BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

DAFTAR ISI
1) DAFTAR ISIAN 1 : PENYIMPANGAN TERHADAP DOKUMEN PENGADAAN ............................... 1
2) DAFTAR ISIAN 2 : NAMA DAN TEMPAT PABRIK, PENGUJIAN DAN INSPEKSI ........................... 2
3) DAFTAR ISIAN 3 : SERTIFIKAT HASIL UJI PERALATAN YANG ...................................................
DIMASUKAN DALAM PENAWARAN ..................................................................................... 4
4) DAFTAR ISIAN 4 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN PABRIKAN .............................................
PERALATAN YANG DIMASUKKAN DALAM PENAWARAN ....................................................... 6
5) DAFTAR ISIAN 5 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN KONTRAKTOR ........................................
YANG DIMASUKKAN DALAM PENAWARAN .......................................................................... 7
6) DAFTAR ISIAN 6 : SUKU CADANG & PERALATAN KERJA (MANDATORY) ................................. 8
7) DAFTAR ISIAN 7 : SUBKONTRAKTOR YANG DIUSULKAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA ....... 9
8) DAFTAR ISIAN 8 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA .......................................................
UNTUK MATERIAL LANGSUNG (BAHAN BAKU) ....................................................................10
9) DAFTAR ISIAN 9 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA .......................................................
UNTUK PERALATAN (BARANG JADI) ..................................................................................11
10) DAFTAR ISIAN 10 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA .....................................................
UNTUK MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN ...........................................................12
11) DAFTAR ISIAN 11 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA .....................................................
UNTUK ALAT KERJA/FASILITAS KERJA ................................................................................13
12) DAFTAR ISIAN 12 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA .....................................................
UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI .......................................................................................14
13) DAFTAR ISIAN 13 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA UNTUK JASA UMUM ....................15
14) DAFTAR ISIAN 14 : REKAPITULASI PENILAIAN TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA .............16
15) LAMPIRAN-1 : CONTOH SURAT PENGANTAR DOKUMEN PENAWARAN .................................17
16) LAMPIRAN-2A : CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL 1 ...................................................18
17) LAMPIRAN-2B : CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL 2 ...................................................20
18) LAMPIRAN-3 : PAKTA INTEGRITAS .....................................................................................21
19) LAMPIRAN-4 : CONTOH SURAT JAMINAN PENAWARAN ......................................................22
20) LAMPIRAN-5 : CONTOH SURAT KUASA...............................................................................24
21) LAMPIRAN-6 : CONTOH SURAT JAMINAN KUALITAS ...........................................................25
22) LAMPIRAN-7 : CONTOH SURAT PERNYATAAN MINAT ..........................................................26
23) LAMPIRAN-8 : CONTOH SURAT PERNYATAAN E-BIDDING ....................................................27
24) LAMPIRAN-9 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI ....................................................28
25) LAMPIRAN-10 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN ...............................38
26) LAMPIRAN-11 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK ................................................
& TIDAK MASUK DAFTAR HITAM .......................................................................................39
27) LAMPIRAN-12 : CONTOH SURAT KETERANGAN NASABAH BANK ..........................................40
28) LAMPIRAN-13 : CONTOH SURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK .......................................41
29) LAMPIRAN-14 : CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN ..................................................42
30) LAMPIRAN-15 : CONTOH ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR ...................................44
31) LAMPIRAN-16 : FORMULIR PERTANYAAN...........................................................................46
Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page i
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
32) LAMPIRAN-17 : SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK ................................................
MELAKSANAKAN PEKERJAAN ............................................................................................48
33) LAMPIRAN-18 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ADDENDUM ..............................49
34) LAMPIRAN-19 : CONTOH SURAT JAMINAN PELAKSANAAN ..................................................50
35) LAMPIRAN-20 : CONTOH SURAT JAMINAN PEMELIHARAAN ................................................51
36) LAMPIRAN-21 : CONTOH CARA PENYAMPAIAN SAMPUL PENAWARAN .................................52
37) LAMPIRAN-22 : CONTOH SURAT JAMINAN UANG MUKA ....................................................53
38) LAMPIRAN-23 : CONTOH SURAT JAMINAN PEMBAYARAN PROGRES ....................................55
39) LAMPIRAN-24 : CONTOH SURAT JAMINAN DANA TALANGAN .............................................57
40) LAMPIRAN-25 : CONTOH SURAT JAMINAN SANGGAH ........................................................59
41) LAMPIRAN-26 : CONTOH SURAT JAMINAN BEA MASUK ......................................................61
42) LAMPIRAN-27 : CONTOH SURAT KEBENARAN JAMINAN / BANK GARANSI ............................63

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page ii
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

1) DAFTAR ISIAN 1 : PENYIMPANGAN TERHADAP DOKUMEN PENGADAAN

(1) - Kontraktor harus menyampaikan dalam form ini bahwa penawarannya sesuai atau sesuai
sebagian dengan dokumen lelang.
(2) - Bila ada penyimpangan / deviasi harus ditulis dalam form ini dan juga bila ada interpretasi
lain dari dokumen lelang.

STATEMENT OF THE BIDDER

PERNYATAAN TERHADAP DOKUMEN (Please state : YES or
No.
LELANG DEVIATES as in the list
below)

I-1 Apa penawaran sudah .....

lengkap dan sesuai dengan
semua yang diminta dalam
dokumen lelang
I-2 Apa kontraktor akan .....
melengkapi semua
kebutuhan yang diminta
dalam dokumen lelang

DAFTAR BAB / BUKU A, B URAIAN DARI

No. PENYIMPANGAN No.
PENYIMPANGAN / DEVIASI
/ DEVIASI ITEM atau C

II - 1

II - 2

II - 3

II - 4

II - 5

II - 6

TANGGAL :

NAMA KONTRAKTOR :

TANDA TANGAN KONTRAKTOR :

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 1
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

2) DAFTAR ISIAN 2 : NAMA DAN TEMPAT PABRIK, PENGUJIAN DAN INSPEKSI

( Harus diisi untuk setiap peralatan / material )

