ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DYSPEPSIA

1. Identitas diri pasien

• Nama : Ny. E
• Tanggal &jam masuk RS : 05-03-2020
• Tempat /Tanggal Lahir : Bogor, 22-11-1980
• Umur : 39
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Kp.Iwul Bojong
• Status Perkawinan : Menikah

I. ANAMNESA

1. Tanggal : 05-03-2020 Pukul :11.30 wib

2. Keluhan utama :
os mengatakan nyeri ulu hati, pusing,mual
3. Riwayat penyakit sekarang (mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus) :
Pasien nyeri ulu hati, dan pusing
4. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
5. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada
6. Riwayat alergi : Tidak ada
7. Riwayat Tranfusi darah : Belum pernah
8. Riwayat kemoterafi : Belum pernah

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum: Sakit ringan
b. Kesadaran : CM
c. Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 98 x/mnt teraba kuat
suhu:36,2 °C,x/m Pernapasan : 20 x/menit
d. BB : 60 Kg
e. GOL DARAH / Rh : 0
f. PengKajian persistem :
A. Kardiovaskuler
1. Warna kulit : Normal
2. Nyeri dada : Tidak
3. Denyut nadi : Teratur
4. Sirkulasi : Akral hangat
5. Pulsasi : Kuat
B. Respirasi
1. Pola napas : Normal
2. Volume pernapasan : Normal
3. Jenis pernafasan : pernapasan perut
irama napas: teratur
4. kesulitan bernapas : Tidak
5. Batuk dan sekresi : Tidak
C. Gastrointestinal
1. Mulut : tidak ada kelainan
2. Gigi : tidak ada kelainan
3. Lidah : tidak ada kelainan
4. Tenggorokan : tidak ada gangguan menelan
5. Abdomen : supel
D. Neurologi
1. Penglihatan : Tidak ada kelainan
2. Pendengaran : TAK
3. Bicara (artikulasi ) : jelas
4. Sensorik : tidak ada kelainan
5. Motorik : TAK
6. Kekuatan : Kuat
g. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri : ya,skor nyeri (2-3)
Deskripsi : os mengatakan nyeri
Frekuensi : terus menerus sudah 3 hari.
h. Integument:
a. Warna : normal
b. turgor : baik
c. Kriteria resiko decubitus : tidak
d. Inkontinentia uri/Alvi : TAK
9. Pola kehidupan sehari – hari
a. Pola makan sehari – hari : Mandiri
b. Mandi : Mandiri
c. Riwayat merokok : Tidak
d. Riwayat minum minuman keras : tidak
e. Riwayat penggunaan obat penenang : tidak
f. Kebutuhan istirahat /tidur : 2x sehari (siang dan malam )
10. Pengkajian Fungsional
a. kemampuan aktifitas sehari–hari : mandiri
b. Aktivitas : berjalan
c. Berjalan : TAK
d. Alat ambulasi : Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : tidak ada kesulitan
f. Ekstremitas bawah : TAK
g. kemampuan menggenggam : tidak ada kesulitan
h. kemampuan koordinasi : tidak ada kelainan
i. Kesimpulan gangguan fungsi : Tidak (tidak perlu konsul DPJP)
11. Eliminasi :
a. BAB : 1kali
b. Bak : Normal
12. Seksual/reproduksi
Perempuan
- Payudara : Tidak ada kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
13. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara : Normal
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia
 c. Penerjemah : Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak
e. Pendidikan pasien : SMA
Pendidikan suami / Penanggung jawab : D3
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses
penyakit serta terapi atau obat
13. Kebutuhan privasi pasien : Kondisi penyakit
14. Spiritual
a. Agama : Islam dan pasien tidak mampu untuk mempertahankan praktek
spiritual seperti biasa( shalat 5 x sehari ) dan hanya mamppu berdoa untuk
kesembuhanya
15. Sistem social dan budaya
a. Pekerjaan : IRT
b. Tinggal bersama : anak dan suami
c. Suku : sunda
16. Proteksi
a. Status Mental :
orientasi : kooperatif
b. Status psikologi : pasien tampak tenang dan mengerti kondisi
penyakitnya
c. Adakah alasan penggunaan restrain : tidak
17. Nutrisi : Nafsu makan berkurang karena masih ada mual dan muntah,hanya ½
porsi setiap kali makan
18. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium : hb : 12,3 leukosit : 4500 trombosit :139 hematokrit :35
b. Radiologi : tidak di lakukan
19. Therapy :
• Omeprazol 40mg/24 jam
• Ondancentron 4mg/8jam
• Sucralfat syr 10cc/8jam
III. ANALISA DATA

no Data Penyebab Masalah

1 Ds : Os mengatakan nyeri ulu hati Proses infeksi Gangguan rasa

Do : obs ttv penyakit nyaman nyeri
S : 36,2 C N: 98x/mnt RR :
20x/mnt TD : 120/80 mmhg
2 Ds : os mengatakan mual Proses penyakit pemenuhan
Do : - mual kebutuhan
- Makan ½ porsi nutrisi

