ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

S HEPATITIS DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN DI RUANG KEMUNING RSUD GUNUNG JATI KOTA
CIREBON

Di susun oleh :

SALMA AINUN KOLBI SHOLIHAH

04416017039

AKADEMI KEPERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON

Jl. Buntet pesantren Kec. Astanajapura Kab. Cirebon

Telp/fax: (0231) 635747/636985

2020
 A. ANALISA DATA

NO Hari/tggl Data Kemungkinan penyebab Mas. Kep

1. 4/3/14 DS:- Produksi sputum meningkat Bersihan jalan nafas
DO: tidak efektif
a. N: 137 x/menit
b. An. D nampak sesak
nafas
c. Bunyi nafas gurgling
d. Adanya penumpukan
sputum di jalan nafas
e. Terpasang ETT
f. Alat bantu ventilator
(preasure control)
g. O2 saturasi 94,9
2. 4/3/14 DS:- Penurunan saturasi oksigen Pola nafas tidak efektif
DO:
a. PO2 74,4 mmHg (83.0-
108.0)
b. BE 11.7 (-2 - +3)
c. Anak tampak sesak
d. RR: 37 x/mnit
e. O2 saturasi 94,9
f. Alat bantu ventilator
(preasure control)
3. 4/3/14 DS:- Penurunan perfusi jaringan Gangguan pertukaran
DO: gas
a. HASIL AGD:
PH : 7.540
BE : 11.7
PCO2 : 42.3
PO2 : 74.4
Hematokrit : 36
HCO3 : 34.4
Total CO2 : 32.4
 O2 saturasi : 94.9
b. Anak tampak sesak nafas
c. Suhu 38o C
d. Bunyi nafas gurgling
e. Terpasang ETT
4. 4/3/14 DS:- Gangguan termoregulasi Proses Infeksi
DO:
a. Anak tampak lemas
b. Suhu 38o C
c. Akral hangat
d. Mukosa nampak kering
e. Leukosit 14.8
f. Keringat berlebih
5. 4/3/14 DS:- Hospitalisasi Resiko gangguan
DO: tumbang
a. Anak tidak bisa
menyampaikan
keinginannya melalui
bahasa
b. Anak bisa mengerakkan
tangan namun lemah
karna pengaruh sedasi
c. Anak tampak cemas,
takut, gelisah
d. Anak hanya bisa
berbaring ditempat tidur
e. Ibu nampak cemas
dengan keadaan anaknya
f. An D mengalami
penurunan berat badan
BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sakit : 20 kg
Diet : PUASA
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN

PRODUKSI SPUTUM MENINGKAT

2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNAGAN DENGAN

PENURUNAN SATURASI O2

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAN BERHUBUNGAN DENGAN

PENURUNAN DIFUSI JARINGAN

4. GANGGUAN TERMOREGULASI BERHUBUNGAN DENGAN PROSES

INFEKSI

5. GANGGUAN TUMBANG BERHUBUNGAN DENGAN HOSPITALISASI

C. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/tggl Tujuan Rencana tindakan Rasional ttd

