ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I POST OPERASI
HYDRONEPROLITHIASIS DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN DI
RUANG PRABU SILIWANGI 4 RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

Di susun oleh :
SALMA AINUN KOLBI SHOLIHAH
04416017039

AKADEMI KEPERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON

Jl. Buntet pesantren Kec. Astanajapura Kab. Cirebon
Telp/fax: (0231) 635747/636985
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I POST OPERASI
HYDRONEPROLITHIASIS DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN DI
RUANG PRABU SILIWANGI 4 RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

I. Pengkajian
II.Pengumpulan Data
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status : Menikah
Ruang rawat : Prabu Siliwangi 4
Tanggal masuk : 24-03-2020
Tanggal pengkajian : 28-03-2020
No. RM : A55772
Dx medis : hydronefrolithiasis
: Cimalaka, Rt/Rw. 002/004,
Alamat Sumedang
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istrti
: Cimalaka, Rt/Rw. 002/004,
Alamat Sumedang
III. Keluhan Utama

Nyeri post op

IV. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

- Provokatif : Nyeri pada luka jahitan bertambah pada saat melakukan aktivitas
Paliatif : Nyeri pada luka jahitan berkurang pada saat klien beristirahat
- Quality : Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam
Quantity : Sakit yang dialami klien mengganggu aktivitas
- Region : Klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah
Radiation : Tidak terdapat penyebaran
- Skala : Skala nyeri 4 (dari 1-10)
Saverty : Sedang
- Time : Dirasakan klien sewaktu-waktu/nyeri hilang timbul.

V. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya, klien belum pernah
dirawat di RS sebelumnya dan klien baru melakukan tindakan operasi saat ini jenis
pembedahan nya yaitu appendiktomy. Klien tidak pernah mengalami kecelakaan dan
tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan.

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat penyakit yang dialami keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini di keluarga klien.

2
 b. Genogram

X X X X

Keterangan :

Laki-laki : Tinggal serumah :

Perempuan : garis keturunan :

Meninggal : X atau X

Klien :

VII. Keluhan Waktu di Data

Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan (pinggang kanan) terutama jika digunakan
untuk aktifitas, klien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena nyeri post op, skala
nyeri 4 (dari 1-10), klien mengatakan nyeri hilang timbul, klien tampak lemas dan
gelisah, tampak meringis menahan sakit dan tampak memegangi area yang sakit, terdapat
luka jahitan pada abdomen, jahitan rapi, luka bersih, tidak ada pus, kemerahan berkurang,
tidak bengkak, panjang luka ± 7 cm, terdapat 7 jahitan luka, suhu sekitar luka hangat.
0
TD : 110/70 mmhg, N : 79 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36 c, BB : 72 kg, TB : 170 cm

3
VIII. Riwayat Obat-obatan & Alergi

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan, ataupun cuaca

IX. Kebutuhan Biologis

No Kebutuhan Sehari-hari Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola nutrisi
A. Makanan
1. Jenis Nasi & lauk pauk Bubur & sayur
2. Frekuensi 3x1 3x1
3. Jumlah 1 porsi 1 porsi
4. Problem Tidak ada Tidak ada
B. Minum
1. Jenis Air putih, soda, susu Air putih
2. Frekuensi 3-4 gelas/hari 1-2 gelas/hari
3. Jumlah ± 800 ml ± 400 ml
4. Problem Tidak ada Tidak ada

2. Pola eliminasi
A. BAB
1. Frekuensi 2x/hari 1x/hari
2. Warna Kuning Kuning
3. Bau Khas Khas
4. Konsistensi Lembek Lembek
5. Problem Tidak ada Tidak ada
B. BAK
1. Frekuensi 2-3x/hari Menggunakan catheter
2. Jenis Cair Cair
3. Bau Khas Khas
4. Problem Sakit Tidak ada

4
 3. Pola istirahat & tidur
A. Tidur siang
1. Frekuensi 1x/hari 1x/hari
2. Jumlah 4 jam 3 jam
3. Kualitas Nyenyak Tidak yenyak
4. Problem Tidak ada Tidak ada
B. Tidur malam
1. Frekuensi 1x/hari 1x/hari
2. Jumlah 6-8 jam 5 jam
3. Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
4. Problem Tidak ada Tidak ada

4. Personal Hygiene
1. Mandi 2x/hari Di lap 1x/hari
2. Keramas 2x/minggu Belum pernah
3. Gosok gigi 2x/hari Belum pernah
4. Ganti pakaian 2x/hari 2x/hari
5. Gunting kuku Jika panjang Belum pernah

5. Pola aktivitas Secara mandiri Dibantu oleh

keluarga/perawat

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak meringis nyeri pinggan, gelisah dan lemas . Klien
terpasang infus RL dan kesadaran klien compos mentis (sadar penuh). Gcs. E : 4, M :
6,V:5=15.
0
2. TTV : TD : 110/70 mmhg, N : 79x/menit, R : 20x/menit, S : 36 C
3. Pengukuran : TB : 170 cm, BB : 72 kg
4. Kepala & wajah : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala
bersih tidak ada ketombe, distribusi rambut merata, tidak ada alopesia, saborea & kutu.

