3.3.

Kerusakan jaringan ikat pada Penyakit Periodontal

Renovasi jaringan ikat terjadi dalam pertumbuhan dan perkembangan normal, dan
banyak penyakit telah lama dikaitkan dengan kerusakan matriks ekstraseluler kolagen. Di
antara protease inang yang dapat mendapatkan matriks ekstraseluler, matrix
metalloproteases berperan dalam degradasi dan remodelling protein matriks selama proses
fisiologis dan jalur yang berbeda (Garlet et al. 2004) (Gbr. 3.10).
Metalloproteases, yang ditemukan di semua organisme, adalah endopeptidase yang
mengandung situs aktif Zn2 + (karenanya, prefiks "metallo") dan dibagi menjadi sub
keluarga atau kelas berdasarkan pada hubungan evolusi dan struktur domain katalitik.
Metzincin subfamili metalloproteases dicirikan oleh 3-nya motif pengikatan tidin seng dan
pergantian metionin yang dilestarikan mengikuti situs aktif. Anggota keluarga metzincin
adalah reprolysins atau ADAMs, (A Disintegrin And Metalloproteinase), serralysins,
astacins, dan matrixins (alias: MMPs) (Ra dan Parks 2007) (Gbr. 3.11; Tabel 3.10).
MMP terdiri dari keluarga 25 produk gen vertebrata yang terkait, namun berbeda, 24
diantaranya ditemukan pada mamalia. MMP diterjemahkan sebagai zymogen (mis., Enzim
yang tidak aktif) dan mengandung urutan sinyal untuk menargetkan ke vesikel sekretori.
Oleh karena itu, MMP disekresikan atau berlabuh ke permukaan sel, dengan demikian
membatasi aktivitas katalitiknya untuk membran protein atau protein dalam jalur sekretori
atau ruang ekstraseluler. Untuk diklasifikasikan sebagai MMP, protein harus memiliki
setidaknya domain pro dan katalitik yang dikonservasi. Prodomain dari MMP khas adalah
sekitar 80 asam amino dan mengandung urutan konsensus PRCXXPD. Pengecualian untuk
aturan ini adalah MMP-23, di mana sistein kritis ditemukan dalam rangkaian asam amino
yang berbeda. Domain katalitik berisi tiga histidin yang dikonservasi dalam urutan
HEXXHXXGXXH, yang mengikat situs aktif Zn2 +. Residu glutamat dalam motif katalitik
mengaktifkan kaktus mol H2O yang terikat seng, memberikan nukleofil yang memotong
ikatan peptida. Interaksi sistein-tiol dan ion seng menjaga proMMPs dalam keadaan laten
(Ra dan Parks 2007).
Substrat MMP meliputi faktor pertumbuhan peptida, reseptor tirosin kinase, molekul
adhesi sel, sitokin dan kemokin, serta MMP lainnya dan protease yang tidak terkait. MMP
dan keluarga terkait dari proteinase, ADAM (suatu disintegrin dan metallo protease) dan
ADAM-TSs (ADAM dengan pengulangan trombo spondin), adalah penting dalam pelepasan
protein yang terikat membran plasma. ADAM dan ADAM-TS berpartisipasi dalam
penumpahan faktor pertumbuhan yang berukuran sinte sebagai bentuk prekursor yang terikat
sel, termasuk faktor pertumbuhan epidermis pengikat heparin (HB-EGF), neuregulin,
amphiregulin dan TGF. Pembelahan protein membran lainnya seperti E-cadherin dan
CD44 menghasilkan pelepasan fragmen spesifik aktif secara biologis dari domain seluler
ekstra mereka, dan dalam peningkatan perilaku invasif. Molekul permukaan-adhesi sel,
seperti syndecan-1, juga ditumpahkan oleh MMP larut dan membran. MMP9 dan MMP12
berkontribusi terhadap pelepasan proteolitik reseptor LPS CD14, dan oleh karena itu
memengaruhi pertahanan inang bawaan. TGF adalah substrat MMP penting lainnya,