3 Ds : os mengatakan pusing, lemas mual,muntah Intoleransi

badan Aktivitas
Do : - pasien tampak segar

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan nyaman nyeri berhubung dengan proses penyakit
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan proses penyakit
3. Intoleransi aktivitas berhubungan mual muntah

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HARI- I

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan Setelah di 1. Relaxsasi nyeri 1.tarik nafas dalam
nyaman nyeri berikan tindakan 2. Observasi ttv 2. td:120/80 mmhg
berhubung keperawatan 3. kolaborasi dengan n:98x/m Rr:20x/m
dengan proses dalam waktu dokter dalam pemberian sh:36,2
penyakit 3x24 jam di obat antipiretik 3. menentukan
harapkan nyeri 4. Ciptakan lingkungan pemberian obat secara
dapat teratasi yang nyaman tepat
Memberikan ketenangan 4. Agar pasien dan
pada pasien keluarganya lebih
kooperatif dalam
tindakan keperawatan
2 pemenuhan Setelah di 1.Sajikan makanan dalam 1.Untuk dapat
kebutuhan berikan tindakan bentuk hangat meningkatkan nafsu
nutrisi keperawatan 2.Anjurkan klien makan makan dan mengurangi
dalam waktu dengan porsi sedikit tapi rasa mual klien
3x24 jam di sering  Dapat mengurangi rasa
harapkan nutrisi 3.Anjurkan klien makan mual dan memenuhi
dapat teratasi selingan seperti biskuit kebutuhan nutrisi
3. Untuk memudahkan
makanan mudah cerna

3 Intoleransi Setelah di 1. mampu melakukan 1.bantu pasien untuk

aktivitas berikan tindakan aktivitas sehari-hari mengembangkan
1.keperawatan 2.mampu berpindah motivasi diri
dalam waktu tempat tanpa bantuan 2.kolaborasi dengan
1x24 jam di tenaga rehabilitasi
harapkan mampu medik dalam
beraktivitas merencanakan program
seperti biasa terapi yang tepat

VI. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI- I

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 05/03/20 1.lakukan pengkajian nyeri secara 06/03/20 S : pasien
J.10 komprehensif termasuk Jam mengatakan nyeri
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi 09.00 sedikit berkurang
dan kualitas nyeri O :-Pasien tampak
2. lakukan monitor ttv tenang
3. lakukan kolaborasi dengan -Ttv normal
dokter untuk pemberian analgetik TD : 110/70 mmhg S :
4. kontrol lingkungan yang dapat 36,5C N : 88x/mnt
mempengaruhi nyeri RR : 20x/mnt
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
2. 05/03/20 1. Menganjurkan makan selagi 06/03/20 S : os mengatakan
Jam hangat Jam nafsu makan
10.00 2. Menganjurkan pasien untuk 10.00 bertambah
makan sedikit tapi sering O : -makan habis 1
3.Merujuk pasien ke ahli diet untuk porsi
memantau merencanakan makanan - mual,muntah
yang akan di konsumsi berhnti