5
5. Mata : bentuk bulat, simetris antara mata kanan dan kiri, konjungtiva
ananemis, fungsi penglihatan normal, lapang pandang normal, sclera anikterik, reflek
pupil normal jika dibersi cahaya mengecil (miosis).
6. Telinga : terdapat serumen, simetris antara telinga kanan dan kiri, fungsi
pendengaran normal.
7. Hidung : terdapat secret, membrane mukosa berwarna merah muda, ketika
diberi rangsangan klien mampu mengeluarkan benda asing (bersin), fungsi penciuman
normal.
8. Mulut & kerongkongan : Bibir berwarna merah muda, tekstur lembab, tidak ada
nyeri tekan, tidak terdapat perdarahan pada gusi, gigi berjumlah 32 atas dan bawah.
9. Leher : tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, arteri carotis teraba, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
10. Dada : simetris, tidak terdapat edema, tidak ada lesi, tidak terdapat nyeri
tekan, ukuran mamae normal, tidak terdapat pergerakan retraksi sterna dan krefitas.
11. Jantung & paru-paru : Ukuran jantung sekepalan tangan, bunyi jantung normal
bj1 : lup & bj2: dub . irama jantung regular (beraturan). Bunyi paru-paru normal tidak
terdapat bunyi kelainan seperti ronchi, weezing,dll. Tidak ada pembesaran hati. Vokal
premitus normal getarannya sama
: bentuk simentris, terdapat luka post operasi hydroneprolithiasis dan
12.Abdomen terpasang catheter dengan
jahitan rapi, luka bersih, tidak ada pus, kemerahan berkurang, tidak bengkak, panjang
luka ± 7 cm, terdapat 7 jahitan luka. Peristaltik usus 9 x/menit
, suhu sekitar luka hangat.
13. Ekstermitas :
a. Ekstermitas atas : keadaan kuku bersih, tidak ada nodul, lesi, dan luka, tonus
otot 5 (normal), crt <2 detik, jari-jari normal tidak mengalami indaktil maupun
polidaktil, ROM dapat digerakan dengan baik.
b. Ekstermitas bawah : kedaan kuku bersih, tidak ada nodul, lesi dan luka, tonus
otot 5 (normal), crt <2 detik, jari-jari normal tidak mengalami indaktil maupun
polidaktil, ROM dapat digerakan dengan baik.
14. Punggung : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
15. Rektum : klien menolak untuk dikaji

6
 16. Genetalia : klien menolak untuk dikaji

XI. Data Psikologis

Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan karena nyeri ketika hendak melakukan
aktivitas.

XII. Data Sosial

Menurut keluarga, klien adalah orang yang baik dan mudah bergaul dengan orang lain
disekitarnya.

XIII. Data Spiritual

Klien adalah seorang muslim

XIV. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
Nama klien : Tn. I Tanggal : 24-03-2020
No.RM : A55772

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.0 (dbn) gr/dl P: 14-18
W: 12-16
3 3
Eritrosit 5.8 (tinggi) x 10 /mm P: 4.5-6
W: 3.5-5
Leukosit 15.300 (tinggi) % 4-10
Hematokrit 44 (dbn) Vol% P: 40-50
W: 36-47
X
Trombosit 167 (dbn) 3 3 150-400
10 /mm

7
 2. Terapi Obat

No Jenis obat Pemberian Dosis Fungsi

1 Infuse RL Injeksi IV 20 tpm Penambah cairan elektrolit

tubuh untuk mengembalikan
keseimbangan nya.

2 Metronidazole IV 500 gr/8 jam Mengobati berbagai infeksi

akibat bakteri.

3 Cefotaxim IV 1 gr/12 jam Mengobati berbagai infeksi

akibat bakteri.

4 Norages IV 100 gr/8 jam Untuk meringankan rasa nyeri

setelah operasi.

5 Ranitidine IV 25 mg/12 jam Untuk mengurangi jumlah

asam lambung dalam perut.

XV. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 Ds : Pembedahan Nyeri akut

apendiktomi
- Klien mengatakan nyeri pada luka
Luka insisi
jahitan (pinggang), terutama jika
digunakan untuk aktifitas
- Klien mengatakan nyeri hilang Inkontinuitas jaringan
terputus
timbul
- Klien mengatakan skala nyeri 4
dari 1-10

8
 Do :

- klien tampak meringis menahan Aktivasi reseptor nyeri

sakit dan tampak memegangi area
yang sakit Merangsang thalamus
- TD : 110/70 mmhg, N:79 dan konteks serebri
0
x/menit, R : 20 x/menit, S : 36 c,
Nyeri
BB : 72 kg, TB : 170 cm.

