KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 12/05/2020

Kode Rumah Sakit : 3215134 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS IZZA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001271807032 Nomor SEP : 0131R0020520V001231

Nomor Rekam Medis : 065929 Tanggal Masuk : 07/05/2020
Umur Tahun : 68 Tanggal Keluar : 12/05/2020
Umur Hari : 24977 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 19/12/1951 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I21.3 Acute transmural myocardial infarction of unspecified site

Diagnosa Sekunder : I46.9 Cardiac arrest, unspecified

E87.1 Hypo-osmolality and hyponatraemia
E87.5 Hyperkalaemia

Prosedur : 93.96 Other oxygen enrichment

89.52 Electrocardiogram
99.60 Cardiopulmonary resuscitation, not otherwise specified
90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) Rp 9,260,800.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 9,260,800.00

Generated : E-Klaim 5.4.2.202004280751 @ 2020-05-18 09:55:38 Lembar 1 / 1