ALAMAT ALAMAT TESTING AND STANDART UNTUK

NO. URAIAN NAMA PABRIKAN
PABRIKAN INSPECTION TESTING DAN INSPEKSI

1 Circuit Breaker

2 Disconnector Switch

3 Current Transformer

4 Surge Arrester

5 Capacitive Voltage Transformer

6 Power Transformer

7 Insulator and Hardware

8 Control and Relay Protection

9 Substation Automation System

10 20 kV Switchgear

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 2
 BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

ALAMAT ALAMAT TESTING AND STANDART UNTUK

NO. URAIAN NAMA PABRIKAN
PABRIKAN INSPECTION TESTING DAN INSPEKSI

1 Conductor ACSR/AS

2 Earthwire GSW

3 OPGW

4 Insulator Unit

5 Insulator Fittings

6 Hardwares For Conductor ACSR/AS

7 Hardwares For For Earthwire GSW

8 Accessories For OPGW

9 Steel Tower

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 3
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

3) DAFTAR ISIAN 3 : SERTIFIKAT HASIL UJI PERALATAN YANG DIMASUKAN DALAM PENAWARAN
( Harus dilampirkan dalam dokumen penawaran )

NAME OF
NAME OF PLACE OF DATE OF PLACE OF TESTING AND
NO. PARTICULAR LABORATOR
MANUFACTURER MANUFACTURER TEST INSPECTION
Y

1 Circuit Breaker

2 Disconnector

3 Current Transformer

4 Surge Arrester

5 Capacitive Voltage Transformer

6 Power Transformer

7 Insulator and Hardware

8 Control and Relay Protection

9 Substation Automation System

10 20 kV Switchgear

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 4
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

PLACE OF
NO NAME OF PLACE OF DATE OF NAME OF
URAIAN TESTING AND
. MANUFACTURER MANUFACTURER TEST LABORATORY
INSPECTION

1 Conductor ACSR/AS

2 Earthwire GSW

3 OPGW

4 Insulator Unit

5 Insulator Fittings
Hardwares For Conductor
6
ACSR/AS
Hardwares For For Earthwire
7
GSW
8 Accessories For OPGW

9 Steel Tower

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 5
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

4) DAFTAR ISIAN 4 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN PABRIKAN PERALATAN YANG DIMASUKKAN DALAM PENAWARAN
( Kontraktor harus menyampaikandaftar pengalaman dan kemampuan pabrikan dari setiap peralatan / material )

NAMA PERALATAN / NAMA PABRIKAN & NAMA / LOKASI

NO. TAHUN OPERASI VOLUME TANGGAL
MATERIAL ALAMAT PROYEK

TANGGAL :
NAMA KONTRAKTOR :
TANDA TANGAN
KONTRAKTOR :

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 6
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

5) DAFTAR ISIAN 5 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN KONTRAKTOR YANG DIMASUKKAN DALAM PENAWARAN
( Kontraktor harus menyampaikandaftar pengalaman dan kemampuan pabrikan dari setiap peralatan / material )

NO. URAIAN PROYEK NAMA & ALAMAT NAMA / LOKASI PROYEK TAHUN OPERASI VOLUME ADA SERIFIKAT

TANGGAL :
NAMA KONTRAKTOR :
TANDA TANGAN KONTRAKTOR :

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 7
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

6) DAFTAR ISIAN 6 : SUKU CADANG & PERALATAN KERJA (MANDATORY)

(1). Kontraktor harus mengisi semua type / jenis peralatan (Spare Part & Tool), lengkap dengan kapasitas peralatan (bila ada), pabrikan yang memproduksi
dan asal negara (bila ada) sesuai jumlah / quantity pada BOQ, semua jenis peralatan yang ditulis adalah merupakan pengadaan
Mandatory Peralatan yang harus diserahkan ke PLN (Owner).

ITEM SUKU
CADANG & UNIT SERTIFKAT TEST
NO. TIPE MEREK KAPASITAS PABRIKAN NEGARA
PERALATAN
KERJA

Tanggal :
Nama Kontraktor :
Tanda Tangan
Kontraktor :

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 8
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

7) DAFTAR ISIAN 7 : SUBKONTRAKTOR YANG DIUSULKAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA

Penyedia Barang/Jasa harus menyediakan detail informasi mengenai subkontraktor yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan (setiap
subkontraktor mengisi satu lembar daftar isian ini secara lengkap)

a. Nama dan Status Hubungan Kerja dengan Subkontraktor:

b. Alamat Subkontraktor yang terdaftar:

c. Pekerjaan yang akan diberikan pada Subkontraktor:

d. Masa pekerjaan Subkontraktor:

e. Peralatan yang dimiliki oleh Subkontraktor:

Tanggal :

Nama Kontraktor :

Tanda Tangan Kontraktor :

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 9
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
8) DAFTAR ISIAN 8 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA UNTUK MATERIAL LANGSUNG (BAHAN BAKU)

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Rp)
Pemasok/ TKDN
TKDN Satuan
No. Uraian Spesifikasi Negara Jumlah Satuan Barang
(%) (Ribu KDN KLN TOTAL
Asal (%)
Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5)x(6)x(8) (100%- DN +LN
(5))x(6)x(8)
1
2
3

Material Langsung (Bahan Baku) SUB TOTAL

Ket : Kolom (9) DN : Kolom (5) x kolom (6) x kolom (8)

Kolom (9) LN : (1 – Kolom (5)) x kolom (6) x kolom (8)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 10
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
9) DAFTAR ISIAN 9: TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA UNTUK PERALATAN (BARANG JADI)

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Rp)
Pemasok/ TKDN
TKDN Satuan
No. Uraian Spesifikasi Negara Jumlah Satuan Barang
(%) (Ribu KDN KLN TOTAL
Asal (%)
Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5)x(6)x(8) (100%- DN +LN
(5))x(6)x(8)
1
2
3

SUB
Peralatan (Barang Jadi)
TOTAL

Ket : Kolom (9) DN : Kolom (5) x kolom (6) x kolom (8)

Kolom (9) LN : (1 – Kolom (5)) x kolom (6) x kolom (8)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 11
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
10) DAFTAR ISIAN 10 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA UNTUK MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Ribu Rp)
Satuan TKDN
Warga TKDN Satuan/
No. Uraian Kualifikasi Jumlah Upah Jasa
Negara (%) Durasi KDN KLN TOTAL
(Ribu (%)
Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5)x(6)x(8) (100%- DN +LN
(5))x(6)x(8)
1
2
3

