uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa asiklovir oral (800 mg lima
kali sehari selama 7 hari), famciclovir (500 mg q 8 jam selama 7 hari), dan valacyclovir (1 g tiga
kali sehari selama 7 hari) mengurangi waktu untuk ruam penyembuhan, dan durasi dan
keparahan nyeri akut pada orang dewasa yang lebih tua dengan herpes zoster yang dirawat dalam
72 jam dari onset ruam.77 Dalam beberapa penelitian, durasi nyeri kronis juga berkurang, tetapi
FDA belum menyetujui agen ini untuk pencegahan PHN.78,79 Uji coba terkontrol secara acak
membandingkan asiklovir dengan valasiklovir, asiklovir dengan famciclovir, dan valacyclovir ke
famciclovir menunjukkan hasil yang setara dalam penyembuhan ruam, nyeri akut, dan durasi
nyeri kronis.80-82 Ketiga obat ini adalah agen yang dapat diterima untuk orang dewasa yang
lebih tua , dengan biaya dan jadwal dosis menentukan pilihan agen. Namun, berkurangnya
sensitivitas VZV dibandingkan dengan HSV, adanya hambatan untuk masuknya agen antivirus
ke dalam jaringan yang merupakan situs replikasi VZV, dan tingkat aktivitas antivirus yang lebih
tinggi dan lebih andal tercapai, menjadikan famciclovir atau valacyclovir lebih disukai daripada
asiklovir untuk pengobatan oral herpes zoster. Karena risiko PHN yang lebih rendah, terapi
antivirus kurang bernilai atau diperlukan untuk pengobatan herpes zoster tanpa komplikasi pada
orang sehat yang berusia di bawah 50 tahun. Kegunaan agen antivirus tidak terbukti jika
pengobatan dimulai lebih dari 72 jam setelah onset ruam. Namun demikian, kami percaya bahwa
adalah bijaksana untuk memulai terapi antivirus bahkan jika lebih dari 72 jam telah berlalu
setelah onset ruam pada pasien yang memiliki herpes zoster yang melibatkan saraf kranial (mis.,
Zoster ophthalmic) atau yang terus memiliki pembentukan vesikel baru.

Zoster mata merupakan tantangan terapeutik khusus karena risiko komplikasi mata.

Pemeriksaan oleh dokter spesialis mata harus dicari dalam banyak kasus.Asiklovir oral
telah ditunjukkan dalam uji coba terkontrol secara acak untuk menjadi efektif dalam mencegah
komplikasi okular zoster oftalmik.83 Famciclovir dan valacyclovir tampaknya memiliki
kemanjuran yang sebanding dengan asiklovir dalam pengobatan zoster oftalmikus, dan lebih
disukai karena alasan yang disebutkan di atas. .84,85 Pasien yang Tidak Terkompromikan
Sebuah uji coba acak, double-blind, terkontrol plasebo pada pasien dengan immunocompromised
dengan herpes zoster menunjukkan bahwa IV asiklovir (500 mg / m2 q8h selama 7 hari)
menghentikan perkembangan penyakit, baik pada pasien dengan herpes zoster lokal dan pada
pasien dengan penyebaran kulit sebelum pengobatan.86 Acyclovir mempercepat laju
pembersihan virus dari vesikel dan secara nyata mengurangi kejadian penyebaran kulit yang
visceral dan progresif. Nyeri mereda lebih cepat pada penerima asiklovir, dan lebih sedikit
melaporkan PHN, tetapi perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Uji klinis
membandingkan asiklovir IV dengan IVarabine untuk pengobatan herpes zoster pada pasien
immunocompromised menunjukkan bahwa asiklovir secara signifikan lebih efektif dan kurang
toksik.86,87 Pada pasien dengan immunocompromise ringan dan herpes zoster lokal, asiklovir
oral, valacyclovir, atau famciclovir biasanya akan suffice.88,89 Sebuah uji coba acak terkontrol
dari famciclovir oral versus acyclovir oral pada pasien dengan herpes zoster lokal setelah
sumsum tulang atau transplantasi organ atau kemoterapi kanker menunjukkan bahwa kedua
perawatan itu setara dalam penyembuhan ruam dan hilangnya nyeri akut, dan bahwa keduanya
ditoleransi dengan baik.

TERAPI ANTI INFLAMMATORIUM.

Kemungkinan bahwa PHN mungkin disebabkan oleh peradangan ganglion sensoris dan
struktur saraf yang berdekatan memberikan alasan untuk penggunaan glukokortikoid selama fase
akut herpes zoster dalam upaya untuk mengurangi nyeri akut dan mencegah PHN lebih lanjut.