DX /jam
1. Selasa Setelah dilakukan tindakan a. Monitor frekuensi atau a. Takipnea,
4/3/14 keperawatan selama 3 x 24 kedalaman pernafasan pernafasan dan
jam pada an. D diharapakan dan gerakan dada gerakan dada
bersihan jalan nafas efektif tak simetris
dengan kriteria hasil: terjadi karena
a. Anak tidak sesak terjadi
nafas peningkatan
b. Anak tenang tekanan dalam
c. RR dalam batas paru
normal (20-30) b. Auskultasi area paru, b. Suara gurgling
d. Bunyi nafas catat area penurunan atau mengidentifika
vesikuler tak ada aliran udara si terdapatnya
e. Tidak ada penyempitan
penumpukan sekret bronkus oleh
f. PO2 dalam batas sputum
normal (83.0 – c. Suction sesuai indikasi c. Mengeluarkan
108.0) sputum secara
g. BE dalam batas mekanik dan
normal mencegah
h. Hasil AGD dalam obstruksi jalan
batas normal nafas
d. Lakukan fisioterapi dada d. Merangsang
gerakan
mekanik lewat
vibrasi dinding
dada supaya
sputum mudah
bergerak
keluar
e. Ajarkan batuk efektif e. Mengeluarkan
sputum
f. Berikan informasi f. Informasi yang
kepada keluarga tentang jelas akan
 bersihan jalan nafas tidak menenangkan
efektif pada anak D pihak keluarga
g. Kolaborasi pemberian g. Memudahkan
obat bronkodilator dan pengenceran
mukolitik melalui dan
inhalasi (nebulezer) pembuangan
skret dengan
cepat
2. Selasa Setelah dilakuakn tindakan a. Kaji a. Manifestasi
4/3/14 keperawatan selama 3x 24 frekuensi/kedalaman disstres
jam pada an. D diharapkan dan kemudahan tergantung
pola nafas menjadi efektif dalam bernafas pada indikasi
dengan kriteria hasil: drajat
a. Nadi dalam batas normal keterlibatan
a. RR dalam batas normal paru dan status
b. An. D tidak sesak nafas kesehatan
c. Tidak menggunakan alat umum
bantu pernafasan b. Observasi warna b. Sianosis kuku
d. SPO2 > 95% kulit, membran menunjukkan
mukosa dan kuku, vasokontriksi
catat adanya sianosis respon tubuh
perifer atau sianosis terhadap
sentral demam,
membran
mukosa dan
mulut sekitar
menunjukkan
hipoksia
sistemik
c. Kaji status mental c. Gelisah mudah
terangsang,
bingung dan
samnolen
dapat
 menunjukkan
hipoksia atau
penurunan
oksigen sentral
d. Berikan informasi d. Pemberian
kepada keluarga informasi akan
tentang gangguan menenangkan
pertukaran gas pada pihak keluarga
an. D
e. Kolaborasi dengan e. Untuk
tim kesehatan dalam membantu
pemberian O2 atau pernafasan
ventilator bila padan klien
diindikasikan
3. Selasa Setelah dilakukan tindakan a. Kaji frekuensi/ a. Manifestasi
4/3/14 keperawatan selama 3x24 kedalaman dan distres
jam kepada an. D kemudahan dalam tergantung
diharapakan tidak terjadi bernafas. pada indikasi
gangguan pertukaran gas derajat
dengan kriteria hasil: keterlibatan
a. An. D tidak sesak paru dan status
nafas. kesehatan
b. RR dalam batas umum
normal b. Observasi warna kulit, b. Sianosis kuku
c. Tidak terpasang alat mambran mukosa dan menunjukkan
bantu pernafasan kuku, catat adanya vasoonstriksi
(ventilator) sianosis perifer atau respon tubuh
d. Pernafasan reguler sianosis sentral. terhadap
e. HASIL AGD: demam,
PH : Dalam batas normal membran
BE : Dalam batas normal mukosa dan
PCO2 : Dalam batas normal mulut sekitar
PO2 : Dalam batas normal menunjukkan
Hematokrit : Dalam batas hiposksia
 normal sistemik
HCO3 : Dalam batas normal
Total CO2 : Dalam batas
normal
O2 saturasi : Dalam batas
normal