aktivasi yang sering mengubah migrasi sel; misalnya, MMP9 menahan migrasi epitel kornea
melalui aktivasi TGF34. Baik MMP2 dan MMP9 dapat melepaskan TGF dari kompleks
ekstraseluler tidak aktif yang terdiri dari TGF, protein terkait latensi TGF (yang
merupakan pro-domain TGF), dan protein pengikat TGF laten (Page-McCaw et al
2007).
Bukti peran MMPs dalam kerusakan periodontal kuat dan telah didukung selama
bertahun-tahun oleh sejumlah temuan, termasuk produksi kadar kolagenase yang meningkat
oleh jaringan gingiva yang sakit dalam kultur dan adanya RNA MMP messenger dalam sel-
sel lesi periodontal, seperti ligamen peri odontal dan fibrosa gingiva, serta keratinosit, sel
endotel, sel osteoblas, dan bahkan osteoklas. Sebagian besar temuan yang mendukung
produksi MMP oleh sel-sel ini telah diperoleh dengan menggunakan sistem kultur sel. Sel-
sel inflamasi, khususnya neutrofil, diperkirakan memainkan peran yang sangat penting
dalam lesi destruktif periodontal yang diperantarai MMP. (Ryan dan Golub 2000). Bukti
tambahan untuk jalur patogen ini adalah adanya peningkatan protein MMP dalam lesi
periodontal dan GCF pasien dengan kondisi periodontal yang berbeda (Ryan dan Golub
2000) (Tabel 3.11). Hasil serupa dilaporkan pada pasien dengan peri-implantitis (Borsani et
al. 2005).
Beberapa peneliti telah mengevaluasi dalam beberapa tahun terakhir hubungan antara
polimorfisme gen untuk MMP dan periodontitis (Astolec et al. 2006; Cao et al. 2005; Chen
et al. 2007; de Souza et al. 2003, 2005; Gürkan et al. 2007, 2008; Holla et al. 2004, 2005,
2006; Itagaki et al. 2004; Pirhan et al. 2008). Karena terbatasnya jumlah penelitian yang
 dilakukan hingga saat ini, sulit untuk mengaitkan satu faksi polimor nukleotida gen MMP
dengan periodontitis.
Saat ini, terapi klinis yang menghambat mediator kerusakan jaringan ikat digunakan
untuk terapi tambahan periodontitis. Ini dicapai melalui aktivitas non-antimikroba dari
tetrasiklin dosis rendah dan analog tetrasiklin melalui penghambatan mekanisme MMP-8
dan -13 protease. Tetracy cline analog doxycycline hyclate, tersedia untuk digunakan secara
khusus pada penyakit periodontal, adalah satu-satunya penghambat kolase nase yang
disetujui oleh Administrasi Makanan dan Obat Amerika Serikat untuk penyakit manusia.
Untuk memperjelas, karena formulasi dosis rendah dari obat-obatan ini telah kehilangan
aktivitas antimikroba, tindakan terapeutik yang disaksikan terutama disebabkan oleh
modulasi respon inang. Pendekatan doxy cycline dosis subantimikroba ini telah menjadi
dikenal luas sebagai terapi sistemik tambahan yang efektif dalam pengelolaan periodontitis,
bersama dengan terapi mekanis tradisional scaling dan root planing, seperti yang
ditunjukkan oleh serangkaian uji klinis double-blind, placebo-controlled (Tabel 3.12)
(Giannobile 2008). Sebuah meta-analisis terbaru yang dilakukan oleh Reddy et al. (2003)
tentang studi yang melaporkan perubahan dalam perlekatan klinis dan kedalaman
pemeriksaan periodontal setelah pemberian dosis subantimikroba dari klon doksisik
bersamaan dengan penskalaan dan perencanaan akar pada pasien dengan periodontitis,
menunjukkan efek tambahan yang signifikan secara statistik.

