LAPORAN SUPERVISOR ON DUTY (SOD) MITRA KELUARGA CIBUBUR

Hari/ Tanggal :
Waktu : Pagi/Sore/Malam (*hilangkan salah satu)
Petugas SOD : (Nama Lengkap dan Gelar)
Pengganti SOD : (Nama Lengkap dan Gelar)

Jumlah Pasien
In Pasien :
Out Pasien :
Jumlah Bayi :
Jumlah Operasi :
Rencana Op :
Angio :
Rencana :

1. LANTAI BASMENT

Nama Unit/ Bagian

1. Poliklinik Spesialis : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien:
2. Dapur Induk : Petugas PJ :
3. Kantin/Cafetaria : Petugas PJ :
4. Parkiran : Petugas Leader :
5. Security : Petugas Danru :
6. Maintenance : Petugas Jaga :
7. Ambulance : Petugas Driver : ; Kegiatan :

Keterangan :
Di isi dengan penjelasan keadaan ruangan , tenaga, kendala yang ada, keadaan alat (fungsi
apakah berjalan dengan baik) apakah petugas hadir semua( kendala tidak hadir/ solusi
yang dibuat)
Masalah yang ada dan penjelasan penyelesaian yang telah dilakukan
2. LANTAI I (SATU)

Nama Unit/Bagian
1. Poliklinik Spesialis: Perawat PJ : ; Jumlah Pasien: Rawat :
2. Rekam Medis : Petugas PJ :
3. Counter Spesialis: Petugas PJ :
4. Informasi : Petugas :
5. Farmasi : Petugas Apoteker: ; Stok Obat/alkes : (tersedia/tidak)
6. Laboratorium : Petugas Analis :
7. IGD : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien RJ : RI :
8. Radiologi : Petugas Radiografer :
9. Bakery : Petugas Jaga :
10. CRI : Petugas:
Keterangan :
Keadaan Alat di LAB/Radiologi :
Masalah di Farmasi :

Pasien Perhatian IGD :

1. Nama pasien / Medrec :
Diagnosa : Rencana Tindakan :
Keterangan / Masalah Lain :
3. LANTAI II (DUA)

Nama Unit/ Bagian

1. NS Amarylis : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien:
2. Angiografi : Perawat PJ : ; Kegiatan :
3. NS Brasia : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien
4. Km Bersalin : Bidan PJ : ; Kegiatan :
5. Km Bayi : Perawat : ; Jumlah Bayi :
6. Perina/NICU : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien :
7. Km Bedah : Perawat PJ : ; Kegiatan :
8. CSSD : Petugas :
9. ICU /ICCU : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien :
10. IMC : Perawat PJ : : Jumlah Pasien :

Pasien Perhatian :
1. Nama pasien / Medrec : Ruangan:
Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan / Masalah Lain :

2. Nama pasien / Medrec : Ruangan:

Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan / Masalah Lain :

3. Nama pasien / Medrec : Ruangan:

Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan / Masalah Lain :

4. Nama pasien / Medrec : Ruangan:

Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan / Masalah Lain :

4. LANTAI III (TIGA)

Nama Unit/Bagian
1. Ns Dendrobium : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien:
2. Hemodialisa : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien:
3. Laundry : Petugas :
4. IT : Petugas :

Pasien Perhatian :
1. Nama pasien / Medrec : Ruangan:
Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan/Masalah Lain :
 Pasien Perhatian :
2. Nama pasien / Medrec : Ruangan:
Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan/Masalah Lain :

3. Nama pasien / Medrec : Ruangan:

Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan/Masalah Lain :

4. Nama pasien / Medrec : Ruangan:

Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan/Masalah Lain :

5. LANTAI IV (EMPAT)

Nama Unit/ Bagian

1. NS Eucharis : Perawat PJ : ; Jumlah Pasien:
2. Kasir : Perawat PJ : ;
Masalah Administrasi :

Pasien Perhatian :
1. Nama pasien / Medrec : Ruangan:
Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan/Masalah Lain :

2. Nama pasien / Medrec : Ruangan:

Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan /Masalah Lain :

3. Nama pasien / Medrec : Ruangan:

Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan /Masalah Lain :

4. Nama pasien / Medrec : Ruangan:

Diagnosa : Nama DPJP :
Rencana Tindakan :
EWS :
Keterangan /Masalah Lain :

Lain- lain :