Manajemen Proyek dan Perekayasaan SUB TOTAL

Ket : Kolom (9) DN : Kolom (5) x kolom (6) x kolom (7) x kolom (8)
Kolom (9) LN : (1 – Kolom (5)) x kolom (6) x kolom (7) x kolom (8)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 12
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
11) DAFTAR ISIAN 11 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA UNTUK ALAT KERJA/FASILITAS KERJA

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Kepemilikan Alat Keja Biaya Biaya (Ribu Rp) TKD
Spesifikasi Satuan Depresiasi
No Uraia TKD Jumla N
/ Dibua Dimilik / / Sewa TOTA
. n N h KDN KLN Jasa
Pemasok t i Durasi Alat (Ribu L
(%) (%)
Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4)x(5)x(6)x(7 (100%- DN
) (4))x(5)x(6)x(7 +LN
)
1
2
3

Alat Kerja/Fasilitas Kerja SUB TOTAL

Ket : Kolom (9) DN : Kolom (4) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)
Kolom (9) LN : (1 – Kolom (4)) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 13
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
12) DAFTAR ISIAN 12 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Ribu Rp)
Satuan TKDN
Kewarganega TKDN Juml Dura
No. Uraian Upah Jasa
raan (%) ah si KDN KLN TOTAL
(Ribu (%)
Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4)x(5)x(6)x (100%- DN
(7) (4))x(5)x(6)x(7) +LN
1
2
3

Konstruksi / Fabrikasi SUB TOTAL

Ket : Kolom (8) DN : Kolom (4) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)
Kolom (8) LN : (1 – Kolom (4)) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 14
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
13) DAFTAR ISIAN 13 : TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA UNTUK JASA UMUM

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Ribu Rp)
Kepemilik Satu TKDN
Juml Satuan
No. Uraian Pemasok an KDN an/D Jasa
ah (Ribu KDN KLN TOTAL
(%) urasi (%)
Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4)x(5)x(6)x (100%- DN
(7) (4))x(5)x(6)x(7) +LN
1
2
3

Jasa Umum SUB TOTAL

Ket : Kolom (8) DN : Kolom (4) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)
Kolom (8) LN : (1 – Kolom (4)) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 15
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
14) DAFTAR ISIAN 14 : REKAPITULASI PENILAIAN TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA

A. Nama Penyedia Barang/Jasa :

B. Alamat :
C. Nama Pekerjaan :
D. Pemilik Pekerjaan :
E. No. Dokumen :
Nilai Gabungan Barang dan Jasa
(Ribu Rp) TKDN (%)

TOTAL
Uraian
Barang/Ja
KDN KLN Gabungan
Ribu Rp % KDN sa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Barang
I. Material Langsung
(Bahan Baku)
II. Peralatan (Barang Jadi)

F. Sub Total Barang

III. Manajemen Proyek
Dan Perekayasaan
IV. Alat Kerja/Fasilitas Kerja

V. Konstruksi dan Fabrikasi

VI. Jasa Umum

G. Sub Total Jasa
H. TOTAL Biaya (F+G)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 16
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

15) LAMPIRAN-1 : CONTOH SURAT PENGANTAR DOKUMEN PENAWARAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

No. : ______________, _______20__

Lampiran :
Perihal : Surat Pengantar Dokumen Penawaran Pelelangan

Kepada Yth.
PT PLN (Persero)
_______________________
Jl. _______________________
______________________

Bersama ini kami sampaikan Dokumen Administrasi dan Teknik serta Dokumen
Penawaran Harga untuk mengikuti Pelelangan Pekerjaan Pengadaan :
________________________________________________________________

sesuai dengan Dokumen Lelang (sesuaikan dengan sampul RKS Dokumen Pelelangan atau
Dokumen Pengadaan)
No. _____________________, tanggal ______________.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

PT. __________________________

___________________
(nama dan jabatan)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 17
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
16) LAMPIRAN-2A : CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

No. : ______________, _______20__

Lampiran :
Perihal : Surat Penawaran Pekerjaan

Kepada Yth.
PT PLN (Persero)
_______________________
Jl. _______________________
______________________

Yang bertanda tangan dibawah ini : ...................... (nama dan alamat perusahaan)
dalam hal ini diwakili oleh : ..................... (nama yg mewakili perusahaan)
Jabatan : .................. (jabatan yg mewakili perusahaan)

Dengan ini menyatakan:

1. Tunduk pada ketentuan-ketentuan tentang Pengadaan Barang/Jasa di PT PLN

(Persero) ________________ dan perundang-undangan yang berlaku serta ketentuan-
ketentuan lain dalam dokumen Pengadaan.
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan Pengadaan
____________________________ PT PLN (Persero) ____________ sesuai dengan
syarat-syarat yang tercantum dalam :
- Dokumen Pengadaan (sesuaikan dengan sampul RKS Dokumen Pelelangan atau
Dokumen Pengadaan)
No. : ________(lihat nomor dok.pengadaan yang telah
didapat)
Tanggal : ______________
- BA. Penjelasan : _______ (lihat nomor BA. penjelasan)
Tanggal : ______________
- Addendum No. : ______________ (lihat nomor addendum
pengadaan)
Tanggal : ______________

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 18
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
3. Penawaran untuk Sampul-1 tersebut mengikat dalam jangka waktu ______ (___) hari
kalender terhitung sejak tanggal pemasukan surat penawaran, dan dapat diperpanjang
lagi bila diperlukan.
4. Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah ______ (____) bulan kalender terhitung sejak
tanggal penandatanganan Surat Perjanjian/Kontrak.
5. Terlampir kami sampaikan Jaminan Penawaran sebesar Rp ______________
(________________________), dari Bank _______________ Nomor : ___________,
tanggal _______ berlaku sampai dengan tanggal ___________.
6. Terlampir kami sampaikan data kelengkapan Persyaratan Administrasi dan
Persyaratan Teknis.

Demikian Penawaran dan Pernyataan kami.