3.4. Mechanisme of Alveolar Bone Destruction

Periodontitis dikaitkan dengan konstelasi mikroorganisme oral yang menginfeksi

celah gingiva. Infeksi polimikroba ini menyebabkan peradangan gingiva dan resorpsi tulang
alveolar (Gambar 3.12 dan 3.13). Respons imun yang dimediasi inang (baik bawaan maupun
adaptif) terhadap mikroorganisme ini menyebabkan kerusakan jaringan periodontal. Studi
terbaru menunjukkan bahwa respon imun inang dapat berkontribusi terhadap efek protektif
dan / atau destruktif pada kelainan periodontal (Taubman et al. 2005). Secara khusus,
perhatian telah difokuskan pada dua molekul milik superfamili ligan reseptor-TNF,
osteoprotegerin (OPG) dan ligand-nya OPGL, yaitu RANKL yang juga dikenal sebagai
sitokin yang diinduksi-aktivasi-terkait TNF, yang telah diidentifikasi sebagai kritis dalam
regulasi aktivitas osteoklas, yang mengarah ke paradigma baru dalam biologi tulang
(Giuliani et al. 2004).

RANKL adalah polipeptida dari 217 asam amino yang mengerahkan aktivitas
biologisnya baik dalam bentuk trans-membran sekitar 40-45 kDa dan dalam bentuk terlarut
31 kDa. Telah ditunjukkan bahwa sel stroma / osteo blastik mengekspresikan RANKL
sebagai respons terhadap faktor sistemik seperti PTH, deksametason, dan vitamin D3, atau
sitokin osteoklastogenik lokal seperti IL-1, TNF, dan IL-11. RANKL secara langsung
menginduksi osteo klastogenesis bersama-sama dengan M-CSF dan menghambat apoptosis
osteo klast dengan mengikat reseptor spesifik (RANK) yang ada pada progenitor osteoklas
dan osteoklas dewasa. Baru-baru ini, telah disarankan bahwa limfosit T teraktivasi, selain sel
stroma / osteoblas, menghasilkan RANKL dan dapat mempertahankan homeostasis tulang
melalui cross-talk antara produksi RANKL dan sekresi IFN-. Dalam kondisi
patofisiologis seperti radang sendi, sel T yang teraktivasi mampu mengatur pengeroposan
tulang melalui ekspresi RANKL. OPG adalah reseptor umpan umpan sekitar 100-110 kDa,
diproduksi oleh sel stroma / osteoblastik, yang memusuhi efek RANKL pada sel osteoklastik
yang menghambat resorpsi tulang Khosla (2001). Telah ditunjukkan bahwa OPG mengikat
RANKL dan mencegah interaksi antara RANKL dan reseptornya RANK, menghalangi
pembentukan osteoklas (Giuliani et al. 2004). Penelitian sebelumnya mengungkapkan
bahwa ekstrak A. actinomycetemcom menginduksi produksi RANKL dari sel-sel jaringan
ikat peri odontal, mungkin melalui toksin pendekat sitolethal (Belibasakis et al. 2005), dan
juga bahwa A. actinomycetemcomitans yang responsif limfosit B yang responsif terhadap
RANKL dan tingkat yang lebih tinggi dari limfosit B yang responsif terhadap RANKL.
menginduksi tingkat diferensiasi osteoklas yang secara signifikan lebih tinggi pada tikus
(Han et al. 2006; Sakellari et al. 2008) (Gambar 3.14).

Peran kunci dari ekspresi RANKL dan OPG dalam pengaturan kerusakan tulang
telah ditunjukkan dalam beberapa model penyakit in vivo, termasuk artritis bakteri, artritis
reumatoid, dan periodonti tis (Bostanci et al. 2007).

Studi klinis baru-baru ini telah mengkonfirmasi bahwa RANKL dan OPG dapat
dideteksi dalam cairan crevicular gingiva manusia, dan menunjukkan bahwa RANKL
meningkat, sedangkan OPG berkurang di situs aktif dengan perio dontitis (Silva et al. 2008;
Bostanci et al. 2007; Lu et al. 2006; Vernal et al. 2004), atau selama pergerakan gigi
ortodontik (Kawasaki et al. 2006; Nishijima et al. 2006; Mogi et al. 2004). Telah
ditunjukkan pula bahwa RANKL memiliki ikatan-membran (mRANKL) serta bentuk
terlarut (sRANKL). Yang terakhir ini ditentang oleh OPG untuk mengikat RANK reseptor,
karena itu mencegah interaksi yang mengarah ke osteoklastogenesis. Tingkat sRANKL
bebas yang lebih tinggi dalam GCF dilaporkan pada subjek periodontitis dan berkorelasi
secara signifikan dengan jumlah rata-rata T. denti cola pada tingkat subjek dan P. gingivalis,
T. denti cola pada tingkat situs. Tidak ada korelasi yang ditemukan antara tingkat sRANKL
gratis dan parameter yang diselidiki pada individu sehat periodontal (Sakellari et al. 2008).
Juga disarankan bahwa tingkat cairan crevicular dari RANKL dan OPG perlu diselidiki lebih
lanjut sebagai penanda yang memungkinkan untuk mengevaluasi status kesehatan jaringan
sekitar implan gigi (Arikan et al. 2008).

Hasil serupa diperoleh dari studi penelitian dasar di mana tingkat tinggi RANKL dan
tingkat rendah OPG diamati dalam jaringan gingiva dari pasien periodontitis (Crotti et al.
2003; Liu et al. 2003; Garlet et al. 2004; Lu et al. 2006; Kawai et al. 2006).

