PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Petunjuk Pengisian Form 1 a

No Variabel dan Sub Variabel Definisi dan Petunjuk Pengisian

1 Fasilitas Yankes dituliskan nama Puskesmas / Pustu
2 Nama Perawat Dituliskan nama Perawat yang melaksanakan penkajian
3 Nama Komunitas dituliskan nama kelurahan/Desa/RW/RT
A. Data Inti
I Data Umum
a. Sejarah Komunitas diisikan sejarah terbentuknya komunitas, data diperoleh
berdasarkan hasil wawancara kepada tokoh masyarakat
atau perangkat kelurahan/Desa/RW/RT
b. Luas Wilayah diisikan luas wilayah komunitas dalam Ha/M2
c. Batas Wilayah disikan batas wilayah dari :
1) Sebelah Utara berbatasan dengan :…
2) Sebelak Selatan berbatasan dengan :…
3) Sebelah Timur berbatasan dengan : ...
4) Sebelah Barat berbatasan dengan : ...
II Data Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)
a. No diisikan berurutan dari kepala keluarga (sesuai yang
tercantum pada kartu keluarga bila ada)
b. Inisial Anggota Klg diisikan inisial nama anggota klg. Saran : min 2 huruf
c. No KK Diisikan no Kartu Keluarga bila memiliki apabila tidak ada
dikosongkan
d. JK (jenis Kelamin) Berilah tanda centang pada kolom sesuai jenis kelamin
setiap anggota keluarga
L : Laki-laki
P : Perempuan
e. Umur dalam tahun Cantumkan usia sebenarnya dalam tahun/bln sesuai kolom
usia, hal ini diperlukan untuk mengidentifikasi gizi balita
bagi yang tidak memiliki KMS
f. Hubungan dlm KK Hubungan dalam Kartu Keluarga, berilah tanda centang
pada kolom :
KK : Kepala Keluarga
AK : Anggota Keluarga
Pada kolom AK sebaiknya dituliskan hub dgn KK dengan
inisial :
I : Istri
A : Anak
C : Cucu
M : menantu
K : Keponakan
IM : Ibu Mertua
AM : Ayah Mertua
IK : Ibu Kandung
AK : Ayah Kandung
SK : Saudara Kandung
SI : Saudara Ipar
P : Pembantu
g. Status Kawin berilah tanda centang pada kolom yang sesuai untuk setiap
anggota keluarga :
K : Kawin
TK : Tidak Kawin
J/D : Janda/Duda
h. Agama Berikan tanda centang pada kolom yang sesuai dengan
agama masing-masing anggota keluarga. (catatan : katolik
dan protestan Kristen
i. Suku Berikan tanda centang pada kolom yang sesuai dengan
suku masing-masing anggota keluarga (suku selain jawa
dan Madura masuk lain-lain)
j. Pendidikan Berikan tanda centang pada kolom yang sesuai dengan
pendidikan masing-masing anggota keluarga
 k. Pekerjaan Berikan tanda centang pada kolom yang sesuai dengan
pekerjaan masing-masing anggota keluarga
Catatan : Buruh ( Buruh Tani maupun buruh pabrik)
l. Pendapatan yang dicantumkan adalah akumulasi pendapatan semua
anggota keluarga yang bekerja kemudian berikan tanda
centang pada baris KK
m. Pengeluaran yang dicantumkan adalah akumulasi pengeluaran semua
anggota keluarga yang bekerja kemudian berikan tanda
centang pada baris KK
III Status Kesehatan
n. Penyakit 6 bulan Berilah tanda centang pada penyakit yang pernah diderita
terakhir (tiap anggota pada kurun waktu 6 (enam) bulan yang lalu sd saat
keluarga) pengkajian pada tiap-tipa baris anggota keluarga.
Catatan : pada kolom lain-lain disebutkan penyakit yang
belum tercantum pada kolom sebelumnya

Petunjuk Pengisian Form 1 b

N Variabeldan sub Definisi

o variabel
I PasanganUsiaSubur
1 KB Ditanyakanmenggunakanalatkontrasepsi : IUD, Pil, Suntik,
Kondom, Implant, MOW, MOP (Jawabandiberitanda √)
2 Keluhan Keluhan yang dirasakanselamamenggunakanalatkontrasepsi:
Ya/Tidak
3 Alasantidakber KB Alasantidakmenggunakanalatkontrasepsi :
Takut/Dilarang/Lain-lain (sebutkan)
4 Penyakitkelamin Apakahanggotakeluargaada yang memilikipenyakitkelamin :
GO/Siphilis, HIV/AIDS/ Lain-lain (Sebutkan)
II IbuHamil
1 ANC Bagaimanapemeriksaankehamilannya : Rutin/ Tidakrutin/
tidakpernah
2 Imunisasi TT Imunisasi TT yang dilakukan :
Lengkap = 3 kali (Padasaatmaumenikah, kehamilan trimester 1
dankehamilan trimester 3)
Tidaklengkap = apabila , 3 kali
Tidakpernah = Tidakpernahimunisasi TT
3 Buku KIA Apakahmemilikibuku KIA : Punya/tidakpunya
4 Pil FE Apakahminumpil FE : Rutin/tidakrutin/ tidakpernah
5 Keluhan Keluhan yang dirasakan :
Anemi = HB <normal
PE (Pre Eklampsia) = adatanda-
tandatriaseklampsiayaituhipertensi, oedem, proteinuria
Lain-lain = sebutkan
6 Gizi Penilain status gizi, denganpengukuranantropometri BB/TB
Baik/cukup/kurang
7 Rencanalahir Rencanamelahirkan :
Spontan (spt)= Normal (Pervagina)
SC =operasi section caesaria
8 Penolong Rencanabersalinketenaga :
Dokter (Dok)/Bidan (Bdn)/Dukun (Duk)
III Butas (IbuNifas)
danButeki
1 ASI Pengeluaran ASI :
Lancar/Tidak lancer
2 Keluhan Apakahadakeluhan yang dirasakansaatmenyusui :
Ya/Tidak
IV Balita
1 BB di KMS Beratbadan di KMS
H (Hijau)= beradadigarishijau
K (Kuning)= beradadigariskuning
M (Merah) = berada di garismerah
2 ASI Eksklusif Memberikan ASI eksklusif :
Ya/Tidak
3 ImunisasiDasar Imunisasidasar (Hepatitis B 2x, BCG 1x, Polio 4 x, DPT 3x,
Campak 1 x)
Lengkap (L)= Bilasemuasudahdiberikan
BelumLengkap (BL)=
Bilaumurbalitabelummencapaisemuaimunisasidasar
Tidaklengkap (TL)= Bilaumurbalitasudahlebihdari 9
bulantetapibelumdiberikansemuaimunisasidasar