Namun, uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa penambahan glukokortikoid
ke asiklovir tidak mengubah kejadian nyeri kronis.90-92 Namun, glukokortikoid memang
mengurangi rasa sakit akut pada sebagian besar uji coba, dan dalam satu uji coba asiklovir dan
prednison, waktu untuk tidak terganggu. tidur, kembali ke aktivitas harian dasar, dan
penghentian terapi analgesik berkurang pada pasien yang menerima glukokortikoid.91
Akibatnya, beberapa ahli menganjurkan glukokortikoid oral untuk orang dewasa yang lebih tua
yang sehat yang ruamnya rumit oleh rasa sakit sedang hingga berat dan yang tidak memiliki
kontraindikasi untuk glukokortikoid.77 Yang lain percaya bahwa efek samping umum
glukokortikoid menentang penggunaan rutin mereka pada pasien yang lebih tua dengan herpes
zoster. Kami setuju dan tidak merekomendasikan penggunaan glukokortikoid dalam pengaturan
ini.Glukokortikoid, dalam kombinasi dengan terapi antivirus yang efektif, dapat meningkatkan
hasil motorik dan nyeri akut pada kelumpuhan wajah yang diinduksi VZV dan polineuritis
kranial, di mana kompresi saraf yang terkena dapat berkontribusi terhadap kecacatan.

ANALGESIK.Keparahan nyeri akut yang lebih besar merupakan faktor risiko PHN, dan
nyeri akut dapat berkontribusi pada sensitisasi sentral dan asal-usul nyeri kronis.Oleh karena itu,
kontrol nyeri yang agresif adalah masuk akal dan manusiawi.77 Keparahan nyeri herpes zoster
akut harus ditentukan dengan menggunakan skala nyeri standar sederhana. Dokter harus
meresepkan analgesik non-opiat atau opiat dengan tujuan membatasi keparahan nyeri kurang
dari 3 atau 4 pada skala 0 hingga 10, dan pada level yang tidak mengganggu tidur. Pilihan, dosis,
dan jadwal obat diatur oleh keparahan nyeri pasien, kondisi yang mendasarinya, dan respons
terhadap obat tertentu. Sebuah percobaan terkontrol acak dari oxycodone, gabapentin, atau
plasebo pada orang dewasa yang lebih tua dengan herpes zoster menunjukkan bahwa oxycodone,
tetapi tidak gabapentin, memberikan penghilang rasa sakit yang secara signifikan lebih besar
daripada plasebo pada pasien dengan nyeri sedang hingga berat.93 Percobaan ini tidak didukung
untuk menganalisis PHN, dan tidak ada uji coba terkontrol lainnya dari efek pengobatan dengan
opioid atau gabapentin selama fase akut herpes zoster pada perkembangan selanjutnya dari PHN.
Sebuah studi crossover dosis tunggal 900 mg gabapentin selama fase akut herpes zoster
menunjukkan penghilang rasa sakit yang lebih besar daripada plasebo. 94 Jika kontrol nyeri tetap
tidak memadai, blok saraf anestesi regional atau lokal harus dipertimbangkan untuk kontrol nyeri
akut. Sebuah uji coba terkontrol secara acak menunjukkan bahwa suntikan kortikosteroid
epidural tunggal dan anestesi lokal dalam fase akut herpes zoster tidak mencegah perkembangan
selanjutnya dari PHN.95

PENGOBATAN NEURALGIA POSTHERPETIC

Setelah terbentuk, PHN sulit diobati.Untungnya, ini sembuh secara spontan pada
sebagian besar pasien, walaupun ini sering membutuhkan beberapa bulan (Gbr. 194-1B). Dokter
telah menganjurkan berbagai perawatan, termasuk banyak obat oral dan topikal, injeksi epidural
anestesi lokal dan glukokortikoid, akupunktur, biofeedback, injeksi subkutan tri
amcinolone, stimulasi saraf listrik trans-epidermal (TENS), stimulator sumsum tulang
belakang, dan pemberian sistemik berbagai senyawa, tetapi sebagian besar belum divalidasi oleh
uji coba terkontrol. Hasil uji coba terkontrol secara acak menunjukkan kemanjuran untuk
menghilangkan rasa sakit di PHN untuk obat-obatan berikut: gabapentin, pregabalin,
antidepresan trisiklik (TCA), analgesik opioid, tramadol, patch lidocaine 5%, dan patch capsaicin
konsentrasi tinggi.96-101 Pilihan pilihan ini obat-obatan harus dipandu oleh profil efek samping,
potensi interaksi obat, dan komorbiditas pasien dan preferensi pengobatan. Rata-rata, agen ini
memberikan penghilang rasa sakit yang memadai (didefinisikan sebagai pengurangan rasa sakit
hingga di bawah 4 pada skala 0-10 poin atau sebesar 50% pada analog visual atau skala Likert)
pada 30% -60% pasien. Modalitas ini sekarang direkomendasikan sebagai farmakoterapi
berbasis bukti untuk PHN dalam pedoman manajemen praktik.