2 Ds : - Infeksi bakteri akibat Resiko infeksi

pembedahan
Do :
Hydro neprothialisis
- Terdapat luka jahitan pada
abdomen, jahitan rapi, luka bersih,
tidak ada pus,kemerahan Luka insisi
berkurang, tidak bengkak, panjang
luka ± 7 cm, terdapat 7 jahitan
luka, suhu sekitar luka hangat Inflamasi

Resiko infeksi tinggi

akibat post op

3 Ds : Pembedahan Intoleransi aktivitas

Apendiktomi
- klien mengatakan sulit melakukan
aktivitas karena nyeri post op
Luka insisi

Do :
Inkontinuitas jaringan
- Klien tampak gelisah terputus - Klien tampak lemas

Aktivasi reseptor nyeri

9
 Merangsang thalamus
dan konteks serebri

Nyeri Kelemahan fisik

Keterbatasan
gerak terhambat

Intoleransi aktivitas

XVI. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah ditandai dengan klien mengatakan nyeri
pada luka jahitan (pinggang), terutama jika digunakan untuk aktifitas, klien
mengatakan nyeri hilang timbul, klien mengatakan skala nyeri 4 dari 1-10. klien
tampak meringis menahan sakit dan tampak memegangi area yang sakit, TD : 110/70
0
mmhg, N : 79 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36 c, BB : 70 kg, TB : 170 cm.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko infeksi tinggi akibat post op ditandai
dengan terdapat luka jahitan pada pinggang, jahitan rapi, luka bersih, tidak ada pus,
kemerahan berkurang, tidak bengkak, panjang luka ± 7 cm, terdapat 7 jahitan luka,
suhu sekitar luka hangat.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
akibat operasi hydroneprothialisis ditandai dengan klien mengatakan sulit melakukan
aktivitas karena nyeri post op, klien tampak gelisah dan lemas.

10
 XVII. Rencana Keperawatan
Nama klien : Tn. I Tanggal : 28-03-2020
No.RM : A55772

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan Tupan : 1. Kaji nyeri, catat 1. Berguna dalam

dengan insisi bedah ditandai Setelah dilakukan lokasi, karakteristik, pengawasan
asuhan keperawatan beratnya (skala keefektifan obat,
dengan klien mengatakan
selama 3x24 jam di 0-10) kemajuan
nyeri pada luka jahitan harapkan nyeri akut penyembuhan.
(pinggang), terutama jika klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil: 2. Pertahankan 2. Menghilangkan
digunakan untuk aktifitas, - klien mengatakan istirahat dengan ketegangan
klien mengatakan nyeri nyeri hilang atau posisi semi fowler. abdomen yang
hilang timbul, klien terkontrol dengan bertambah
skala angka nyeri dengan
mengatakan skala nyeri 4
0 posisi terlentang.
dari 1-10. klien tampak - klien tampak 3. Dorong ambulansi 3. Meningkatkan
dini
meringis menahan sakit dan tidak meringis normalisasi
dan tidak fungsi organ,
tampak memegangi area
memegangi area contoh
yang sakit, TD : 110/70 yang sakit merangsang
mmhg, N : 79 x/menit, R : 20 Tupen : peristaltik dan
x/menit, S : 36
0
c, BB : 72 Setelah dilakukan kelancaran flatus,
asuhan keperawatan menurunkan
kg, TB : 170 cm. ketidaknyamanan
selama 2x24jam
diharapkan nyeri dapat abdomen
berkurang dengan 4. Berikan aktivitas 4. meningkatkan
kriteria hasil : hiburan relaksasi, dan
- klien mengatakan dapat
terkontrol dengan meningkatkan
skala angka nyeri kemampuan
2 koping
5. Kolaborasi dengan
- klien tampak dokter untuk berikan 5. Mengurangi rasa
tidak meringis analgesic sesuai nyeri
dan tidak indikasi
memegangi area
yang sakit

11
2 Resiko infeksi berhubungan Tupan: 1. Observasi TTV 1. Mengamati TTV
dengan resiko infeksi tinggi Setelah dilakukan dbn
akibat Post op ditandai asuhan keperawatan 2. Kaji tanda tanda 2. Untuk mencegah
dengan terdapat luka jahitan selama 3x24 jam di infeksi infeksi
pada abdomen, jahitan rapi, harapkan resiko 3. GV setiap hari 3. Untuk mencegah
luka bersih, tidak ada pus, infeksi klien dapat infeksi
kemerahan berkurang, tidak teratasi dengan kriteria 4. Kolaborasi dengan 4. Untuk
bengkak, panjang luka ± 7 hasil: dokter pemberian mempercepat
cm, terdapat 7 jahitan luka, - Tidak terdapat obat antibiotik proses
suhu sekitar luka hangat. kemerahan pada luka penyembuhan

Tupen:
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 2x24jam
diharapkan resiko
infeksi klien dapat
berkurang dengan
kriteria hasil :
Kemerahan berkurang.