4 Posyandu KunjungankePosyandu :
Rutin/TidakRutin/TidakPernah
5 Vit A PemberianVit A.
Rutin/TidakRutin/TidakPernah
6 MP-ASI Pemberianmakananpendamping ASI:
<6 bulan/ >6 bulan
V Anaksekolah
1 Gizi Status gizianaksekolahdenganpengukuranantropometri BB/TB
Baik/cukup/kurang
2 Imunisasi Imunisasidasardananaksekolah yang sudahdiberikan :
Lengkap/tidaklengkap
3 Gosokgigi Gosokgigi yang dilakukan :
Ruti/tidakrutin/tidakpernah
4 Sakitgigi Sakitgigi : Ya/Tidak
5 TidakNaikKelas Tidaknaikkelas : Pernah/Tidakpernah
(P/TP)
VI Remaja
1 Kenakalanremaja - Rokok : Apakahremajamerokok
Ditulis : ya/tidak (tdk)
- NAPZA : Apakahremaja NAPZA
Ditulis : ya/tidak (tdk)
- Miras : Apakahremajamiras
Ditulis : ya/tidak (tdk)
- Seksbebas : Apakahremajamelakukan
seksbebas
Ditulis : ya/tidak (tdk)
- Geng Motor : Apakahremajamasukgeng
motor
Ditulis : ya/tidak (tdk)

- Tidakadamasalah

2 IkutOrganisasi Remajamengikutiorganisasiremajadisekolahatauditempattinggalny
a:
Aktif/TidakAktif

VII Lansia
1 Posyandu LanjutusiamengikutiPosyandu :
Rutin/Tidakrutin/Tidakpernah
2 PemeriksaanMasala Lanjutusiamelakukanpemeriksaanfisik :
h Rutin/Tidakrutin/Tidakpernah
3 Kegitansosial Lanjutusiamengikutikegiatansosial :
Rutin/Tidakrutin/Tidakpernah

Petunjukpengisian form 2

No Variabeldan sub variabel Definisi

I Lingkunganfisik Keadaan di dalamdandiluarrumahtempattinggalkeluarga
1 Nomor KK NomorurutKartukeluargapadasaatpengkajian
2 Status rumah Kepemilikanrumah yang ditempatiolehkeluarga
3 Jenisrumah Kondisibangunanrumah yang
ditempatiolehkeluargaapakahpermanen
( seluruhbangunanrumahtembok) semi permanen
(bangunanrumahtembokdanpapan) , tidakpermanen
(bengunanrumahdaripapan)
4 Lantai
 5 Ventilasi Ventilasidiukurdariluasrumahkurangdari 10% ataulebihdari
10%
6 Luasrumah Diukurdaripanjang x lebarrumah yang
dibagidenganseluruhpenghunirumah, denganukuran ideal
8m2/org
7 Sumber air bersih Asal air bersih yang digunakanuntukkeperluansehari-
harisepertimandi, mencucidanmemasak
8 Sumber air minum Asal air yang digunakanuntukkeperluanminum
9 Jenisjamban Sudahjelas
10 Tempat BAB Sudahjelas
11 Jentik Pemeriksaanbakalnyamuk yang ada di
kamarmandiatautempatpenyimpanan air
12 Tempatsampah Sudahjelas
13 Saluranlimbah Sarana yang digunakanuntukpembuanganlimbahrumahtangga
14 Binatang Jenishewan yang seringada di rumah (hewanpiaraan: kucing,
burung, anjing, ayam), tikus yang berkeliaran di
rumahatauserangga lain (kecoa)
15 Kandangternak Tempathewanpiaraan
II Perilakuterhadapkesehat
an
1 Pemanfaatanpelayanank Penggunaanfasilitaskesehatan yang
esehatan seringdigunakanketikaanggotakeluargamenderitasakit
2 Jaminankesehatan Jenisasuransi yang digunakanolehkeluarga
3 Kebiasaan CPTS Perilakuseluruhanggotakeluargadalammelakukantindakancucit
anganpakaisabun
4 Konsumsilauk/hari Yang termasuklaukadalah yang mengandung protein
nabatiatauhewani
5 Makansayurdanbuah/har Sudahjelas
i
6 Tidakmerokokdalamrum Sudahjelas
ah
7 Olah raga/hari Olah raga minimal 3 kali seminggu