Anda di halaman 1dari 7

STASE PRIMARY HEALTH CARE (PHC)

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN INFEKSI SALURAN


KEMIH (ISK) DI RUANG BP UMUM PUSKESMAS PAJANGAN I
BANTUL YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners


Stase Primary Healthcare (PHC)

Disusun Oleh:
INTAN YULIYANTI NINGSIH
3217065

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018
LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN INFEKSI SALURAN


KEMIH (ISK) DI RUANG BP UMUM PUSKESMAS PAJANGAN I
BANTUL YOGYAKARTA

Telah disetujui pada


Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Dwi Kartika R, M.Kep., Sp.Kep.MB) (Dwi Utaminingsih, AMK) (Intan Yuliyanti Ningsih)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Pajangan 1 No. Register 019756


Nama Perawat yang mengkaji Intan Yuliyanti Ningsih Tanggal Pengkajian 10 Juli 2018
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Tn. P Diagnosa Medik : ISK (Infeksi Saluran Kemih)
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Compos Metis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK : > 10 x/hr, vol  Sianosis
GCS : E4 M6 V5  Asites  Akral dingin 500 ml/hr  Sekret / Slym
TD : 143/92 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
RR : 22 x/ menit purpura/ hematom/  Oliguria  Disuria  Wheezing
S : 37,3 0C petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi 
N : 68 x/ menit melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK Ronki ........................................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu:  Dispnea
 Menggigil Akral pucat* Tidak/Ya*………  Sesak
 Tanda Dehidrasi:  Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Stridor
mata cekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB :Mandiri/  Krepirasi
berkurang/ bibir kering * Bantu sebagian/tergantung*
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler < 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan  Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
Usus: ................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Diare .......x/hr (kanan / kiri)*  Terganggu
 Hemoroid, grade .....................  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Stomatitis  Warna ................... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu ………
 Maag sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi ..........  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*................  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
 Kebiasaan makan-minum :  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
Mandiri/ Bantu sebagian/  Waktu tidur : 22.00-05.00 (7 jam)
Tergantung*  Bantuan obat, …………………………………………..
 Alergi makanan/minuman : ………………
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* …...................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* …............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma …..  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Klien mengatakan merasa nyeri perut sebelah kanan bawah dan nyeri saat BAK sejak senin malam dan badan panas
P : nyeri muncul saat BAK
Q : panas dan perih
R : perut kanan bawah
S:5
T : saat BAK
Klien mengatakan sebelum nya sudah pernah mengalami hal yang sama beberapa tahun yang lalu dan dulu sering melakukan cek urin rutin

Hasil Pemeriksaan Laboratorium


Darah Rutin
Hemoglobin : 13,0 mg/dl
Leukosit : 11.700 (H)
Eritrosit : 4,6 juta
Eosinofil : 5,8 (H)
Basofil : 5,8 (H)
Batang : 5,8
Segment : 94,5(H)
Limposit : 19,7
Monosit : 10 (H)
Trombosit : 243 ribu
Hematokrit : 36,7

Urin Rutin
Kejernihan : Keruh
Protein : +/-
Reduksi : -
PH : 5,5
Lekosit : + 10-15 (H)
Eritrosit : + +
Epitil : -
Silinder : -
Kristal : -

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Risiko infeksi dengan faktor risiko kurang pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Pajangan 1 No. Register 019756


Nama Perawat Intan Yuliyanti Ningsih Nama Penanggungjawab/ Ny. J
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Tn. P Alamat Kayuhan Wetan
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan ISK (Infeksi Saluran Kemih)

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan


1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Managemnet
10-07-2018 dengan agen cidera biologis 1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
selama 1 x pertemuan diharapkan nyeri akut
(pencetus, kualitas, lokasi, skala, waktu)
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
2. Observasi respon non-verbal klien terhadap
Pain Level
ketidaknyamanan.
Indikator Level Level
Awal Target 3. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital klien
Skala nyeri 3 5 4. Ajarkan klien untuk menggunakan teknik
Ekspresi wajah 4 5
non-farmakologi untuk mengurangi nyeri :
menahan
nafas dalam
nyeri 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
Tanda-tanda 4 5
sesuai indikasi
vital
Pain Control
Indikator Level Level
Awal Target
Mampu 2 5
kontrol nyeri
dengan teknik
nonfarmaklogi
2. Risiko infeksi dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Infection Protection
10-07-2018
faktor risiko kurang selama 1 x pertemuan diharapkan risiko 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
pengetahuan untuk infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil: sistemik dan lokal
menghindari paparan Risk Control 2. Partahankan teknik aspesik dalam setiap
patogen Indikator Level Level tindakan
Awal Target 3. Anjurkan klien untuk makan yang cukup
Tanda gejala 3 5
sesuai jumlah kebutuhannya
infeksi
4. Anjurkan klien untuk tidur yang cukup
Kemampuan 3 5
5. Anjurkan klien untuk menjaga
mencegah
kebersihan alat kelamin
timbulnya
6. Ajarkan klien cara cuci tangan 6 langkah
infeksi
Leukosit dalam 3 5 untuk mencegah terjadinya infeksi
7. Kolaborasi dalam pemberian terapi
batas normal
Menunjukkan 3 5 antibiotik sesuai indikasi