TERAPI TOPIK. Anestesi topikal yang diberikan melalui patch lidokain 5% telah
ditunjukkan dalam uji klinis terkontrol untuk menghasilkan penghilang rasa sakit yang signifikan
pada pasien dengan PHN. Patch lidokain 10x14 cm mengandung basis lidokain 5%, bahan
perekat, dan bahan-bahan lain pada lapisan poliester. Mudah digunakan dan tidak terkait dengan
toksisitas lidocaine sistemik.102 Hingga tiga tambalan diterapkan di daerah yang terkena selama
12 jam sehari. Kerugian dari patch adalah reaksi situs aplikasi, seperti kulit kemerahan atau
ruam, dan biaya besar. Campuran eutektik krim anestesi lokal (EMLA) dioleskan sekali sehari di
daerah yang terkena di bawah pembalut oklusif adalah metode alternatif untuk memberikan
anestesi topikal. Satu aplikasi 1 jam dari patch capsaicin konsentrasi tinggi (8%) dibandingkan
dengan patch kontrol konsentrasi rendah secara signifikan mengurangi rasa sakit dari PHN dari
minggu kedua setelah aplikasi capsaicin selama periode 12 minggu berikutnya. patch konsentrasi
umumnya ditoleransi dengan baik. Kejadian yang merugikan mencakup peningkatan rasa sakit
yang terkait dengan aplikasi tambalan (biasanya sementara) dan reaksi tempat aplikasi (mis.,
Eritema). Peran patch capsaicin konsentrasi tinggi dalam pengobatan PHN belum jelas
ditetapkan, sebagian karena manfaat jangka panjangnya belum diketahui. Namun, intervensi ini
menjanjikan karena aplikasi 1 jam tunggal dapat menghasilkan beberapa minggu pengurangan
rasa sakit.

AGEN LISAN. Gabapentin telah terbukti menghasilkan penghilang rasa sakit sedang
atau lebih besar pada 41% -43% dari pasien dengan PHN dibandingkan dengan 12% -23% pada
pasien yang menerima plasebo.103.104 Efek samping yang sering terjadi dari gabapentin
termasuk mengantuk, pusing, dan edema perifer. Pregabalin telah terbukti menghasilkan 50%
atau lebih besar penghilang rasa sakit pada 50% pasien dengan PHN dibandingkan dengan 20%
pada penerima plasebo.105.106 Pusing, mengantuk, dan edema perifer juga merupakan efek
samping yang paling umum dilaporkan untuk pregabalin.105-107 Pregabalin memiliki jadwal
titrasi dosis yang tidak terlalu rumit dan onset aksi yang lebih cepat daripada gabapentin. TCA
telah terbukti menghasilkan penghilang rasa sakit sedang hingga baik pada 44% -67% pasien
usia lanjut

