Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Diagnosa Medis : CKD st V


: L 53 th
IDENTITAS

Nama : Tn. D Jenis Kelamin Umur:


Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Alamat :Jl. Turi
Istri
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Lemas

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY TAM

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : -

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A


Intervensi :
Suara Nafas: Stidor Snoring  Gurgling -
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
TAM
BREATHING

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil (NOC)

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal


Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR 20 x/mnt
Batuk :  Efektif  Tidak efektif
Hasil AGDA : TAM
PRIMER SURVEY
Bunyi nafas : Tidak ada bunyi nafas tambahan
Keluhan Lain: tidak ada keluhan

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Akral :  Hangat  Dingin Kriteria Hasil : … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Intervensi :


Sianosis :  Ya  Tidak 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 2. Kontrol perdarahan
3. … …
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
4. … …
Nyeri dada : tidak ada
Karakteristik Nyeri : -
Edema : ya
Lokasi Edema: kaki kanan dan kiri
Keluhan Lain:

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:


TAM

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon


Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE 1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Kriteria Hasil : … … …


Tidak Contusio :  Ya 
Tidak Abrasi :  Ya  Intervensi :
Tidak Penetrasi : Ya  1. Perawatan luka
Tidak Laserasi : Ya  2. Heacting
Tidak Edema : Ya  3. … … …
Tidak Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …

ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil : … … …

Klien sedang menjalani HD regular dan mengeluh


badan terasa lemas dan klien mengeluh susah tidur
pada malam hari. Tanggal 7 Mei 2018 klien
mengatakan tidak ada keluhan hari ini dan mengatakan
berat badannya sekarang 71 kg.

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:


CKD stadium V, sedang menjalani hemodialisa regular 2x
seminggu

Makan Minum Terakhir: nasi + ayam + air putih


Even/Peristiwa Penyebab: -

Tanda Vital :
BP : 160/90 N : 78 S: 37 RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …


Inspeksi : bentuk kepala normal, tidak ada oedem, terdapat
rambut rontok Intervensi :
3. … … …
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area kepala dan leher,
tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada: 4. … … …
SECONDARY SURVEY

Bentuk dada normal, simetris, konfigurasi dada normal.


Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (CBC)
1. WBC : 5.51
2. RBC : 3.46
3. HGB : 9.60
4. HCT : 32.11
5. MCHC : 29.90
6. PLT : 144.90
7. BUN : 33,4
8. Kreatinin : 20.15
9. Natrium : 144
10. Kalsium : 8.5
11. Kalium : 5.38
12. Ferritin : 677.80

TERAPI:
Hemodialisa
Reguler

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:


Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :
ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1 DS : Klien mengatakan Kelebihan Kerusakan ginjal .
badan terasa lemas Volume Cairan
Penurunan GFR
DO : TD : 150/80 mmHg,
Gangguan fungsi ginjal
N: 80x/menit, RR:
berlangsung kronik
20x/menit, klien tampak
oedem pada kedua kaki,
Sindrom uremia
asites pada perut, Refleks
hepatojungular positif, Retensi Na
BBK: 68 kg, BB Pre :71
Edema
kg, UF Goal : 3, UF rate :
668 Td : 5 jam

DS : Klien mengatakan
Kelebihan volume cairan
merasa lemas.

2. DO : Klien terlihat lemas,


TD; 140/90 mmHg, N:
80X/menit, S:370C, RR :
20x/menit, ada perdarahan Resiko Pemberian terapi heparin

saat AV dicabut. Perdarahan


Terapi antikoagulan

Menghambat faktor-faktor
pembekuan darah

Terapi antikoagulan

Mudah terjadi perdarahan

Resiko perdarahan

3 DS :-

DO : Klien terpasang Resiko Infeksi Hemodialisa


fistula dan AV shunt
sinistra Tindakan invasif saat
pemasangan fistula

Adanya jalur masuk


mikroorganisme
Diagnosa Keperawatan
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan klien mengeluh lemas dan klien tampak oedem pada kedua
kaki, asites pada perut, BB : 68 kg,BB Pre HD : 71 kg.
2) Risiko perdarahan berhubungan dengan efek samping pengobatan yaitu
penggunaan obat antikoagulan ditandai dengan klien mengatakan lemas dan
pusing, klien terlihat lemas, TD; 140/90 mmHg, N: 80X/menit, S:370C, RR :
20x/menit, ada perdarahan saat AV dicabut.
3) Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer akibat prosedur invasif akses vascular ditandai dengan klien terpasang
AV Shunt sinistra dan fistula
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional


Keperawatan
1 Kelebihan Setelah silakukan asuhan NIC Label: Fluid Management NIC Label: Fluid Management
volume cairan keperawatan selama 2 kali 1. Pengkajian merupakan dasar un
1. Kaji status cairan
berhubungan pertemuan diharapkan masalah memperoleh data, pemantauan
dengan kelebihan cairan teratasi dengan a. Timbang bb pre dan post hd evaluasi dari intervensi
gangguan kritreria hasil : 2. Pembatasan cairan akan menetuk
b. Keseimbangan masukan dan haluaran
mekanisme dry weight, haluaran urine & resp
NOC : c. Turgor kulit dan edema
regulasi terhadap terapi.
1. Electrolit and acid base d. Distensi vena leher 3. UF & TMP yang sesuai akan
balance
kelebihan volume cairan sesuai
e. Monitor vital sign
2. Fluid balance target BB edeal/dry weight
2. Batasi masukan cairan pada saat priming & 4. Sumber kelebihan cairan da
3. Hydration wash out hd
diketahui
Setelah dilakukan tindakan 3. Lakukan hd dengan uf & tmp sesuai dg 5. Pemahaman ↑kerjasama klien
keperawatan selama 5 jam kenaikan bb hd sebelumnya
diharapkan keseimbangan volume keluarga dalam pembatasan cairan
cairan tercapai dengan 4. Identifikasi sumber masukan cairan
6. 6.Kebersihan mulut mengura
Kriteria Hasil: 5. Jelaskan pada keluarga & klien rasional
kekeringan mulut, sehingga ↓ keingin
pembatasan cairan
a. Terbebas dari edema, klien untuk minum
efusi, anaskara 6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
b. BB post HD sesuai dry muncul memburuk
weight