Konsumsi rokok dapat mendukung resorpsi tulang melalui peningkatan rasio IL-6: IL-
10 dan RANKL: osteoprotegerin dalam jaringan periodontal (César-Neto et al. 2007) dan
melalui penekanan produksi OPG serum (Lappin et al. 2007).

Hubungan polimorfisme gen RANK / RANKL / OPG dengan AP dievaluasi oleh

Soedarsono et al. (2006) dalam populasi Jepang. Analisis asosiasi dengan allelotypes
menunjukkan bahwa polimorfisme nukleotida tunggal (RANK: 27SNPs, RANKL: 7SNPs,
OPG: 7SNPs) yang diidentifikasi dalam gen RANK / RANKL / OPG tidak memiliki
hubungan yang signifikan dengan AP.

Polimorfisme pada gen OPG memiliki dampak potensial pada sifat struktural dan
fungsional protein dan, oleh karena itu, dapat mengubah rasio OPG / RANKL juga. Varian
alelik berikut diselidiki: OPG-Lys3Asn (dalam ekson 1, G> C) dan OPG-Met256Val (dalam
ekson 4, T> C) pada 194 individu Kaukasia yang tidak dirawat, tidak merokok, berusia 35-
77 tahun. Varian homozigot pengkodean untuk Lys3 hadir pada frekuensi yang lebih tinggi,
sedangkan Asn3 dan Met256 hadir pada frekuensi yang lebih rendah pada pasien CP /
kontrol (Lys3: 31/25%, Asn3: 23/32%, dan Met256: 66/73% ). Heterozygosity untuk
 Lys3Asn diamati pada frekuensi yang lebih tinggi pada pasien CP / kontrol (46/43%)
(Wagner et al. 2007). Tidak ada hubungan antara polimorfisme OPG-223 (C / T) dan
penyakit periodontal kronis pada populasi Brasil yang diamati baru-baru ini oleh Baioni et
al. (2008), sementara Park et al. (2008) mengungkapkan bahwa TG haplo tipe T950C dan
G1181C polimorfisme pada gen OPG dapat menjadi penanda genetik yang berguna untuk
pra-diksi AP.

Studi-studi yang disebutkan sebelumnya telah menyarankan bahwa kelebihan RANKL

menggeser keseimbangan metabolisme tulang ke arah katabolisme dan menyebabkan
resorpsi tulang peri odontal. Oleh karena itu, penghambatan RANKL menawarkan
kemungkinan terapeutik untuk mengobati resorpsi tulang periodontal. Ini mungkin termasuk
pengurangan pelepasan RANKL yang larut atau gangguan dengan ekspresi RANKL oleh sel
T / B. Gangguan pada proses-proses ini harus berkontribusi pada pencabutan resorpsi tulang
periodontal dan pencegahan pro-penyakit periodontal. Sekarang jelas bahwa beberapa terapi
baru dapat diimplementasikan, yang lebih langsung membahas konsep patogenesis penyakit
periodontal baru (Taubman et al. 2007).

3.5. Risk Factors in Periodontol Diseases

Faktor risiko penyakit periodontal adalah faktor lingkungan, perilaku, atau biologis
yang dikonfirmasi oleh urutan waktu, biasanya studi longitudinal. Jika ada, secara langsung
meningkatkan kemungkinan suatu penyakit terjadi cincin, dan jika tidak ada, itu mengurangi
probabilitas ini. Faktor risiko adalah bagian dari rantai sebab akibat, atau mengekspos tuan
rumah pada rantai sebab akibat. Setelah penyakit terjadi, pengangkatan faktor risiko
mungkin tidak menghasilkan penyembuhan. Beberapa faktor risiko dapat dimodifikasi,
sementara yang lain tidak dapat (dengan mudah) dimodifikasi. Faktor-faktor yang tidak
dapat dimodifikasi sering disebut “determinan” atau faktor latar belakang (Timmerman dan
van der Weijden 2006).

Indikator risiko jangka digunakan untuk menggambarkan korelasi yang masuk akal
dari penyakit yang diidentifikasi dalam studi cross-sectional atau studi kasus-kontrol,
sementara faktor risiko paling baik diterapkan pada mereka yang berkorelasi yang
dikonfirmasi dalam studi longi tudinal. Indikator risiko tidak selalu dikonfirmasi sebagai
faktor risiko dalam studi longitudinal (Timmerman dan van der Weijden 2006).
 Penanda risiko jangka lebih banyak digunakan dalam arti prediktif dan biasanya
mengacu pada faktor risiko. Ini terkait dengan peningkatan kemungkinan penyakit di masa
depan (Timmerman dan van der Weijden 2006).