PHN dalam beberapa uji coba acak terkontrol.96,97,100,108 Nortriptyline dan desipramine
adalah alternatif yang lebih disukai daripada amitriptyline karena mereka menyebabkan lebih
sedikit efek samping jantung, sedasi, gangguan kognitif, hipotensi ortostatik, dan konstipasi
pada lansia.109 Pengobatan dengan opioid terjadwal juga dapat mengurangi PHN . Dalam uji
coba crossover acak terkontrol plasebo dari pelepasan berkelanjutan oxycodone pada pasien
dengan PHN, pasien melaporkan pengurangan rasa sakit yang signifikan ketika diobati dengan
opioid dibandingkan dengan plasebo. Dalam studi crossover pada pasien dengan PHN, baik
morfin dan TCA yang terkontrol melepaskan rasa sakit yang signifikan lega dibandingkan
dengan plasebo .111 Dalam percobaan ini, pasien lebih suka pengobatan dengan analgesik
opioid baik untuk TCA atau plasebo, meskipun insiden yang lebih besar dari efek samping dan
lebih banyak putus sekolah selama pengobatan opioid. Penggunaan kombinasi obat-obatan ini
untuk PHN adalah umum dalam praktek klinis dan sedang mengalami peningkatan
penyelidikan. Dalam uji coba crossover, pasien dengan polineuropati diabetik atau PHN diacak
ke plasebo aktif harian (lorazepam), morfin pelepasan berkelanjutan, gabapentin, dan
kombinasi gabapentin dan morfin.112 Terapi kombinasi dengan morfin dan gabapentin
menghasilkan penghilang rasa sakit yang lebih besar daripada agen mana pun sendiri atau
plasebo, tetapi dengan peningkatan efek samping (konstipasi, sedasi, dan mulut kering). Dalam
uji coba crossover, pasien dengan polineuropati diabetik atau PHN secara acak menerima satu
dari tiga urutan gabapentin oral harian, nortriptyline, dan kombinasi terapi kombinasi two.113
dengan gabapentin dan nortriptyline menghasilkan penghilang rasa sakit yang lebih besar
daripada kedua agen saja.Efek samping yang paling umum adalah mulut kering sekunder
akibat nortriptyline.Hasil ini menunjukkan bahwa terapi kombinasi mungkin bermanfaat bagi
beberapa orang dengan PHN yang telah menanggapi salah satu agen yang dipilih, tetapi
dengan risiko peningkatan efek samping dibandingkan dengan hanya dengan obat saja.
PENCEGAHAN HERPES ZOSTER zOSTER VAKSIN. Sampai vaksinasi varisela
universal sangat mengurangi jumlah orang yang secara laten terinfeksi VZV tipe liar,
pencegahan herpes zoster harus ditujukan untuk mencegah reaktivasi dan penyebaran VZV tipe
liar laten. Pengobatan asiklovir supresif jangka panjang hanya praktis pada pasien dengan
gangguan kekebalan yang terbukti berisiko mengembangkan herpes zoster dalam periode waktu
tertentu, misalnya, pada tahun setelah sumsum tulang atau transplantasi organ padat. Strategi lain
harus dirancang untuk populasi umum. Salah satu pendekatan untuk pencegahan herpes zoster
adalah stimulasi kekebalan terhadap VZV, yang berkurang pada orang tua dan pada individu
berisiko tinggi lainnya. 40.127 Studi orang dewasa yang sehat di atas 55 tahun dengan riwayat
varicella telah menunjukkan peningkatan VZV -Limposit T spesifik dan imunitas humoral
setelah vaksinasi dengan vaksin VZV yang dilemahkan yang mirip dengan peningkatan yang
diamati setelah suatu episode herpes zoster.128 Temuan-temuan ini menyarankan bahwa
vaksinasi pada orang yang lebih tua mungkin berguna dalam mencegah herpes zoster dan
komplikasinya.33.127 A Studi Kerja Sama VA baru-baru ini (the Shingles Prevention Study)
menguji hipotesis bahwa vaksinasi terhadap VZV akan mengurangi kejadian dan / atau tingkat
keparahan herpes zoster dan PHN di antara orang dewasa yang lebih tua.17 Studi ini
mendaftarkan 38.546 orang dewasa yang berusia 60 tahun atau lebih dalam sebuah acak, uji coba
double-blind, terkontrol plasebo dari vaksin Oka / Merck VZV yang dilemahkan secara
langsung, memiliki potensi yang jauh lebih besar daripada vaksin varicella yang saat ini
dilisensikan in. Sebanyak 957 kasus herpes zoster dikonfirmasi (315 di antara penerima vaksin
dan 642 di antara penerima plasebo) dan 107 kasus PHN (27 di antara

penerima vaksin dan 80 di antara penerima plasebo) dimasukkan dalam analisis efikasi.
Vaksin zoster mengurangi beban penyakit akibat herpes zoster sebesar 61,1% (P <0,001),
mengurangi kejadian PHN sebesar 66,5% (P <0,001), dan mengurangi kejadian herpes zoster
sebesar 51,3% (P <0,001) . Reaksi di tempat suntikan lebih sering terjadi di antara penerima
vaksin tetapi umumnya ringan.Proporsi subyek yang melaporkan efek samping yang serius, dan
tingkat rawat inap dan kematian sebanding pada penerima vaksin dan plasebo.129 Selanjutnya,
vaksin zoster tidak menyebabkan atau menginduksi herpes zoster pada penerima.Studi tengara
ini menunjukkan bahwa vaksin zoster secara nyata mengurangi morbiditas dari herpes zoster dan
PHN di antara orang dewasa yang lebih tua.FDA melisensikan vaksin zoster untuk pencegahan
herpes zoster pada orang dewasa yang berusia 60 tahun dan lebih tua pada tahun 2006. ACIP
CDC dengan suara bulat merekomendasikan vaksin untuk pencegahan herpes zoster dan
komplikasinya, termasuk PHN, pada orang dewasa yang kompeten imun 60 tahun usia dan lebih
tua, terlepas dari riwayat herpes zoster.23 Vaksin Zoster kini telah ditambahkan ke dalam jadwal
AS untuk imunisasi dewasa yang direkomendasikan secara rutin.