3 Intoleransi aktivitas b.d Tupan: 1. Kaji tingkat aktivitas 1. Membatasi

Peningkatan kebutuhan Setelah dilakukan aktivitas klien
metabolik sekunder akibat asuhan keperawatan agar tidak menjadi
operasi apendiktomi ditandai selama 3x24 jam di aktivitas berat
dengan klien mengatakan harapkan intoleransi 2. Anjurkan aktivitas 2. Mengurangi
sulit melakukan aktivitas aktivitas klien dapat secara bertahap kekakuan otot
karena nyeri post op, klien teratasi dengan kriteria 3. Jelaskan pentingnya 3. Untuk menambah
tampak gelisah dan lemas. hasil: beraktivitas pengetahuan klien
dan agar
- Klien mampu
beraktivitas sesuai mempercepat
toleran tanpa bantuan penyembuhan

12
 -Tampak tidak gelisah 4. Ajarkan teknik ROM 4. Mengurangi
dan tidak lemas ketegangan otot
Tupen: 5. Libatkan keluarga 5. Membantu klien
Setelah dilakukan untuk membantu beraktivitas
asuhan keperawatan aktivitas klien
selama 2x24jam
diharapkan intoleransi
aktivitas klien dapat
berkurang dengan
kriteria hasil :
- Klien mampu
beraktivitas sesuai
toleran tanpa bantuan
-Klien sedikit demi
sedikit bisa melakukan
aktivitas
- Klien tidak tampak
gelisah
- Klien tidak tampak
lemas

XVIII. Implementasi

Diagnosa
No Tanggal Implementasi Paraf
Keperawatan

1 29-03- Dx I Jam : 09.00 WIB

2020
T1 : Mengkaji nyeri, lokasi, karakteristik, beratnya (skala

0-10)

13
 R1 : Skala nyeri berkurang 2 dari 1-10

T2 : Mempertahankan istirahat dengan posisi semi fowler

R2 : Klien mengatakan nyeri berkurang dan merasa lebih

Nyaman

T3 : Mendorong ambulansi dini

R3 : Klien mengatakan melakukan ambulansi dini

T4 : Memberikan aktivitas hiburan

R4 : Klien melakukan aktivitas hiburan seperti distraksi (main

hp)

T5 : Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk berikan

analgesic sesuai indikasi

R5 : Nyeri berkurang skala nyeri 2

2 29-03- Dx II Jam : 09.30 WIB

2020
T1 : Mengobservasi TTV

R1 : TTV klien dalam batas normal

T2 : Mengkaji tanda tanda infeksi

R2 : tidak ada tanda tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor,

fungsi leisa)

T3 : Melakukan GV setiap hari

R3 : Klien diganti perban setiap hari oleh perawat

T4 : Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian obat

Antibiotik

14
 R4 : Klien diberikan obat antibiotik

3 29-03- Dx III Jam : 10.00 WIB

2020
T1 : Mengkaji tingkat aktivitas

R1 : Klien bisa melakukan aktivitas sedikit demi sedikit

T2 : Menganjurkan aktivitas secara bertahap

R2 : klien merasakan tidak kaku pada ototnya

T3 : Menjelaskan pentingnya beraktivitas

R3 : klien mengerti apa yang dijelaskan

T4 : Mengajarkan teknik ROM

R4 : klien dapat melakukan ROM dengan baik

T5 : Melibatkan keluarga untuk membantu aktivitas klien

R5 : keluarga klien membantu aktivitas klien

XIX. Evaluasi

Diagnosa
No Tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan

1 30-03- Dx I Jam : 14.30 WIB

2020
S:

- Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan (pinggag)

Berkurang

15
 - Klien mengatakan skala nyeri 2 dari 1-10

O:

- Klien tidak tampak meringis dan tidak tampak memegangi

area yang sakit
0
- TD : 110/90 mmhg, N : 81 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36
c, BB : 72 kg, TB : 170 cm

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 30-03- Dx II Jam : 15.00 WIB

2020
S : Klien mengatakan pada nyeri post op berkurang

O : Tampak tidak ada tanda-tanda infeksi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3 30-03- Dx III Jam : 15.30 WIB

2020
S : Klien mengatakan mampu beraktivitas sedikit demi sedikit
tanpa bantuan

O:

- Klien tidak tampak gelisah

- Tidak tampak lemas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

16