Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA TALAGAJAYA
Alamat : Jl. Pasirgedong Km.02 No. 241 Kode Pos 44172

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 474.3 /01/2002/III/2020

Kepala Desa Talagajaya Kecamatan Banjarwangi Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aep Lesmana


Tempat, Tanggal Lahir / Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Ciparay RT.003 RW.003 Desa Talagajaya
Kecamatan Banjarwangi Kabupaten Garut.
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP : -

Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 12 Maret 2020
Pukul / Jam : 19.45 Wib
Bertempat di : Puskesmas cikajang
Penyebab Kematian : Sakit / Kecelakan / Lain-lain

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari :

Nama :
Daryan
Tempat / Tanggal Lahir :
Garut, -1984
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Alamat :
Kp. Ciwida RT.001 RW.004 Desa Talagajaya
Kecamatan Banjarwangi Kabupaten Garutt.
Hubungan dengan Alm / Almh : Istri / Suami / Anak / Keluarga / Lain-lain

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talagajaya, 13 Maret 2020


Kepala Desa Talagajaya

DENI HENDRA PURNAMA