Vaksin zoster dapat diberikan tanpa skrining untuk riwayat varisela atau herpes zoster,
juga tidak boleh melakukan tes serologis untuk kekebalan varisela sebelum vaksinasi.23 Orang
yang dikenal sebagai VZV seronegatif harus divaksinasi terhadap varisela menurut rekomendasi
saat ini.30 Orang dewasa yang lebih tua yang memiliki PHN atau yang memiliki episode herpes
zoster saat ini dapat meminta vaksinasi, tetapi vaksinasi zoster tidak diindikasikan untuk
mengobati herpes zoster akut atau PHN. Beberapa pasien mungkin ingin menerima vaksin zoster
setelah episode herpes zoster baru-baru ini terselesaikan.Waktu optimal untuk mengimunisasi
seseorang setelah episode herpes zoster baru-baru ini tidak diketahui, dan diagnosis klinis herpes
zoster tidak selalu benar.Para penulis percaya bahwa interval 3-5 tahun setelah timbulnya kasus
herpes zoster yang terdokumentasi dengan baik adalah masuk akal.Riwayat reaksi anafilaksis
terhadap komponen vaksin mana pun merupakan kontraindikasi terhadap vaksin.23 Neomisin
adalah komponen vaksin tetapi dermatitis kontak karena neomisin tidak mewakili anafilaksis dan
karenanya bukan kontraindikasi untuk vaksinasi zoster.Vaksin zoster tidak boleh diberikan
kepada orang yang memiliki penyakit akut yang parah, termasuk TBC yang tidak diobati secara
aktif, sampai penyakitnya mereda. Orang dengan leukemia, limfoma, atau neoplasma ganas
lainnya yang mempengaruhi sumsum tulang atau sistem limfatik, atau dengan AIDS atau
manifestasi klinis lain dari infeksi HIV, termasuk yang dengan jumlah limfosit CD4 ≤200 per
mm3 dan / atau ≤15% dari total limfosit tidak boleh menerima vaksin zoster.23 Orang yang
menggunakan terapi imunosupresif, termasuk terapi kortikosteroid dosis tinggi, tidak boleh
menerima vaksin. ACIP mendefinisikan kortikosteroid dosis tinggi sebagai 20 mg atau lebih per
hari prednison oral atau setara dengan 14 hari atau lebih.130 Metotreksat dosis rendah (≤0,4 mg /
kg / minggu), azathioprine (≤3,0 mg / kg / hari) , atau 6-mercaptopurine (≤1,5 mg / kg / hari)
tidak dianggap memiliki imunosupresi yang signifikan