______________, _______________ 20___

(nama perusahaan)

(Materai Rp 6.000,-)
(tanggal,cap dan tandatangan)

(jabatan)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 19
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
17) LAMPIRAN-2B : CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL 2

KOP SURAT PERUSAHAAN

No. : ______________, _______20__

Lampiran :
Perihal : Surat Penawaran Harga

Kepada Yth.
PT PLN (Persero)
_______________________
Jl. _______________________
______________________

Sehubungan dengan Undangan pengumumam pelelangan Nomor : ___________, tanggal

________, setelah kami mempelajari dengan saksama dokumen pelelalangan Nomor :
__________________, tanggal ____________, serta Berita Acara Penjelasan No.
_______________, tanggal ____________ dengan ini kami sampaikan penawaran
pelelangan Pengadaan :
_________________________________________________________________.
Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya
umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Harga penawaran adalah sebesar Rp..______________ (_____________dalam huruf)
sudah termasuk pajak-pajak yang berlaku dan segala resiko yang timbul termasuk Pajak
Pertambahan Nilai (PPN 10%), rincian harga penawaran sesuai daftar terlampir.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama __________ (___) hari kalender terhitung
sejak tanggal penandatanganan Surat Perjanjian/Kontrak.
Penawaran ini berlaku sampai dengan tanggal ________________.
Kami akan tunduk pada semua ketentuan-ketentuan tentang Pengadaan Barang/Jasa di PT
PLN (Persero) ____________ dan perundang-undangan yang berlaku serta ketentuan-
ketentuan lain yang tercantum dalam dokumen lelang.
Demikian penawaran dan pernyataan kami.

Penawar

Materai, tanggal, tanda tangan

dan cap perusahaan

..........................
Jabatan
Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 20
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

18) LAMPIRAN-3 : PAKTA INTEGRITAS

KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Barang dan Jasa
Pengadaan : _____________________________________________________
PT PLN (Persero) ____________________ dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di

Lingkungan PT PLN (Persero), dan peraturan perundang -undangan yang terkait
dengan pengadaan;
2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para
Calon Penyedia Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau
Panitia Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak
sehat;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

________________, _____________20__

Penyedia Barang/Jasa

(meterai, cap & tanda tangan),

_____________________
(nama jelas)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 21
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

19) LAMPIRAN-4 : CONTOH SURAT JAMINAN PENAWARAN

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

S URAT J AMINAN P ENAWARAN

__________[nama dan alamat bank Penjamin]

Nomor Bond Nilai : Rp. ._________________

:
(Terbilang :
_________________________)

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami PT. ____________________________

Jl. _______________________________
sebagai peserta lelang, selanjutnya disebut PRINCIPAL, dan Bank/Asuransi
________________
sebagai Penjamin, dan selanjutnya disebut SURETY, bertanggung jawab dengan
tegas terikat kepada :
Nama : General Manager PT PLN (Persero) __________________________.
Alamat : Jl. _________________
sebagai Pemilik, selanjutnya disebut OBLIGEE atas uang sejumlah Rp.
__________________
(terbilang : ______________________________________)

2. Maka kami, PRINCIPAL dan SURETY dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan
pembayaran sejumlah tersebut diatas dengan baik dan benar bila mana PRINCIPAL tidak
memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam instruksi kepada Peserta Lelang
untuk pekerjaan :
_______________________________________________________________________
_______
sesuai dengan Dokumen Pelelangan No. _______________. tanggal ________________
yang diselenggarakan oleh OBLIGEE pada tanggal ______________________ di
___________..

3. Adapun ketentuan dari Surat Jaminan Penawaran ini adalah :

a. Jika PRINCIPAL menarik kembali penawarannya sebelum berakhirnya masa berlaku
penawaran yang dinyatakan dalam penawarannya atau;
b. Jika penawaran PRINCIPAL disetujui oleh OBLIGEE dalam masa berlaku penawaran,
dan PRINCIPAL telah :
i. menyerahkan Jaminan Pelaksanaan yang diperlukan,
ii. menandatangani Kontrak, dan
iii. menandatangani dokumen perikatan lain sebagaimana yang diharuskan dalam
Dokumen Lelang

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 22
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

maka Jaminan ini menjadi batal dan tidak berlaku; sebaliknya jika t idak terjadi
hal-hal seperti tersebut pada butir a dan b diatas maka Surat Jaminan ini tetap
berlaku dan efektif mulai tanggal :
__________________ sampai dengan tanggal _______________________

4. Tuntukan penagihan (klaim) atas Surat Jaminan ini dilaksanakan oleh OBLIGEE secara
tertulis kepada SURETY setelah timbul cedera janji (wanprestasi/default) oleh pihak
PRINCIPLAL sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Lelang.
SURETY akan membayar kepada OBLIGEE sejumlah nilai Jaminan tersebut
diatas selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah menerima
tuntutan dan penagihan dari pihak OBLIGEE berdasarkan keputusan OBLIGEE
mengenai pengenaan sanksi akibat tindakan cedera janji oleh pihak PRINCIPAL

5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa SURETY
melepaskan hak-hak isimewanya untuk menuntut supaya harta benda pihak yang dijamin
lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1831 KUH Perdata
6. Setiap pengajuan ganti rugi terhadap SURETY berdasarkan Jaminan ini harus sudah
diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan sesudah berakhirnya masa
berlaku Jaminan ini.

Ditandatangani serta dibubuhi cap dan meterai di ____________ pada tanggal

_______________

PESERTA LELANG PENJAMIN (SURETY)

(PRINCIPAL)
[materai yang dibubuhi tanggal,
[tanda tangan dan cap tanda tangan, dan cap
perusahaan] perusahaan]

(nama dan jabatan)

(nama dan jabatan)

Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan
format.

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 23
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

20) LAMPIRAN-5 : CONTOH SURAT KUASA

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA
Nomor :..................................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................
Alamat : ................................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada :

Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat : ...............................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menyerahkan dokumen
Tender dan menghadiri pembukaan tender untuk paket pekerjaan : .............................
............................................................
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk bisa digunakan sepenuhnya.

______________, ________________ 20__

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai
Rp.6000
Bertanggal,
tandatangn,
cap
perusahaan

.................................... .......................................
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 24
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

21) LAMPIRAN-6 : CONTOH SURAT JAMINAN KUALITAS

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di.................................... (alamat perusahaan)
Alamat : ................................................................................

Dengan ini menjamin hasil pekerjaan adalah sesuai dengan :

Dokumen Pelelangan Nomor : ............................................................................................