Sejumlah penelitian telah menunjukkan hubungan antara berbagai faktor (usia, ras,
jenis kelamin, status sosial ekonomi, gizi, faktor psikologis, konsumsi alkohol yang
berlebihan, penyakit sistemik, faktor genetik, dll.) Dan perkembangan penyakit periodontal.
Selain itu, penelitian tentang faktor-faktor lain yang diduga terkait dengan perkembangan
penyakit periodontal telah gagal untuk memberikan bukti yang meyakinkan. Pemahaman
dan evaluasi faktor-faktor risiko dan penentu ini menuntut agar bukti untuk setiap asosiasi
ditimbang sesuai dengan desain penelitian, ukuran hasil yang digunakan dan kekuatan
asosiasi. Dengan studi longi tudinal lebih lanjut mengevaluasi semua faktor risiko yang
dilaporkan untuk perkembangan penyakit periodontal, diharapkan bahwa suatu hari kita
dapat menggunakan faktor-faktor risiko ini untuk lebih akurat memprediksi perkembangan
penyakit serta mencari perawatan gigi jangka panjang (Nunn 2003).

Merokok sebagai faktor risiko penyakit periodontal

Sebagaimana ditinjau oleh Johnson dan Guthmiller (2007), Bergström (2003, 2004,
2006), Kinane dan Chestnutt (2000), Barbour et al. (1997), Rivera-Hidalgo (2003) merokok
adalah faktor risiko mapan untuk periodontitis dan, kedua dari plak bakteri, adalah yang
terkuat dari faktor risiko yang dapat dimodifikasi. Merokok dikaitkan dengan peningkatan
risiko dua hingga delapan kali lipat untuk perlekatan periodontal dan / atau kehilangan
tulang, tergantung pada definisi keparahan penyakit dan dosis merokok (Johnson dan
Guthmiller 2007). Penting untuk ditekankan bahwa kondisi periodontal inferior perokok
tidak dapat dikaitkan dengan kontrol plak yang lebih buruk, gingivitis yang lebih parah atau
komposisi khusus dari mikroba subgingiva (Papapanou, 1996), yang menyatakan bahwa
periodontitis yang berhubungan dengan merokok harus dianggap sebagai entitas penyakit
yang terpisah. .

Paparan untuk merokok tembakau dapat diukur dengan mewawancarai subjek atau
dengan analisis biokimia. Jumlah rokok yang dikonsumsi per hari, durasi, jumlah tahun
merokok dan paparan seumur hidup, akumulasi paparan dari waktu ke waktu sebagaimana
dibentuk oleh produk konsumsi harian dan tahun durasi ("tahun-rokok") dianalisis
( Bergström et al. 2000). Penilaian biokimia dengan pengukuran tingkat sistemik dari
cotinine, nikotin, tiosianat atau karbon monoksida yang dihembuskan dilakukan (Palmer et
al. 1999).

Tomar dan Asma (2000) mengevaluasi hubungan antara merokok dan periodontitis
dari Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional Ketiga, survei kesehatan multiguna
yang representatif secara nasional yang dilakukan pada 1988-1994 (n = 12.329). Pemodelan
dengan regresi logistik berganda mengungkapkan bahwa perokok saat ini adalah sekitar 4
kali lebih mungkin untuk mengalami periodontitis dibandingkan orang yang tidak pernah
merokok [rasio odds prevalensi [ORP] = 3,97; 95% CI: 3,20-4,93], setelah disesuaikan
dengan usia, jenis kelamin, ras / etnis, pendidikan dan rasio pendapatan: kemiskinan.
Mantan perokok lebih cenderung mengalami periodontitis daripada orang yang tidak pernah
merokok (ORP = 1,68; 95% CI: 1,31-2,17). Di antara perokok saat ini, ada hubungan dosis-
respons antara rokok yang dihisap per hari dan kemungkinan periodontitis (P <0,000001),
mulai dari ORP = 2,79 (95% CI: 1,90-4,10) untuk 9 rokok / hari hingga ORP = 5.88 (95%
CI: 4.03–8.58) seharga 31 rokok / hari. Di antara mantan perokok, kemungkinan
periodontitis menurun dengan jumlah tahun sejak berhenti, dari ORP = 3,22 (95% CI: 2,18-
4,76) selama 0 hingga 2 tahun menjadi ORP = 1,15 (95% CI: 0,83-1,60) untuk  11 tahun.
Calsina et al. (2002) menunjukkan bahwa perokok memiliki 2,7 kali dan mantan perokok
memiliki kemungkinan 2,3 kali lebih besar untuk memiliki penyakit periodontal daripada
bukan perokok, terlepas dari usia, jenis kelamin, dan indeks plak. Di antara kasus,
kedalaman probing, resesi gingiva dan tingkat perlekatan klinis lebih besar pada perokok
daripada mantan perokok atau non-perokok, sedangkan indeks plak tidak menunjukkan
perbedaan. Pendarahan saat menyelidik kurang jelas pada perokok dibandingkan pada yang
bukan perokok. Ada hubungan dosis-respons antara konsumsi rokok dan kemungkinan
memiliki penyakit periodontal lanjut.