Ketika mempertimbangkan vaksin zoster, orang dewasa yang lebih tua mungkin
menyatakan keprihatinan tentang penularan virus vaksin ke orang lain. Penularan VZV
membutuhkan pengembangan virus vaksin yang mengandung ruam vesikular setelah
vaksinasi.Jika tidak ada ruam, tidak ada transmisi.Ruam vesikular terkait vaksin Zoster sangat
tidak biasa. Dalam Shingles Prevention Study, lesi vesikular di tempat injeksi diamati pada 20
dari 19.270 penerima vaksin, rata-rata 3-4 hari setelah vaksinasi dan pada 7 dari 19.276 penerima
plasebo. Baik virus vaksin maupun VZV tipe liar tidak terdeteksi oleh tes PCR DNA pada
beberapa spesimen yang tersedia untuk pengujian.Penularan virus vaksin dari penerima vaksin
zoster ke kontak rumah tangga yang rentan belum didokumentasikan. Dengan demikian, orang
dewasa yang lebih tua yang imunokompeten dalam kontak dengan pasien yang tertekan
kekebalannya harus menerima vaksin zoster untuk mengurangi risiko bahwa mereka akan
mengembangkan herpes zoster dan mentransmisikan VZV tipe liar ke kontak yang tertekan
kekebalannya yang rentan.23,33 Untuk alasan yang sama, orang dewasa kontak wanita hamil
yang rentan dan bayi harus menerima vaksin zoster. Penerima vaksin zoster dengan kontak yang
rentan hamil atau kekebalan tubuh tidak perlu mengambil tindakan pencegahan khusus setelah
vaksinasi, kecuali dalam situasi yang jarang terjadi ruam vesikular, dalam hal ini tindakan
pencegahan kontak standar sudah memadai. Penduduk dan personel yang memenuhi syarat di
panti jompo dan fasilitas lain yang menampung orang dewasa yang lebih tua juga harus
divaksinasi terhadap herpes zoster. Namun, orang seronegatif VZV (mis., Petugas kesehatan dari
negara tropis yang belum memiliki varisela) harus divaksinasi terhadap varisela. Rekomendasi
ini konsisten dengan rekomendasi ACIP.23 Jika kontak yang tidak dapat dikompromikan dengan
imun mengembangkan penyakit signifikan yang disebabkan oleh virus vaksin, ia mungkin
diobati dengan agen anti-VZV standar (asiklovir, valasiklovir, atau famciclovir). Dengan
pengembangan vaksin varicella dan zoster, terapi antivirus, dan perawatan nyeri neuropatik,
dokter sekarang memiliki beberapa alat yang efektif untuk mengurangi penderitaan manusia dari
varicella dan herpes zoster.

PENCEGAHAN VARICELLA VARICELLA VAKSIN. Beberapa penelitian yang


dilakukan di Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat dari awal 1970-an hingga awal 1990-an
menunjukkan bahwa vaksin VZV yang dilemahkan hidup bersifat imunogenik dan berkhasiat
dalam melindungi anak-anak yang rentan terhadap varisela. Meskipun kasus terobosan varisela
diamati setelah paparan berikutnya untuk VZV tipe liar, mereka relatif ringan.30 Hasil serupa
diperoleh pada orang dewasa ketika dua dosis diberikan 4-8 minggu terpisah. Anak-anak dan
orang dewasa yang divaksinasi mengembangkan terobosan varisela yang disebabkan oleh VZV
tipe liar pada tingkat 1% -3% per tahun dibandingkan dengan tingkat serangan 8% -13% per
tahun pada anak-anak yang tidak divaksinasi. Atas dasar data ini, FDA melisensikan vaksin
Oka / Merck varicella di Amerika Serikat pada tahun 1995. Pada tahun 2005, FDA menyetujui
vaksin gabungan campak, gondong, rubella, dan varicella (MMRV) untuk imunisasi rutin anak-
anak 12 bulan hingga 12 tahun

Karena frekuensi terobosan varicella yang disebabkan oleh VZV tipe liar, Komite
Penasihat Praktik Imunisasi (ACIP) sekarang merekomendasikan dua dosis vaksin varicella 0,5
mL untuk anak-anak yang sehat berusia ≥12 bulan, remaja, dan orang dewasa tanpa bukti
kekebalan. 30 Untuk anak-anak berusia 12 bulan — hingga 12 tahun, interval minimum yang
disarankan antara kedua dosis adalah 3 bulan, meskipun dosis kedua dapat diberikan segera
setelah 28 hari setelah yang pertama. Untuk orang berusia> 13 tahun, interval minimum yang
disarankan adalah 4 minggu.Vaksin varicella antigen tunggal disetujui untuk digunakan di antara
orang sehat berusia ≥12 bulan.Vaksin MMRV kombinasi disetujui untuk digunakan di antara
anak-anak sehat berusia 12 bulan hingga 12 tahun.Karena meningkatnya keparahan varisela pada
orang dewasa, orang dewasa yang rentan harus diidentifikasi dan divaksinasi. Prioritas tinggi
harus diberikan pada orang dewasa yang memvaksinasi yang mungkin berisiko lebih tinggi
untuk terpapar atau ditularkan dan yang tidak memiliki bukti kekebalan, termasuk (1) penyedia
layanan kesehatan, (2) kontak rumah tangga dari orang yang mengalami gangguan kekebalan,
termasuk wanita hamil yang rentan, ( 3) orang yang tinggal atau bekerja di lingkungan di mana
kemungkinan penularan VZV (mis., Guru, karyawan penitipan anak, penghuni, dan staf dalam
pengaturan kelembagaan), (4) orang yang tinggal atau bekerja di lingkungan di mana transmisi
dilaporkan (misalnya, mahasiswa, narapidana dan anggota staf lembaga pemasyarakatan, dan
personel militer), (5) wanita tidak hamil usia subur, (6) remaja dan orang dewasa yang tinggal di
rumah tangga dengan anak-anak, dan (7) pelancong internasional. Vaksinasi catch-up varicella
dosis kedua direkomendasikan untuk anak-anak, remaja, dan orang dewasa yang sebelumnya
hanya menerima satu dosis.30