4. Selasa Setelah dilakukan tindakan a. Kaji suhu tubuh dan nadi a. Untuk
4/3/14 keperawtan selama 3x24 setiap 1 jam mengetahui
jam kepada an. D tingkat
diaharapkan tidak terjadi perkembangan
peningkatan suhu tubuh anak
dengan kriteria hasil: b. Lakukan tindakan b. Demam tinggi
a. Suhu dalam batas pendinginan, misal sangat
normal kompres air hangat meningkatkan
b. Keringat tidak kebutuhan
berlebih metabolic dan
c. leukosit dalam batas kebutuhan
normal oksigen dan
d. Mukosa bibir mengganggu
lembab oksigenasi
seluler
c. Berikan informasi c. Informasi akan
kepada keluarga tentang meningkatkan
peningkatan suhu tubuh pengetahuan
pada anak dan cara keluarga dalam
penanganannya melakukan
tindakan
mandiri
d. Kolaborasi pemberian d. Mempercepat
antipiretik dan antibiotik penurunan
yang sudah diresepkan suhu tubuh
sesuai kebutuhan
5. Selasa Setelah dilakukan tindakan a. Kaji pemahaman orang a. Untuk
 4/3/14 keperawatan selama 3x24 tua tentang kondisi mengetahui
jam pada an. D diharapakan anaknya dan gambaran tindakan
tidak terjadi gangguan perawtan keperawtan
tumbuh kembang dengan yang akan
kriteria hasil: dilakukan
a. Anak dapat b. Sarankan pada orang tua b. Akan
menyampaikan untuk selalu menyamankan
keinginannya menjaga/menemani anak anak selama
melalui bahasa saat diruangan didampingi
b. Anak tidak cemas orang tua
c. Anak tidak takut c. Jelaskan semua prosedur c. Memberi
d. Anak tidak gelisah pada anak atau prang tua informasi yang
e. Orang tua tidak akurat
cemas dengan d. Kolaborasi dengan tim d. Dukungan
keadaan anaknya kesehatan dalam emosional
memberi dukungan yang tinggi
emosional pada anak dan akan
orang tua selama anak menurunkan
dirawat dirumah sakit kecemasan
selama berada
dirumah sakit

D. TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 1

NO Hari/tggl Tindakan kep Respon dan hasil Ttd

DX Jam
1. Rabu. 1. Memonitor frekuensi Respon: anak kooperatif
5/3/14 pernafasan pada anak d Hasil: RR 37 x/ment
2. Mengauskultasi bunyi nafas Respon : anak kooperatif
 pada anak
3. Melakukan tindakan suction
4. Memberikan informasi kepada
keluarga tentang bersihan jalan
nafas tidak efektif pada an. D
5. Kolaborasi pemberian oksigen
2. Rabu 1. Mengkaji sttus mental pada
5/3/14 anak D
2. Memonitor vital sign
3. Mempertahankan pemberian
ventilator
4. Memberikan informasi kepada
keluarga tantang gangguan
pertukaran gas pada an. D
3. Rabu 1. Memonitor vital sign
5/2/14
2. Mempertahankan pemberian
Ventilator dengan setting
(Pressure Control)
3. Memberikan informasi kepada
keluarga tentang gangguan
Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum
pada area pernafasan
Respon: an kooperatif
Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan
dengan lancar
Respon: ibu mendengarakn informasi
Hasil: ibu sedikit tenang setelah diberikan
informasi
Respon: anak kooperatif
Hasil: O2 Telah di berikan melalui ventilator
Respon: anak kooperatif
Hasil: an. D tampak gelisah
Respon: anak kooperatif
Hasil: spo2: 94,9
RR 37 x/menit
Nadi 137 x/mnt
Respon:anak kooperatif
Hasil: ventilator terpasang (preasure control)
Respon: ibu mendengarkan informasi
Hasil: ibu sedkit tenang setelah diberikan
informasi
Respon: anak kooperatif
Hasil: An. D tampak sesak nafas
RR : 37x/menit
N : 137 x/menit
S : 38 C
SPO2 : 94.9
PO2 : 74.4
Respon: anak kooperatif
Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
settingan Pressure Control
Respon:kelurga mendengarkan
Hasil:keluarga cukup tenang setelah diberikan
 pertukaran gas pada an. D informasi
4. Rabu 1. Memonitor suhu tubuh pada Respon:anak kooperatif
5/2/14 an. D Hasil: suhu 38o C
2. Mengompres anak dengan Repon: anak kooperatif
menggunakan air hangat Hasil: suhu 37.6o C
3. Memberikan informasi kepada Respon: kelurga mendengarkan informasi
keluarag dan cara penanganan Hasil: ibu mengerti tentng cara penanganan
anak denga suhu tubuh anak dengan peningkatan suhu tubuh
meningkat Respon: anak kooperatif
4. Memberikan cairan injeksi Hasil: injeksi cairan masuk
melalui IV
5. Rabu 1. Mengkaji pemahaman orang Respon: ibu kooperatif
5/2/14 tua tentang keadaan an. D dan Hasil: ibu tampak cemas
perawatannya
2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif
an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut
3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif
untuk sellu menemani anak Hasil: ibu menemani an. D diruangan
selama diruangan.
4. Kolaborasi dengan tim Respon: klien kooperatif
kesehatan dalam memberikan Hasil: ibu cukup tenang
dukungan emosional pada anak Anak gelisah, cemas, takut
dan keluarga