Tanggal : ............................................................................................
Untuk : PT PLN (Persero). ..........................................................
Jl. ..........................................................
Masa Jaminan : 3 (tiga) tahun dari Serah Terima Barang atau sesuai dengan
ketentuan pada spesifikasi teknik masing-masing peralatan

Apabila dalam masa jaminan terjadi kerusakan kecuali akibat keadaan kahar (force
majeure), maka kami bersedia memperbaiki atau mengganti barang tersebut dengan yang
baru.
Segala biaya yang diperlukan untuk memperbaiki atau mengganti barang tersebut adalah
menjadi beban dan tangung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan Jaminan Kualitas Barang dan Garansi ini kami buat dengan
penuh rasa tanggung jawab.

.................................., .......................20.....
PT. ..................................................

materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
. cap
perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 25
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
22) LAMPIRAN-7 : CONTOH SURAT PERNYATAAN MINAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Bertindak untuk : PT. ..........................................................................................
dan atas nama
Alamat : .................................................................................................
No. Telp. / Fax : .................................................................................................
e-mail : .................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh PT PLN (Persero) ………………………………………………………….,
Tahun Anggaran ........., maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket pekerjaan ..................................................................................
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................., sampai selesai.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab

............., ............................... 20....

PT. .........................................

Meterai
6000,-
Tanggal, cap
dan
tandatangan

...........................................
jabatan

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 26
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
23) LAMPIRAN-8 : CONTOH SURAT PERNYATAAN E-BIDDING

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN E-BIDDING

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................
Alamat : ...............................................................................

Menyatakan bahwa Perusahaan kami bersedia dan mematuhi persyaratan dan ketentuan
serta prosedur yang berlaku pada sistem pengadaan elektronik (e-procurement) di PT PLN
(Persero) ………………………dalam format e-bidding untuk Pekerjaan ..................................
.............................................................................................., sesuai dengan :

Dokumen pelelangan Nomor : ..............................................................

Tanggal : .......................................... 20.....
Perihal : ........................................................................
........................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

.................................., .......................20.....
PT. ......................................................
materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
cap
. perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 27
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
24) LAMPIRAN-9 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan :
........................................................................................................

........................................................................................................

Kantor Induk : PT PLN (Persero) ....................................

Tahun Anggaran : ..............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Bertindak untuk : PT................................................................... ...
dan atas nama
Alamat : ..........................................................................
No.Telepon : ..........................................................................
No.Facsimile : ..........................................................................
E-mail : ..........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat ................................. (sesuai Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa,
disebutkan secara jelas Nomor Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa dan
tanggalnya);
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan;

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 28
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma) : .............................................................

.........

2. Status (PT/CV/Firma) : Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma) : .............................................................

.........
No. Telepon :
.............................................................
No. Fax :
.........
E-Mail :
.............................................................
.........
.............................................................
.........
4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang
No. Telepon : perusahaan/ kantor perwakilan, bukan
No. Fax : kantor pusatnya)
E-Mail :
.............................................................
...................

.............................................................
...................

B. Ijin Usaha
No. SIUP/IUJK/SIUI* : .................. tanggal ..................... ..........

Masa berlaku ijin usah : ...............................................................

Instansi pemberi ijin usaha : ...............................................................

* Pilih yang sesuai

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 29
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT/CV/Firma : ...............................................................
a. Nomor Akta : ...............................................................
b. Tanggal : ...............................................................
c. Nama Notaris

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : ...............................................................
b. Tanggal : ...............................................................
c. Nama Notaris : ...............................................................
3. Tanda Daftar Perusahaan : Masukkan nomor dan tanggal
(TDP) : pendaftaran
Masa berlaku ...............................................................

D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahan/Penerima Kuasa

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 30
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Sekutu (untuk
CV/FIRMA)
No. Nama No. KTP Alamat Persentasi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib : ..........................................................................

Pajak (NPWP)

2. Bukti Pelunasan : ..........................................................................

Pajak Tahun terakhir
Nomor/Tanggal
3. : ..........................................................................
Laporan bulanan
PPh/PPN tiga bulan
terakhir
Nomor/Tanggal

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 31
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal ........ Bulan . ............................... Tahun ..............
AKTIVA (dalam
ribuan rupiah)
I Aktiva Lancar : Rp....... IV Utang jangka pendek : Rp.......
Kas : Rp....... Utang dagang : Rp.......
Bank : Rp....... Utang pajak : Rp.......
Piutang *) : Rp....... Utang lainnya : Rp.......
Persediaan Barang : Rp....... Jumlah (d) Rp.......
Pekerjaan dalam : Rp…….
Proses Rp……. V Utang jangka panjang (e)
Jumlah (a)
II : Rp……. VI Kekayaan bersih (a+b+c) –
Aktiva tetap : Rp……. (d+e)
Peralatan dan mesin : Rp…….
Inventaris : Rp…….
Gedung-gedung Rp…….
III Jumlah (b) Rp…….
Aktiva lainnya (c)
Jumlah Rp……. Jumlah Rp…….
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan ) : Rp...........
Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan) : Rp...........
Jumlah : Rp...........
..........., tanggal .......................... 20....
PT/CV ................................................

Materai Rp.6000,-
Tanggal dan
Cap/Stempel
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 32
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

F. Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (Prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Jabatan
Tgl/bln/thn Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
No. Nama Pendidikan dalam
lahir Kerja (Tahun) keahlian Ijazah
”Proyek”
1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama/ Penanggung

Jawab/Pengurus

Nama Jelas

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 33
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

Kapasitas atau
Jenis Peralatan/ Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Jumlah output pada
Perlengkapan Type Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
saat

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti -bukti surat pemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu diperlukan

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 34
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

H. Data Pengalaman Perusahaan (Sesuai dengan Bidang/Sub bidangnya)

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Penggunaan Kontrak *)
Bidang/ Menurut
Nama Paket Barang/Jasa
No Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat dan
Pekerjaan Nomor BA. Serah
Nama No. Nilai Kontrak
Tanggal Teerima
Telepon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 35
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

Pemberi Tugas/Pengguna Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Bidang Barang/Jasa
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Alamat dan Nomor dan Prestasi
Nama Nilai Tanggal
No. Telepon Tanggal Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 36
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila di kemudian hari, data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list) PLN dalam jangka waktu selama 2 (dua)
tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di PLN
untuk 2 (dua) tahun berikutnya serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

.................., ........... 20....

