Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130909010620P000093

130909010620P000093
FKTP : NGRAMBE(13090901)

Kabupaten / Kota :
KAB. NGAWI(0201)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSI AT TIN HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAGIYEM Umur : 56 Tahun : 19-Jul-1963

No. Kartu BPJS : 0000741876502 Utama/Tanggunan


Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Vestibular neuronitis (H81.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih


Salam sejawat, 08 June 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Jun-2020

Jadwal Praktek : Senin : 08:30 - 11:30, 15:30 - 19:30


dr. FUAT ROY HANGGORO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Sep-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WAGIYEM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)