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 2

NO Hari/tggl Tindakan kep Respon dan hasil Ttd

DX Jam
1. Kamis. 1. Memonitor frekuensi Respon: anak kooperatif
6/3/14 pernafasan pada anak d Hasil: RR 34 x/ment
2. Mengauskultasi bunyi nafas Respon : anak kooperatif
pada anak Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum
 pada area pernafasan
3. Melakukan tindakan suction Respon: an kooperatif
Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan
dengan lancar
2. Kamis. 1. Mengkaji status mental pada Respon: anak kooperatif
6/3/14 anak D Hasil: an. D tampak gelisah
2. Memonitor vital sign Respon: anak kooperatif
Hasil: spo2: 95
RR 34 x/menit
Nadi 132 x/mnt
3. Kamis. 1. Memonitor vital sign Respon: anak kooperatif
6/3/14 Hasil: An. D tampak sesak nafas
RR : 34x/menit
N : 132 x/menit
S : 38,4 C
SPO2 : 95
PO2 : 74.4
2. Mempertahankan pemberian Respon: anak kooperatif
Ventilator dengan setting Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
(Pressure Control) settingan Pressure Control
4. Kamis. 1. Memonitor suhu tubuh pada Respon:anak kooperatif
6/3/14 an. D Hasil: suhu 38,4 C
2. Mengompres anak dengan Repon: anak kooperatif
menggunakan air hangat Hasil: suhu 37.8o C
3. Memberikan cairan injeksi Respon: anak kooperatif
melalui IV Hasil: injeksi cairan masuk

5. Kamis. 1. Mengkaji pemahaman orang Respon: ibu kooperatif

6/3/14 tua tentang keadaan an. D dan Hasil: ibu tampak masih cemas dengan keadaan
perawatannya anaknya
2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif
an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut
3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif
untuk sellu menemani anak Hasil: ibu menemani an. D diruangan
selama diruangan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 3

NO Hari/tggl Tindakan kep Respon dan hasil Ttd

DX Jam
1. Jum’at. 1. Memonitor frekuensi Respon: anak kooperatif
7/3/14 pernafasan pada anak D Hasil: RR 38 x/ment
2. Mengauskultasi bunyi nafas Respon : anak kooperatif
pada anak Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum
pada area pernafasan
3. Melakukan tindakan suction Respon: an kooperatif
Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan
dengan lancar
2. Jum’at. 1. Mengkaji sttus mental pada Respon: anak kooperatif
7/3/14 anak D Hasil: an. D tampak gelisah
2. Memonitor vital sign Respon: anak kooperatif
Hasil: spo2: 97
RR 38 x/menit
Nadi 140 x/menit
3. Jum’at. 1. Memonitor vital sign Respon: anak kooperatif
7/3/14 Hasil: An. D tampak sesak nafas
RR : 38x/menit
N : 140 x/menit
S : 38,2 C
SPO2 : 97
PO2 : 74.4
2. Mempertahankan pemberian Respon: anak kooperatif
Ventilator dengan setting Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
(Pressure Control) settingan Pressure Control
4. Jum’at. 1. Memonitor suhu tubuh pada Respon:anak kooperatif
7/3/14 an. D Hasil: suhu 38,2o C
2. Mengompres anak dengan Repon: anak kooperatif
menggunakan air hangat Hasil: suhu 37.6o C
3. Memberikan cairan injeksi Respon: anak kooperatif
 melalui IV Hasil: injeksi cairan masuk

