KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Unit Kerja : ............................................................................

dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : ............................................................................
Tempat/Tgl lahir : ............................................................................
Pendidikan /Jurusan : ............................................................................
Tugas Pokok : Guru / Tenaga Adm /Petugas Pelayanan Khusus
Unit Kerja : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

1. Sejak diangkat sebagai tenaga Wiyata Bhakti mulai tanggal ....................sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus ;
2. Dalam melaksanakan tugas sebagai tenaga Wiyata Bhakti telah menunjukkan disiplin dan
mempunyai integritas yang tinggi;
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia mengembalikan dan mendapatkan sanksi sesuai peraturan berlaku.

Banjarengara, .........April 2017

Kepala Sekolah / Ka UPTD Kecamatan

.................................
NIP. ........................
 KOP SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................
Pendidikan/Jurusan : ............................................................................
Tugas : ............................................................................
Unit Kerja : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

dengan ini menyatakan sejak menjadi Tenaga Wiyata Bhakti Non Kategori terhitung mulai tanggal
..................... sampai dengan sekarang .
1. tidak berstatus sebagai Tenaga Wiyata Bhakti Kategori K2A/K2B;
2. tidak menerima tunjangan profesi;
3. tidak berstatus sebagai Guru Non PNS yang memiliki SK Inpassing kesetaraan dan
mendapatkan honor dari APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan tunjangan yang diterima dan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Banjarnegara,.........April 2016
Mengetahui
Kepala Sekolah / Ka UPT Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6000

(...............................................) (................................................)
NIP..........................................