Imunitas terhadap varicella yang diinduksi oleh vaksin varicella tidak sekokoh yang
disebabkan oleh infeksi VZV tipe liar, dan durasi kekebalan yang diinduksi vaksin belum
diketahui. Namun, persentase tinggi anak-anak yang mengikuti jangka panjang tetap
seropositif.115 Pengalaman baru-baru ini dalam praktik klinis menunjukkan bahwa kemanjuran
vaksin pada anak-anak sedikit lebih rendah daripada yang dilaporkan dalam uji klinis, dan
pecahnya terobosan varicella di sekolah dan pusat penitipan anak memang terjadi 0,114,116-118
Dalam studi prospektif berbasis populasi, efektivitas vaksin untuk pencegahan semua penyakit
adalah 78,9% (95% CI, 69,7% -85,3%); untuk pencegahan penyakit sedang adalah 92% (50-500
lesi) dan untuk pencegahan penyakit parah dan kunjungan dokter adalah 100% .118 Analisis
CDC dari 10 tahun data surveilans untuk varicella (1995-2004) menunjukkan bahwa tingkat
tahunan terobosan varicella meningkat secara signifikan dengan waktu sejak vaksinasi, dari 1,6
kasus per 1.000 orang (95% CI, 1,2-2,0) dalam 1 tahun setelah vaksinasi menjadi 9,0 per 1.000
orang-tahun (95% CI, 6,9-11,7) pada 5 tahun dan 58.2 per 1.000 orang-tahun (95% CI, 36.0-
94.0) pada 9 tahun.119 Meskipun sebagian besar varisela terobosan pada anak-anak ditandai oleh
penyakit ringan, laporan yang lebih baru menunjukkan bahwa 25% -30% kasus terobosan tidak
ringan dan secara klinis mirip dengan varisela pada anak yang tidak divaksinasi.120 Menariknya,
kasus varisela terobosan dalam pengaturan rumah tangga setengah menular seperti kasus
varicella pada orang yang tidak divaksinasi, meskipun sebagian kecil kasus terobosan

dengan 50 lesi atau lebih menular seperti halnya kasus pada orang yang tidak divaksinasi.
Pada orang dewasa, sekitar 20% vaksin kehilangan antibodi yang terdeteksi oleh VZV dari
waktu ke waktu, tetapi terus dilindungi sebagian.114,116–118 Dari 48 juta dosis vaksin varicella
yang didistribusikan antara 1995 dan 2005, ada 25.306 kejadian buruk yang dilaporkan (52.7 /
100.000) Dosis didistribusikan) ke Sistem Pelaporan Kejadian Vaksin FDA dan Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) 121 95 di antaranya merupakan peristiwa yang
tidak serius, terutama ruam kecil dan reaksi di tempat suntikan.121 Kejadian buruk yang serius
jarang terjadi (dosis 2.6 / 100.000) didistribusikan) dan, sebagian besar, hubungan sebab akibat
antara kejadian buruk yang serius dan vaksin varicella tidak dapat dibangun. Herpes zoster telah
dilaporkan dalam vaksin, tetapi terjadi pada frekuensi yang secara signifikan lebih rendah
daripada herpes zoster pada orang dengan usia yang sama setelah varisela yang disebabkan oleh
VZV tipe liar. Kasus herpes zoster yang dikonfirmasi laboratorium dalam vaksin dari beberapa
penelitian termasuk beberapa kasus yang disebabkan oleh reaktivasi virus vaksin dan yang lain
disebabkan oleh reaktivasi virus tipe liar yang diperoleh sebelum vaksinasi sebagai konsekuensi
dari varicella yang tidak diakui.
PROPHYLAxIS DAN PENGENDALIAN INFEKSI POSTEx.Pasien dengan varicella
dan herpes zoster dapat menularkan VZV ke individu yang rentan.Langkah-langkah pencegahan
termasuk vaksin varicella, globulin imun tingkat tinggi yang diteliti (VariZIG), dan
chemoprophylaxis pasca paparan dengan asiklovir. Imunisasi aktif dengan vaksin varisela hidup
yang dilemahkan efektif dalam mencegah penyakit atau memodifikasi keparahan varisela pada
anak-anak jika digunakan dalam waktu 3 hari setelah paparan.122 Sementara perlindungan yang
diberikan oleh zoster imun globulin bersifat sementara, vaksin varisela menginduksi imunitas
tahan lama (aktif) terhadap VZV dan perlindungan terhadap eksposur berikutnya. Oleh karena
itu, ACIP merekomendasikan vaksin varicella untuk profilaksis pascapajanan pada orang yang
tidak divaksinasi tanpa bukti kekebalan.30 Imunisasi pasif dengan VZIG adalah strategi
pencegahan yang efektif, tetapi produksi VZIG telah dihentikan di Amerika Serikat.VZIG
investigasi, VariZIG, tersedia di bawah aplikasi obat baru investigasi (IND) .123 Investigasi
VariZIG adalah globulin imun manusia murni yang dibuat dari plasma yang mengandung
antibodi tingkat tinggi terhadap VZV (imunoglobulin kelas G [IgG]).Produk ini dapat diminta
untuk pasien yang telah terpapar varicella dan yang berisiko tinggi terhadap penyakit dan
komplikasi parah.