5. Jum’at. 1. Mengkaji pemahaman orang Respon: ibu kooperatif

7/3/14 tua tentang keadaan an. D dan Hasil: ibu tampak cemas
perawatannya
2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif
an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut
3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif
untuk selalu menemani anak Hasil: ibu menemani an. D diruangan
selama diruangan

EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1

NO Hari/tggl/ Evaluasi Ttd

DX Jam
1. Rabu, S :-
5/3/14 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 Adanya sputum di jalan nafas
Bunyi nafas gurgling
A : masalah belum teratasi
P : lanjutlkan intervensi
Lakukan tindakan suction.
Auskultasi bunyi nafas.
Pantau Vital sign
2. Rabu, S :-
5/3/14 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 RR 37 x/mnt
Nadi 137x/mnt
 Anak tampak cemas
A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3. Rabu, S :-
5/3/14 O : anak tampak sesak nafas
13.00 SPO2 : 94.9
RR : 37 x/menit
N : 137x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Monitor vital sign
Pertahankan ventilasi
4. Rabu, S:-
5/3/14 O : Suhu 37,6o C,
13.00 Anak tampak lemas
Akral hangat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutrkan intervnsi
Kompres air hangat
Berikan cairan IV
5. Rabu, S:-
5/3/14 O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00 A: masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan
Berikan dukungan emosional

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 2

NO Hari/tggl/ Evaluasi Ttd

DX Jam
1. Kamis, S :-
 6/3/14 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 Adanya sputum di jalan nafas
Bunyi nafas gurgling
A : masalah belum teratasi
P : lanjutlkan intervensi
Lakukan tindakan suction.
Auskultasi bunyi nafas.

2. Kamis, S :-
6/3/14 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 RR 34 x/mnt
Nadi 132x/mnt
Anak tampak cemas
A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3. Kamis, S :-
6/3/14 O : anak tampak sesak nafas
13.00 SPO2 : 95
RR : 34 x/menit
N : 132x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor vital sign
Pertahankan ventilasi
4. Kamis, S:-
6/3/14 O : Suhu 37,8o C,
13.00 Anak tampak lemas
Akral hangat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutrkan intervensi
Kompres air hangat
Berikan cairan IV
5. Kamis, S:-
 6/3/14 O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00 A: masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan
Berikan dukungan emosional

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3

NO Hari/tggl/ Evaluasi Ttd

DX Jam
1. Jumat, S :-
7/3/14 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 Adanya sputum di jalan nafas
Bunyi nafas gurgling
A : masalah belum teratasi
P : lanjutlkan intervensi
Berikan suction.
Auskultasi bunyi nafas.
Pantau Vital sign
2. Jumat S :-
7/3/14 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 RR 38 x/mnt
Nadi 140x/mnt
Anak tampak cemas
A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3. Jumat S :-
7/3/14 O : anak tampak sesak nafas
13.00 SPO2 : 97
RR : 38 x/menit
N : 140x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Kaji status mental
Monitor vital sign
Pertahankan ventilasi
4. Jumat S:-
7/3/14 O : Suhu 37,6o C,
13.00 Anak tampak lemas
Akral hangat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutrkan intervnsi
Kompres air hangat
Berikan cairan IV
5. Jumat S:-
7/3/14 O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00 A: masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan
Berikan dukungan emosional
 Daftar pustaka

 Ridha, H Nabiel. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.