c. Bunyi nafas bersih, tidak


ada dyspneu/ortopneu

d. Memelihara vital sign


dalam batas normal

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional


Keperawatan
2. Risiko Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding Precaution NIC Label: Bleeding Precaution
perdarahan keperawatan selama 1 x … jam 1. Monitor kondisi yang dapat 1. Dapat memperkirakan dan
berhubungan diharapkan pasien tidak menyebabkan perdarahan mencegah terjadinya perdarahan
dengan efek mengalami perdarahan dengan 2. Monitor jumlah dan kenampakan 2. Memonitor jumlah darah yang
samping kriteria hasil: kehilangan darah hilang dapat digunakan untuk
pengobatan NOC Label: Blood Loss 3. Catat hemogblobin dan hematocrit menentukan juml cairan pengganti
yaitu Severity 4. Monitor statius intake dan output cairan 3. Hb dan hematocrit merupakan
penggunaan a. Tidak terlihat kehilangan 5. Monitor protein koagulasi (PT/PTT, komponen penting dalam perfusi
obat darah fibrinogen, jumlah platelet) jaringan dan indicator volume
antikoagulan b. Tidak ada Hematuria 6. Monitor faktor yang mempengaruhi cairan
c. Tekanan darah sistolik dan distribusi oksigen (PaO2, SaO2, dan 4. Mengetahui adanya dehidrasi
diastolik normal hemoglobin serta kardiak output) 5. Memastikan status pembekuan
d. Tidak terjadi Penurunan 7. Perkirakan kemungkinan transfusi darah darah pasien baik
kesadaran 8. Berikan produk darah 6. Memastikan oksigen dapat
e. Tidak terjadi Penurunan terdistribusi ke seluruh tubuh
kadar darah (HGB) 7. Dapat melakukan persiapan prosuk
f. Tidak terjadi penurunan darah
pembekuan darah (HCT) 8. Untuk mengganti kehilangan darah
3. Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan NIC Label: Infection Control NIC Label: Infection Control
berhubungan keperawatan selama 2 x 5 jam 1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan 1. Agar bakteri dan penyakit tidak
dengan diharapkan tidak terjadi infeksi oleh klien. menyebar dari lingkungan dan
ketidakadekuata dengan kriteria hasil: orang lain.
n pertahanan NOC Label: Hemodialysis 2. Batasi jumlah pengunjung. 2. Mengurangi organism pathogen
tubuh primer Access masuk ke tubuh klien.
akibat prosedur a. Temperatur kulit pada area 3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik 3. Mencegah terjadinya infeksi dari
invasif akses akses penusukan normal mencuci tangan yang benar. mikroorganisme yang ada di
vaskular b. Nadi perifer bagian distal tangan.
normal 4. Pergunakan sabun anti microbial untuk 4. Mencuci tangan menggunakan
c. Warna kulit bagian distal mencuci tangan sabun lebih efektif untuk
normal 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah membunuh bakteri.
d. Warna kulit pada area akses melakukan tindakan keperawatan. 5. Mencegah infeksi nosokomial.
penusukan normal 6. Terapkan Universal precaution. 6. Untuk meminimalkan
e. Drainase pada area 7. Pertahankan lingkungan aseptik selama terkontaminasi mikroba atau
penusukan tidak ada perawatan. bakteri.
f. Edema perifer bagian distal 8. Anjurkan klien untuk memenuhan 7. Untuk mencegah penyebaran
area penusukan tidak ada asupan nutrisi dan cairan adekuat. infeksi selama perawatan
9. Kolaborasi pemberian antibiotik bila 8. Untuk mempercepat perbaikan
perlu. kondisi klien
9. Untuk mengatasi penyebab infeksi
NIC Label: Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik 1. Agar memudahkan pengambilan
dan local intervensi
2. Monitor hitung granulosit, WBC 2. Sebagai monitor adanya reaksi
infeksi.
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi 3. Untuk mengetahui
tinggi/rendahnya tingkat infeksi
pada klien, sehingga memudahkan
pengambilan intervensi
NIC Label: Dialysis Access Maintenance
1. Monitor kateter exit site 1. Mengevaluasi kondisi exit site dari
2. Monitor area akses penusukan dari adanya tanda-tanda infeksi dan
edema, panas, drainase, perdarahan, perdarahan sehingga dapat
hematoma, dan penurunan sensasi menentukan intervensi yang tepat
3. Lakukan perawatan dengan memberikan 2. Mengevaluasi kondisi akses
baluan steril pada area penusukan dengan penusukan dari adanya tanda-tanda
CVC (central venous catheter) infeksi dan perdarahan sehingga
dapat menentukan intervensi yang
tepat
3. Mencegah terjadinya infeksi
sekunder