A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
3 05/03/20 1. membantu pasien untuk 06/03/20 S:os mengatakan
mengidentifikasi aktivitas yang sudah bisa
mampu dilakukan beraktivitas
2. membantu pasien untuk O: -os tampak jalan
mengembangkan motivasi diri dan A : Masalah teratasi
pengetahuan sebagian
P : Intervensi
 V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HARI - II
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Peningkatan Setelah di 1. Bina hubungan saling 1.mempermudah
suhu tubuh berikan tindakan percaya dengan pasien melakukan intervensi
berhubungan keperawatan 2. berikan kompres hangat selanjutnya
dengan proses dalam waktu 3. anjurkan pasien untuk 2. membantu
infeksi 1x24 jam di memakai baju tipis dan menurunkan suhu
penyakit harapkan : menyerap keringat tubuh pasien
1. suhu tubuh 4.anjurkan paien untuk 3.membantu
normal minum sedikit tapi sering mengurangi penguapan
2. demam pasien 5. kolaborasi dengan pasien
turun S : 37 C dokter dalam pemberian 4.mengganti cairan yan
obat antipiretik hilang
5. menentukan
pemberian obat secara
tepat
2 Gangguan Setelah di 1. Teliti keluhan nyeri 1. Nyeri merupakan
rasa nyaman berikan tindakan catat skala nyerinya, pengalaman subyektif
nyeri keperawatan lokasi dan lamanya dan harus dijelaskan
dalam waktu 2. Anjurkan pasien untuk oleh pasien untuk
1x24 jam di beristirahat mengevaluasi
harapkan nyeri 3. Ciptakan lingkungan keefektifan dan terapi
teratasi yang nyaman yang diberikan.
Memberikan ketenangan 2. Menurunkan
pada pasien stimulasi yang
berlebihan yang dapat
mengurangi ketegangan
4. Lakukan pendekatan 3. Untuk mengurangi
dengan pasien dan rangsangan nyeri
keluarga 4. Agar pasien dan
5. Kaji tingkat nyeri keluarganya lebih
6. jarkan teknik distraksi kooperatif dalam
 dan relaksasi tindakan keperawatan
7. Kolaborasi dengan tim 5. Untuk mengetahui
medis dalam memberikan tingkat nyeri
analgesik 6. Untuk mengurangi
rasa nyeri
7. Untuk mengurangi
rasa nyeri
3 1.Perubahan Setelah di 1.Pantau masukan dan 1. untuk
Nutrisi berikan tindakan keluaran tiap 8 mengedidentifikasi
kurang dari 1.keperawatan jam,jumlah makanan yang adanya kemjuan atau
kebutuhan dalam waktu di konsumsi serta timbang penyimpangan dari
tubuh 1x24 jam di berat badan tiap minggu yang di harapkan
berhubungan harapkan mampu 2.Ciptakan suasana yang 2.suasana dan
dengan 2.meningkatakan menyenangkan,lingkungan lingkungan yang tak
mual,muntah dalam status yang bebas dari bau sedap selama waktu
nutrisi pasien selama waktu makan makan
meningkatkan 3.Rujuk pasien ke ahli diet 3.dapat membantu
berat bdan untuk memantau pasien dalam
merencanakan makanan merencanakan makan
yang akan di konsumsi dengan gizi yang sesuai
4. Anjurkan pasien untuk 4. makan sedikit dan
makan sedikit tapi sering sering bisa mengurangi
5.Anjurkan makan selagi mual ,muntah
hangat 5. makanan hangat bisa
menggugah selera
pasien

VI. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI - II

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 06/03/20 1. Membina hubungan saling 07/03/20 S : pasien
J.10 percaya antara perawat dengan Jam mengatakan badan
pasien 09.00 masih agak demam
 2. memberikan kompres hangat O : demang
pada pasien berkurang
3. membantu mengganti baju pasien S : 37,7C N : 88x/mnt
4.memberi pasien banyak minum RR : 20x/mnt TD :
5.mengkolaborasikan dengan 110/80 mmhg
dokter A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi 1-5
2. 06/03/20 1. lakukan pengkajian nyeri secara 07/03/20 S : Pasien
Jam 10 komprehensif termasuk Jam mengatakan nyeri
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi 11.oo sedikit berkurang
dan kualitas nyeri O : - Pasien tampak
2. lakukan observasi reaksi non tenang
verbal dari ketidaknyamanan Ttv normal
3. kontrol lingkungan yang dapat A : Masalah teratasi
mempengaruhi nyeri sebagian
4. lakukan monitor ttv P : Intervensi
5. berikan informasi tentang nyeri dilanjutkan
seperti penyebab nyeri ,berapa lama 1-7
nyeri akan berkurang
6. ajarkan tehnik relaksasi
7. lakukan kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian analgetik
3 06/03/20 1.Memantau masukan dan keluaran 07/03/20 S : Pasien
tiap 8 jam,jumlah makanan yang di mengatakan nafsu
konsumsi serta timbang berat makan bertambah
badan tiap minggu O :• makan habis 1
2.Menciptakan suasana yang porsi
menyenangkan,lingkungan yang • mual,muntah
bebas dari bau selama waktu berhnti
makan A: Masalah teratasi
3.Merujuk pasien ke ahli diet untuk P : Intervensi di
 memantau merencanakan makanan hentikan
yang akan di konsumsi S : Pasien
4. Menganjurkan pasien untuk mengatakan pasien
makan sedikit tapi sering masih tampak
5.Menganjurkan makan selagi kesakitan
hangat O : • tampak
meringis
kesakitan
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi di
lanjutkan 1-5

S : pasien
mengatakan nyeri
berkurang
O : Pasien tampak
rilex
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi teratasi
sebagian