PT/CV/ ...................

Meterai
Rp.6.000,-
Tanggal
dan
Cap/Stemp
(Nama Jelas)
Jabatan

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 37
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
25) LAMPIRAN-10 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................ .
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di.................................... (alamat perusahaan)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami sampaikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

.................................., .......................20.....
PT. ........................................................

materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
. cap
perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 38
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

26) LAMPIRAN-11 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK & TIDAK

MASUK DAFTAR HITAM

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK

DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................
Alamat : ................................................................................

Menyatakan bahwa Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar
hitam suatu instansi Pemerintah maupun swasta

Demikian pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila

dikemudian hari, ditemui bahwa data kinerja baik dan tidak masuk daftar hitam yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

.................................., .......................20.....
PT. ........................................................

materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
. cap
perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 39
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
27) LAMPIRAN-12 : CONTOH SURAT KETERANGAN NASABAH BANK

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT KETERANGAN

................, ................................ 20….

Nomor : ...................................................
Lampiran : ........................
Perihal : Surat Keterangan Nasabah Bank

Kepada,
PT PLN (PERSERO) ……………………..
…………………………………………………..
JL. …………………………………..

SURAT KETERANGAN NASABAH BANK

Atas permintaan dari : PT. .......................................................................

Alamat : ...................................................................... ........
..............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa, PT. ................................................... adalah

benar Nasabah kami/Pemegang Rekening Nomor : ........................ ............. sejak
tanggal ..........................................

Surat Keterangan ini kami berikan kepada Saudara atas permintaan yang
bersangkutan untuk keperluan : Mengikuti Pelelangan pekerjaan
.................................................... ..............
............................................................................................................................. ..

Sesuai dengan Dokumen Pelelangan Nomor : ............................... tanggal

............................

Dan karena itu tidak mengikat kami bila surat keterangan bank ini dipergunakan
tidak sebagaimana mestinya.

PT. BANK ......................................

Kantor ...........................................

nama ...
jabatan

Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan
format.

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 40
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

28) LAMPIRAN-13 : CONTOH SURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT KETERANGAN

................, ................................ 20…..

Nomor : ...............................................
Lampiran : ......................
Perihal : Surat Keterangan Dukungan Bank

Kepada,
PT PLN (PERSERO) ………………………..
……………………………………………………..
JL. …………………………………

SURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK

Atas permintaan dari : PT. .......................................................................

Alamat : ..............................................................................
.................................................................... ..........

Dengan ini menerangkan bahwa, PT. ................................................... adalah

benar Nasabah kami/Pemegang Rekening Nomor : .......................... sejak tanggal
.........................

Keterangan ini kami berikan kepada Saudara atas permintaan yang bersangkutan
untuk keperluan : Mengikuti Pelelangan pekerjaan
.......................................................................
................................................................................................ ...............................
Sesuai dengan Dokumen Pelelangan Nomor : ......................... tanggal
............................

Sepanjang menurut penilaian kami proyek tersebut layak dan memenuhi ketentuan
yang berlaku di Bank kami, maka kami dapat memberikan fasilitas kredit sampai
dengan Rp......................................... (terbilang :
…........................................................................) untuk pembiayaan proyrek.

Surat Keterangan Bank ini bukan merupakan jaminan dan hanya berlaku untuk
keperluan tersebut diatas.

Demikian harap menjadi maklum.

PT. BANK ......................................

Kantor ...........................................

nama ...
jabatan

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 41
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

29) LAMPIRAN-14 : CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

MENIMBANG :
BAHWA,
Sehubungan dengan pelelangan ....................................................................
............................................................................. yang pembukaan penawarannya
akan dilakukan di .............................................................................................. pada
tanggal ...................................... 20..., maka

……………….….................………………….…......……............... (nama penyedia jasa 1)

dan
……………….…….............………………….…….....…................ (nama penyedia jasa 2)
dan
……………….…….............………………….…..…....................... (nama penyedia jasa 3)
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama
dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).

MENYETUJUI DAN MEMUTUSKAN:

BAHWA,
1. Secara bersama-sama:
a. Menunjuk …………………..………………..................…. (nama penyedia jasa 1)
sebagai perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak
untuk dan atas nama KSO dan menandatangani semua dokumen termasuk
dokumen penawaran dan dokumen kontrak.
b. …………………….……………………......….…….........…. (nama penyedia jasa 1)
dan
………………………………………….…..………........….. (nama penyedia
jasa 2)
dan
………………..…………………………...…….…….…...... (nama penyedia jasa 3)

menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

Penyedia jasa 1 ……...% (……………......................………………….…. persen)
Penyedia jasa 2 ……...% (……………………....…................................. persen)
Penyedia jasa 3 ……...% (……………………….…................................. persen)

3. Masing-masing penyedia jasa anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing
tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.
Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 42
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari pengguna jasa dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing
anggota KSO. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota
KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari
perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda
terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks,
dan lain-lain.
4. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada
…………....................................................................… (nama wakil penyedia jasa yang
diberi kuasa) dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana
………………………….......… (nama penyedia jasa 1) berdasarkan persetujuan tertulis
dari……....…………………(nama penyedia jasa 2) dan ..…..................…………. (nama
penyedia jasa 3) sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua
dokumen yang akan di tandatangani.
5. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
6. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.
7. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …..... (……..........................) bermaterai cukup yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESAKSIAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan dan cap
perusahaan di …………........ pada hari …………..... tanggal …............................................
bulan …..............…….., tahun ……...........................................

Penyedia jasa 1 Penyedia jasa 2 Penyedia jasa 3

(……………………….) (………………….………) (…………………………)

(materai, tanda tangan dan cap tiap wakil yang diberi kuasa)

Disahkan oleh NOTARIS

( ………………………………..)
(tanda tangan dan cap)

Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan format.

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 43
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
30) LAMPIRAN-15 : CONTOH ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

KOP SURAT PERUSAHAAN

ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

Kepada Yth :
PT PLN (Persero) ……………………….
…………………………………………………
JL. ………………………………..