Kemoprofilaksis dengan asiklovir juga telah dipelajari pada anak-anak yang rentan
setelah pajanan varicella di rumah tangga.Anak-anak yang menerima pengobatan pasca pajanan
dengan asiklovir mengalami lebih sedikit dan lebih sedikit kasus varicella yang parah daripada
anak-anak dalam kelompok kontrol.124 Namun, waktu yang tepat sangat penting, dan kekebalan
terhadap varisela mungkin tidak tercapai, terutama dengan perawatan pasca pajanan dini.Selain
itu, ada kekhawatiran bahwa strain resisten VZV dapat dipilih dengan aplikasi bebas dari
pendekatan ini.

Oleh karena itu, kemoterapi antivirus pasca paparan tidak direkomendasikan untuk
penggunaan rutin pada anak-anak. Praktik pengendalian infeksi untuk VZV semakin penting
seiring dengan usia dan status kekebalan tubuh orang yang rentan dan terpajan. Tidak perlu
untuk mencegah pajanan anak-anak normal yang rentan terhadap VZV, tetapi prosedur isolasi
yang cermat harus ditegakkan untuk mencegah infeksi pasien-pasien yang rentan
immunocompromised, bayi baru lahir, dan orang dewasa, terutama wanita usia subur. Paparan
pasien immunocompromised yang rentan terhadap VZV menjamin pengurangan dosis
glukokortikoid dan obat imunosupresif lainnya, dan administrasi VariZIG yang diteliti.Personil
rumah sakit dan fasilitas perawatan jangka panjang tanpa riwayat varisela atau herpes zoster
yang jelas harus diuji antibodi terhadap VZV, dan personel yang rentan divaksinasi varisela.Cuti
yang sesuai dari pekerjaan harus dilembagakan setelah paparan VZV dari setiap personil yang
rentan yang tidak divaksinasi. Di rumah sakit, tindakan pencegahan melalui udara dan kontak
direkomendasikan sampai semua lesi dikrustrasikan untuk pasien dengan varisela, pasien dengan
imunokompromis dengan herpes zoster lokal, dan setiap pasien dengan herpes zoster yang
disebarluaskan.125,126 Tindakan pencegahan kontak direkomendasikan untuk pasien
imunokompeten dengan herpes zoster lokal.
DAFTAR PUSTAKA

1. Menaldi SL, Bramono K, Indriatmi W. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Herpes zoster. Ed 7.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017. p. 121-4.
2. Schmader KE, Oxman MN. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Varicella and
herpes zoster. 8th ed. United States of America Mc Grow Hill 2012. p. 2383-400.
3. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Disease of the Skin: Clinical Dermatology.10 th
ed. Sauders Elsevier; 2006. P. 379-84.
4. Wolff K, Johnson R A, Saavedra A P. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology. VZV: Herpes zoster. Seventh ed. United States of America Mc Grow Hill;
2012. p. 675-82.
5. Bunker CB, Gotch F.Rook’s textbook of dermatology. Varicella zoster virus. Eighth ed.
Singapura: Wiley-Blackwell; 2010. p. 33.22-26.
6. Aggarwal SK, Radhakrishnan S. A clinico-epidemiological study of herpes zoster. Med J
Armed Forces India. 2015;72(2):175-7.