perilaku hidup
sehat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Fasilitas Yankes Puskesmas Pajangan 1 No. Register 019756
Nama Perawat Intan Yuliyanti Ningsih Nama Penanggungjawab/ Ny. J
KK
Nama Individu/ Keluarga/ Tn. P Alamat Kayuhan Wetan
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan ISK (Infeksi Saluran Kemih)

Tgl/ Diagnosa Ttd


Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
1. Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: Intan
10-07- - Klien mengatakan merasa nyeri perut
berhubungan menyeluruh (pencetus, kualitas,
2018
sebelah kanan bawah dan nyeri saat BAK
dengan agen cidera lokasi, skala, waktu)
sejak senin malam
biologis 2. Mengobservasi respon non-verbal
P : nyeri muncul saat BAK
klien terhadap ketidaknyamanan.
Q : panas dan perih
3. Mengukur tanda-tanda vital klien
R : perut kanan bawah
4. Mengajarkan klien untuk
S:5
menggunakan teknik non-
T : saat BAK
farmakologi untuk mengurangi
O:
nyeri : nafas dalam
- TD : 143/92 mm/Hg
5. Berkolaborasi dalam pemberian
- RR : 22 x/ menit
terapi oral sesuai indikasi
- S : 37,3 0C
- N : 68 x/ menit
- Terapi yang diberikan :
Paracetamol 500 mg/8 jam
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian ditandai
dengan:
Pain Level
Indikator Level Level Level
Awal Target Sekarang
Skala nyeri 3 5 3
Ekspresi 4 5 5
wajah
menahan
nyeri
Tanda-tanda 4 5 4
vital

Pain Control
Indikator Level Level Level
Awal Target Sekarang
Mampu 2 5 4
kontrol nyeri
dengan teknik
nonfarmaklogi
P : Lanjutkan Intervensi (1, 3, 4, 5)
2. Risiko infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S: Intan
10-07- - Klien mengatakan merasa nyeri perut
dengan faktor risiko sistemik dan lokal
2018
sebelah kanan bawah dan nyeri saat BAK
kurang 2. Mempertahankan teknik aspesik
sejak senin malam
pengetahuan untuk dalam setiap tindakan
- Klien mengatakan badan panas
menghindari 3. Menganjurkan klien untuk makan
O:
paparan patogen yang cukup sesuai jumlah
- TD : 143/92 mm/Hg
kebutuhannya
- RR : 22 x/ menit
4. Menganjurkan klien untuk tidur yang
- S : 37,3 0C
cukup
- N : 68 x/ menit
5. Menganjurkan klien untuk menjaga
- Darah Rutin
kebersihan alat kelamin
Leukosit : 11.700 (H)
6. Mengajarkan klien cara cuci tangan 6
Eosinofil : 5,8 (H)
langkah untuk mencegah terjadinya
Basofil : 5,8 (H)
infeksi
Segment : 94,5(H)
7. Berkolaborasi dalam pemberian
Monosit : 10 (H)
terapi antibiotik sesuai indikasi
- Urin Rutin
Kejernihan : Keruh
Lekosit : + 10-15 (H)
- Terapi yang diberikan :
Amoxcillin 500 mg/8 jam
A:
Masalah risiko infeksi terjadi ditandai dengan:
Indikator Level Level Level
Awal Target Sekarang
Tanda gejala 3 5 3
infeksi
Kemampuan 3 5 3
mencegah
timbulnya
infeksi
Leukosit 3 5 3
dalam batas
normal
Menunjukkan 3 5 3
perilaku hidup
sehat

P : Lanjutkan Intervensi (1, 3, 4, 5, 7)