I. DATA PENYEDIA BARANG/JASA

1. Nama Perusahaan : .................................................................................
2. Sub Bidang Pekerjaan : ..................................................................................
3. Kualifikasi : Gred. .....
4. Kekayaan Bersih (KB) : Rp. .................................
5. Proyek sedang ditangani : Rp. .................................

II. PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Mulai
No Nama Proyek Rencana Selesai Nilai (Rp)
Dilaksanakan

- - - - -

III. TABEL FAKTOR-FAKTOR FL, FP DAN KP

No Kualifikasi Faktor FL Faktor Fp Kp
1 Kecil 0,3 6 3
3 Menengah 0,6 7 5
4 Besar 0,8 8 8/1,2N

IV. KEMAMPUAN NYATA

Perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK )
1. Modal Kerja (MK) = Fl . KB = x Rp. ................... =
Rp. .......................
2. Kemampuan Keuangan (KK) = Fp. MK = x Rp. .................... =
Rp. .......................
3. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK – Jumlah Nilai Proyek yang sedang
dilaksanakan
= Rp. .............. – Rp. .................. = Rp.
4. Menghitung Kemampuan Dasar (KD)
KD = 5 NPt (Material) = 5 x Rp. ......................... = Rp.
.......................
KD = 2 NPt (Jasa) = 2 x Rp. ......................... = Rp.
.......................
NPt = Nilai Paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan
dalam kurun waktu
7 tahun terakhir.

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 44
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

Kami menyadari jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar

maka kami akan bersedia dituntut di muka Pengadilan Negeri.

.............., ..........................................
20….
PT. .............................................

........................................
(nama dan jabatan)

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 45
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

31) LAMPIRAN-16 : FORMULIR PERTANYAAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR PERTANYAAN
(Harus disampaikan kepada panitia satu hari sebelum jadwal penjelasan)
Pengadaan
............................................................................................................................. ..
........
........................................................................................................................ .......
.......
DOKUMEN PELELANGAN No. ___________________

NAMA PERUSAHAAN :
NAMA PERWAKILAN :
NO.
HALA PASAL/BUTIR/G PERTANYAAN
NO BAB AMBAR/ JAWABAN PLN
MAN PESERTA LELANG
DAFTAR ISIAN/
LAMPIRAN

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 46
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

TANDA TANGAN :

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 47
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
32) LAMPIRAN-17 : SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK
MELAKSANAKAN PEKERJAAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN

SESUAI DENGAN KEMAMPUAN

yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …..……………………………… [Nama wakil sah jika badan

usaha/kemitraan]
Jabatan : …………………………………...
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Kemitraan ………………………………………
Alamat : .......................................................
Telepon / Fax : ............................................. [diawali dengan kode negara – kode kota]
E-mail : .......................................................

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Apabila kami menjadi nominasi usulan calon pemenang pelelangan, lebih dari 1 (satu)
paket namun tidak memiliki Kemampuan Dasar (KD) dan Sisa Kemampuan Keuangan
(SKK) yang cukup sesuai dengan persyaratan dalam Dokumen Pengadaan, maka kami
bersedia disusulkan sesuai dengan Kemampuan yang kami miliki dan Panitia Pengadaan
Barang / Jasa berhak mengusulkan paket pekerjaan sesuai kemampuan kami;

2. Kami tidak menuntut dan meminta ganti rugi dalam bentuk apapun atas keputusan yang
diambil oleh Panitia Pengadaan Barang / Jasa.

Demikian pernyataan ini kami baut dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

................. [tempat], ………. [tanggal] ……… [bulan] 20….

PT/CV/Firma/KEMITRAAN ........................

[tanda tangan dan cap diatas meterai]

....................................... [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama wakil sah Penyedia
Barang/Jasa. Jika Kemitraan maka cantumkan tanda
tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]
...................................... [jabatan]

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 48
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

33) LAMPIRAN-18 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ADDENDUM

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN
(ACKNOWLEDGEMENT)

UNTUK

PENYELESAIAN PERBAIKAN GEDUNG SUMATERA CONTROL CENTER

PT PLN (Persero) …………………

TERHADAP

DOKUMEN PENGADAAN NO……………………. …../20…..

TANGGAL : ……………………..

Setiap peserta pengadaan barang/jasa harus menerima perubahan-perubahan terhadap

Dokumen Pengadaan dan memasukkan/mengakomodir dalam penawaran.
Setiap peserta pengadaan barang/jasa harus melampirkan copy Acknowledgement revisi
dokumen ini yang telah ditanda tangani Direktur Utama dalam Dokumen Penawaran
Sampul-1.

ACKNOWLEDGEMENT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia menerima Addendum
Dokumen Pengadaan (bila ada) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Dokumen
Pengadaan. Perubahan-perubahan yang dituangkan dalam Addendum akan dijadikan
referensi dalam Dokumen Penawaran.

................., ..................................
PT. ...............................................

meterai 6000,
tanda tangan,
cap
perusahaan

......................................................
Direktur Utama

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 49
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

34) LAMPIRAN-19 : CONTOH SURAT JAMINAN PELAKSANAAN

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Surat Jaminan Pelaksanaan (Unconditional)

__________[nama dan alamat bank Penjamin]

Terjamin: __________[nama dan alamat proyek/satuan kerja Pengguna Barang/Jasa]