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HARI - III

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Peningkatan Setelah di 1. Bina hubungan saling 1.mempermudah
suhu tubuh berikan tindakan percaya dengan pasien melakukan intervensi
berhubungan keperawatan 2. berikan kompres hangat selanjutnya
dengan proses dalam waktu 3. anjurkan pasien untuk 2. membantu
infeksi 1x24 jam di memakai baju tipis dan menurunkan suhu
penyakit harapkan : menyerap keringat tubuh pasien
 1. suhu tubuh 4.anjurkan paien untuk 3.membantu
normal minum sedikit tapi sering mengurangi penguapan
2. demam pasien 5. kolaborasi dengan pasien
turun S : 37 C dokter dalam pemberian 4.mengganti cairan yan
obat antipiretik hilang
5. menentukan
pemberian obat secara
tepat
2 Gangguan Setelah di 1. Teliti keluhan nyeri catat 1. Nyeri merupakan
rasa nyaman berikan tindakan skala nyerinya, lokasi dan pengalaman subyektif
nyeri keperawatan lamanya dan harus dijelaskan
dalam waktu 2. Anjurkan pasien untuk oleh pasien untuk
1x24 jam di beristirahat mengevaluasi
harapkan nyeri 3. Ciptakan lingkungan keefektifan dan terapi
teratasi yang nyaman yang diberikan.
Memberikan ketenangan 2. Menurunkan
pada pasien stimulasi yang
berlebihan yang dapat
mengurangi ketegangan
4. Lakukan pendekatan 3. Untuk mengurangi
dengan pasien dan rangsangan nyeri
keluarga 4. Agar pasien dan
5. Kaji tingkat nyeri keluarganya lebih
6. jarkan teknik distraksi kooperatif dalam
dan relaksasi tindakan keperawatan
7. Kolaborasi dengan tim 5. Untuk mengetahui
medis dalam memberikan tingkat nyeri
analgesik 6. Untuk mengurangi
rasa nyeri
7. Untuk mengurangi
rasa nyeri
3 1.Perubahan Setelah di 1.Pantau masukan dan 1. untuk
Nutrisi berikan tindakan keluaran tiap 8 mengedidentifikasi
 kurang dari 1.keperawatan jam,jumlah makanan yang adanya kemjuan atau
kebutuhan dalam waktu di konsumsi serta timbang penyimpangan dari
tubuh 1x24 jam di berat badan tiap minggu yang di harapkan
berhubungan harapkan mampu 2.Ciptakan suasana yang 2.suasana dan
dengan 2.meningkatakan menyenangkan,lingkungan lingkungan yang tak
mual,muntah dalam status yang bebas dari bau sedap selama waktu
nutrisi pasien selama waktu makan makan
meningkatkan 3.Rujuk pasien ke ahli diet 3.dapat membantu
berat bdan untuk memantau pasien dalam
merencanakan makanan merencanakan makan
yang akan di konsumsi dengan gizi yang sesuai
4. Anjurkan pasien untuk 4. makan sedikit dan
makan sedikit tapi sering sering bisa mengurangi
5.Anjurkan makan selagi mual ,muntah
hangat 5. makanan hangat bisa
menggugah selera
pasien

VI. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI - III

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi TTD
DX
1 07/03/20 1. Membina hubungan saling 08/03/20 S : pasien
J.10 percaya antara perawat dengan Jam mengatakan badan
pasien 09.00 masih agak demam
2. memberikan kompres hangat O : demang
pada pasien berkurang
3. membantu mengganti baju pasien S : 37,7C N : 88x/mnt
4.memberi pasien banyak minum RR : 20x/mnt TD :
5.mengkolaborasikan dengan 110/80 mmhg
dokter A : Masalah teratasi
 sebagian
P : Lanjutkan
intervensi 1-5
2. 07/03/20 1. lakukan pengkajian nyeri secara 08/03/20 S : Pasien
Jam 10 komprehensif termasuk Jam mengatakan nyeri
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi 11.oo sedikit berkurang
dan kualitas nyeri O : - Pasien tampak
2. lakukan observasi reaksi non tenang
verbal dari ketidaknyamanan Ttv normal
3. kontrol lingkungan yang dapat A : Masalah teratasi
mempengaruhi nyeri sebagian
4. lakukan monitor ttv P : Intervensi
5. berikan informasi tentang nyeri dilanjutkan
seperti penyebab nyeri ,berapa lama 1-7
nyeri akan berkurang
6. ajarkan tehnik relaksasi
7. lakukan kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian analgetik
3 07/03/20 1.Memantau masukan dan keluaran 08/03/20 S : Pasien
tiap 8 jam,jumlah makanan yang di mengatakan nafsu
konsumsi serta timbang berat makan bertambah
badan tiap minggu O :• makan habis 1
2.Menciptakan suasana yang porsi
menyenangkan,lingkungan yang • mual,muntah
bebas dari bau selama waktu berhnti
makan A: Masalah teratasi
3.Merujuk pasien ke ahli diet untuk P : Intervensi di
memantau merencanakan makanan hentikan
yang akan di konsumsi S : Pasien
4. Menganjurkan pasien untuk mengatakan pasien
makan sedikit tapi sering masih tampak
5.Menganjurkan makan selagi kesakitan
hangat O : • tampak
 meringis
kesakitan
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi di
hentikan

S : pasien
mengatakan nyeri
berkurang
O : Pasien tampak
rilex
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi teratasi
sebagian