5/13/2020 192.168.10.8/webapps/berkasrawat/pages/billing.php?

norawat=2020/05/07/000068

Rumah Sakit IZZA

Jl. Raya Ciselang ,Desa Cikampek Utara Kecamatan Kotabaru, Karawang, Jawa Barat
Tlp.(0264)8386830/29 Fax. (0264)8386832, E-mail : -

BILLING
No.Nota : 2020/05/RI/000265
Bangsal/Kamar : B212, Beugenville 201 (Kelas 2)
Tgl.Perawatan : 7 May 2020 20:01:43 s.d. 12 May 2020 07:42:50 ( 6 Hari )
No.R.M. : 065929
Nama Pasien : ENDAS BINTI H IMAN NY (68Th)
: KP.SUKA SENANG RT003/001 DESA CIKAMPEK UTARA KEC
Alamat Pasien
KOTABARU, -, -, -
Dokter :
Arif Gunawan, dr, Sp.PD MARS
Evi Fatimah, dr, Sp.Jp
Moh. Arif Kusnadi, dr
Gina Noviana Gunawan, dr
Evi Fatimah, dr, Sp.Jp
Registrasi : 15.000
Ruang :
B212, Beugenville 201 (Kelas 2) : 225.000 6 1.350.000
- Biaya Harian :
Jasa Perawatan : 100.000 6 600.000
Total Kamar Inap : 1,950,000
Rincian Biaya :
1. Jasa Lainya :
Oksigen 3 L / menit selama 7-12 jam(All Jaminan) : 158.736 2 317.472
Oksigen 4 L / menit selama 7-12 Jam(All Jaminan) : 206.352 1 206.352
Oksigen 5 L / menit selama 6-12 jam(All Jaminan) : 268.248 1 268.248
Oksigen 9 L / menit selama 2-6jam(All Jaminan) : 382.082 1 382.082
Total Jasa Lainya : 1,174,154
2. Konsul Dokter :
Konsul by Phone dr.Spesialis 1 (07.00 - 21.00)(Bpjs) : 50.000 1 50.000
3. Konsul Dokter :
Konsul By Phone(BPJS) : 50.000 2 100.000
Total Konsul Dokter : 150,000
4. Pemeriksaan Dokter :
Visite dokter Spesialis(BPJS) : 55.000 5 275.000
Visite dokter Umum(BPJS) : 10.000 2 20.000
Total Pemeriksaan Dokter : 295,000
5. Sewa Alat :
Infus Pump (BPJS) : 76.000 2 152.000
Total Sewa Alat : 152,000
6. Tindakan :
Pemeriksaan EKG (IGD)(BPJS) : 62.000 1 62.000
Pasang Infus Dewasa(UGD)(BPJS) : 34.000 1 34.000
Injection IV (UGD)(BPJS) : 22.000 2 44.000
Oksigen 4 L / menit sampai 1 jam (All Jaminan) : 17.196 3 51.588
7. Tindakan :
Pemeriksaan EKG (BPJS) : 62.000 2 124.000
Inject IV (BPJS) : 22.000 1 22.000
Pasang Infus Dewasa(BPJS) : 48.000 1 48.000
Total Tindakan : 385,588
8. Tindakan Dokter :
RJP ( resusitasi jantung paru )(BPJS) : 52.000 1 52.000
Total Tindakan Dokter : 52,000
9. Pemeriksaan Lab :
HEMATOLOGI RUTIN : 70.000 2 140.000
KIMIA DARAH : 5 1.186.000 1.186.000
FUNGSI JANTUNG : 1 279.000 279.000
Total Periksa Lab : 1,605,000
10. Obat & BHP :
Spuit 3 cc Onemed ( JKN ) (-) : 1.010 5 5.050
CLOPIDOGREL 75 MG TAB 30S ( DEXA ) (-) : 1.895 4 7.580
CALCII GLUCONAS INJ 24S (-) : 24.255 4 97.020
HISTIGO TAB.50S (-) : 1.538 9 13.842
Omeprazole 20 mg Kapsul 30S ( Nova ) (-) : 551 7 3.857
OMEPRAZOL INJ (MBF) (-) : 37.125 2 74.250
Spuit 5 cc Onemed ( JKN ) (-) : 1.040 4 4.160
SEnsi Gloves S ( JKN ) (-) : 832 10 8.320
NASAL O2 DEWASA (GEA) (-) : 14.850 1 14.850
ALPRAZOLAM 0.5MG @100 TAB (KF) (-) : 520 1 520
RL SP SANBE - BTL (-) : 10.301 2 20.602
VITAMIN B KOMPLEX @100 TAB (KF) (-) : 194 2 388
ONE SWAB (-) : 246 1 246
NACL 0.9% 500ML (WIDATRA) (-) : 9.234 11 101.574
Sensi Gloves L ( JKN ) (-) : 787 4 3.148
ABBOCATH NO.22 INFLO (-) : 8.910 7 62.370
ABBOCATH NO.24 INFLO (-) : 8.910 1 8.910
RANITIDIN INJEKSI ( BERNO ) (-) : 9.504 2 19.008
KSR 600 MG TAB. @100 TAB (JKN) (-) : 2.487 3 7.461
NITROKAF RETARD 2.5MG @TABLET (-) : 3.653 3 10.959
Spuit 10 cc Onemed ( JKN ) (-) : 1.604 4 6.416
Sensi Gloves XS ( JKN ) (-) : 832 14 11.648
Ceftriaxone 1 gr Injeksi 10S ( Quantum ) (-) : 53.460 2 106.920

192.168.10.8/webapps/berkasrawat/pages/billing.php?norawat=2020/05/07/000068 1/2
5/13/2020 192.168.10.8/webapps/berkasrawat/pages/billing.php?norawat=2020/05/07/000068
ONE SWAB (-) : 245 14 3.430
NS ( NACL ) 100 ML INFUS ( SANBE ) (-) : 25.245 2 50.490
OTSU SALIN 3 (-) : 57.333 1 57.333
INFUSET DEWASA Y TUBE (ONEMED) (-) : 7.425 2 14.850
KETOPROFEN 100 MG TAB. ( BERNO ) (-) : 1.782 3 5.346
ATORVASTATIN (BERNO) (-) : 10.395 4 41.580
MASKER NON REBREATHING DEWASA (-) : 51.203 1 51.203
Furosemide 10 mg Inj.25S ( Dexa ) JKN (JKN) : 1.800 3 5.400
ONDANSETRON INJ 4 MG @5 AMPL (DEXA) JKN (JKN) : 1.517 4 6.068
NOSPRINAL @50 TAB (REGULER) : 891 3 2.673
ISOSORBIDE DINITRATE 5 MG TAB @ 100 TAB (REGULER) : 223 1 223
Total Obat & BHP : 827,695
Total Obat Bersih : 827,695
Resep Pulang :
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :
TOTAL BIAYA : 6.606.437

Keluarga Pasien Karawang

Kasir

( ............................. ) ( ............................. )

192.168.10.8/webapps/berkasrawat/pages/billing.php?norawat=2020/05/07/000068 2/2