Selain itu, merokok memiliki dampak negatif pada hasil perawatan periodontal,
sebagaimana ditinjau dengan sangat baik oleh Labriola et al. (2005) dan Heasman et al.
(2006) (Tabel 3.13). Merokok juga diakui sebagai faktor pre-disposing pada kegagalan
implan. Faktor-faktor yang berinteraksi dengan merokok berdampak pada hasil implan
termasuk genotipe IL-1, lokasi implan (rahang atas vs rahang bawah) dan adanya penyakit
peri odontal (Johnson dan Guthmiller 2007).

Merokok dalam kombinasi dengan faktor risiko sistemik lainnya semakin

meningkatkan risiko kerusakan periodontal (Johnson dan Guthmiller 2007). Empat baris
bukti menunjukkan bahwa pengamatan periodontitis - asosiasi penyakit sistemik, sebagian,
merupakan hasil dari perancu dengan merokok - ketidakmampuan untuk membedakan efek
merokok pada periodontitis dari efek merokok pada penyakit sistemik. Pertama, tidak ada
asosiasi penyakit periodik-sistemik yang telah diidentifikasi di antara yang bukan perokok.
Kedua, periodontitis dan merokok saling meniru sehubungan dengan jenis penyakit yang
terkait (misalnya, kanker paru-paru dan penyakit Parkinson). Ketiga, hanya studi dengan
penyesuaian yang tidak memadai untuk asosiasi merokok yang melaporkan hubungan
penyakit periodontitis-sistemik yang signifikan. Terakhir, penghapusan infeksi gigi, tidak
seperti kebiasaan merokok, tidak mengurangi risiko penyakit jantung koroner (Hujoel et al.
2002).

Juga, efek sinergis dicatat antara polimorfisme genetik IL-1 dan merokok (McDevitt et
al. 2000; Meisel et al. 2004).

Studi yang membandingkan mikrobiota subgingiva pada perokok dan bukan perokok
telah menghasilkan hasil yang bertentangan (Johnson dan Guthmiller 2007); ini adalah,
sebagian, hasil dari variasi dalam pengambilan sampel, teknik penilaian dan penyajian data.
Meskipun beberapa penelitian melaporkan tidak ada perbedaan antara perokok dan bukan
perokok dalam prevalensi, jumlah bakteri, atau persentase orang yang terinfeksi bakteri
subgingiva terpilih yang terkait dengan periodontitis (Darby et al. 2000; Preber et al. 1992;
Stoltenberg et al. 1993; Bostrom et al. 2001; Mager et al. 2003; van der Velden et al. 2003;
Lie et al. 1998), penelitian lain telah mengidentifikasi peningkatan prevalensi potensi
patogen periodontal pada perokok (Zambon et al. 1996; Haffajee dan Socransky 2001;
Umeda dkk. 1998; Eggert dkk. 2001; van Winkelhoff dkk. 2001; Shiloah dkk. 2000; Kamma
dkk. 1999). Bukti untuk efek buruk merokok pada respons tuan rumah jauh lebih kuat;
karena merokok mempengaruhi respons imun bawaan dan adaptif lokal dan sistemik (Tabel
3.14).
 Penghentian merokok tidak dapat membalikkan efek merokok di masa lalu; Namun,
tingkat kehilangan tulang dan perlekatan melambat setelah pasien berhenti merokok.
Keparahan penyakit periodontal pada mantan perokok jatuh antara yang saat ini dan yang
bukan perokok (Johnson dan Guthmiller 2007).