Tanggal: __________

SURAT JAMINAN PELAKSANAAN No.: __________

Kami telah diberitahu bahwa __________[nama Penyedia Barang/Jasa atau jika

Kemitraan maka cantumkan nama semua anggota: ”Kemitraan yang terdiri dari __________]
(selanjutnya disebut “Penyedia Barang/Jasa”) telah menandatangani Kontrak No.
__________ tanggal __________ dengan Anda untuk pelaksanaan
pekerjaan__________[judul Kontrak dan uraian ringkas Barang/Jasa] (selanjutnya disebut
“Kontrak”).
Selanjutnya, kami memahami bahwa sesuai dengan ketentuan Kontrak disyaratkan
adanya Surat Jaminan Pelaksanaan.
Berdasarkan permohonan Penyedia Barang/Jasa, kami __________[nama bank]
bersama ini dengan tidak dapat ditarik kembali setuju untuk membayar Anda sejumlah uang
yang secara keseluruhan tidak melebihi __________[nilai dalam angka] (__________) [nilai
dalam huruf]. Sejumlah uang tersebut harus segera dibayarkan pada saat kami menerima
permintaan pertama Anda secara tertulis beserta suatu pernyataan tertulis mengenai
wanprestasi atau cidera janji Penyedia Barang/Jasa terhadap ketentuan Kontrak tanpa ada
keharusan bagi Anda untuk membutkikan adanya alasan-alasan terhadap permohonan
pembayaran tersebut.
Surat Jaminan ini akan berakhir 14 (empat belas) hari kalendar setelah masa berlaku
Kontrak. Setiap permohonan pencairan Surat Jaminan ini harus sudah kami terima di kantor
kami tersebut di atas pada atau sebelum akhir masa berlaku Surat Jaminan ini.
Kami setuju untuk tidak mensyaratkan Anda menagihkan terlebih dahulu kerugian
yang Anda alami atas wanprestasi atau cidera janji Penyedia Barang/Jasa sebelum Anda
dapat mengajukan permohonan pencairan Surat Jaminan ini.
Kami setuju bahwa setiap perubahan atau amandemen terhadap ketentuan Kontrak
tidak akan membebaskan kami dari kewajiban berdasarkan Surat Jaminan ini, dan kami juga
mengabaikan pensyaratan penerimaan pemberitahuan atas setiap perubahan tersebut.
Menyimpang dari ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kami
mengabaikan hak preferensi kami atas harta benda milik Penyedia Barang/Jasa yang
berkenaan dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi utangnya
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

[tanda tangan]
Penjamin

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 50
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
35) LAMPIRAN-20 : CONTOH SURAT JAMINAN PEMELIHARAAN

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Surat Jaminan Pemeliharaan (Unconditional)

__________ [nama dan alamat bank/asuransi Penjamin]
Terjamin: __________ [nama dan alamat proyek/satuan kerja Pengguna Barang/Jasa]
Tanggal: __________

SURAT JAMINAN PEMELIHARAAN No.: __________

Kami telah diberitahu bahwa __________ [nama Penyedia Barang/Jasa atau jika
Kemitraan maka cantumkan nama semua anggota: ”Kemitraan yang terdiri dari __________]
(selanjutnya disebut “Penyedia Barang/Jasa”) telah menandatangani Kontrak No.
__________ tanggal __________ dengan Anda untuk pelaksanaan pekerjaan __________
[judul Kontrak dan uraian ringkas Barang/Jasa] (selanjutnya disebut “Kontrak”).
Selanjutnya, kami memahami bahwa sesuai dengan ketentuan Kontrak dilakukan
pembayaran uang retensi dengan syarat adanya Surat Jaminan Pemeliharaan sebesar nilai
tersebut di bawah.
Berdasarkan permohonan Penyedia Barang/Jasa, kami __________ [nama
bank/asuransi] bersama ini dengan tidak dapat ditarik kembali setuju untuk membayar Anda
sejumlah uang yang secara keseluruhan tidak melebihi __________ [nilai dalam angka]
(__________) [nilai dalam huruf]1. Sejumlah uang tersebut harus segera dibayarkan pada
saat kami menerima permintaan pertama Anda secara tertulis beserta suatu pernyataan
tertulis mengenai wanprestasi atau cidera janji Penyedia Barang/Jasa terhadap ketentuan
Kontrak karena Penyedia Barang/Jasa telah lalai selama Masa Pemeliharaan untuk
melaksanakan kewajiban pemeliharaan atas Hasil Pekerjaan.
[cantumkan alinea berikut hanya jika penjamin adalah bank: ”Setiap klaim dan
pembayaran berdasarkan Surat Jaminan ini mensyaratkan bahwa uang retensi tersebut di
atas harus telah diterima oleh Penyedia Barang/Jasa pada nomor rekeningnya __________
di __________ [nama dan alamat bank penjamin]”].
Surat Jaminan ini akan berakhir 21 (dua puluh satu) hari kalendar setelah tanggal
berita acara penyerahan akhir. Setiap permohonan pencairan Surat Jaminan ini harus sudah
kami terima di kantor kami tersebut di atas pada atau sebelum akhir masa berlaku Surat
Jaminan ini.
Kami setuju untuk tidak mensyaratkan Anda menagihkan terlebih dahulu kerugian yang
Anda alami atas wanprestasi atau cidera janji Penyedia Barang/Jasa sebelum Anda dapat
mengajukan permohonan pencairan Surat Jaminan ini.
Kami setuju bahwa setiap perubahan atau amandemen terhadap ketentuan Kontrak
tidak akan membebaskan kami dari kewajiban berdasarkan Surat Jaminan ini, dan kami juga
mengabaikan pensyaratan penerimaan pemberitahuan atas setiap perubahan tersebut.
Menyimpang dari ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kami
mengabaikan hak preferensi kami atas harta benda milik Penyedia Barang/Jasa yang
berkenaan dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi utangnya
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

[tanda tangan]
Penjamin

1
Cantumkan nilai sejumlah uang retensi atau 5% (lima persen) dari Nilai Kontrak.
Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 51
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

36) LAMPIRAN-21 : CONTOH CARA PENYAMPAIAN SAMPUL PENAWARAN

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 52
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
37) LAMPIRAN-22 : CONTOH SURAT JAMINAN UANG MUKA

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 53
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 54
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
38) LAMPIRAN-23 : CONTOH SURAT JAMINAN PEMBAYARAN PROGRES

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 55
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 56
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

39) LAMPIRAN-24 : CONTOH SURAT JAMINAN DANA TALANGAN

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 57
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 58
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

40) LAMPIRAN-25 : CONTOH SURAT JAMINAN SANGGAH

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 59
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 60
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

41) LAMPIRAN-26 : CONTOH SURAT JAMINAN BEA MASUK

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 61
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 62
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT
42) LAMPIRAN-27 : CONTOH SURAT KEBENARAN JAMINAN / BANGK GARANSI

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 63
BOOK C : DAFTAR ISIAN DAN CONTOH FORMAT

Pembangunan T/L 150 kV Tanjung Balai – Kisaran (Section 2) dan GI 150 kV Kisaran Ext Page 64