BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian

- Identitas Pasien:
Tn. S (11.11.75) usia 63 tahun, pendidikan terakhir SMA, Pekerjaan wiraswasta,
agama islam, sudah menikah, masuk ke UGD RS. Mitra Keluarga Cibubur tanggal
13 Januari 2019 jam 06.40, sumber informasi pasien, istri dan anak pertama.
- Status kesehatan saat ini:
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis E4 M6 V5, TD: 100/70
mmHg, MAP: 80 mmHg, S: 36oC, HR: 84 x/mnt RR: 20 x/mnt, sat O2 98%, BB: 56
kg, TB: 156 cm, pernapasan oksigen nasal 3 lpm, pasien mengeluh sesak saat
beraktifitas, nyeri dada tengah terasa nyeri sekitar jam 4.30, nyeri seperti ditusuk -
tusuk, tidak menyebar, skala nyeri 3, nyeri timbul bila beraktivitas berat dan tidak
hilang dengan beristirahat,durasi 20-30 menit, ada keringat dingin, mual,
gambaran EKG ST Elevasi di lead II, III, AVF, jam 07:05 pasien mendapat therapy
oral isorbid 5mg (SL), aspilet 160 mg, CPG 300 mg, jam 07:30 pasien mengeluh
nyeri dada kembali skala nyeri 5, pasien direncanakan PCI keluarga berunding, jam
07:41 pasien diberikan therapy oral aspilet 160mg, truvaz 40 mg, jam 08:30 pasien
mendapat therapy fibrion 1,5 juta unit.
Pasien masuk ke ruang ICU jam 09:00, keadaan umum sakit sedang, kesadaran
compos mentis E4 M6 V5, TD: 126/70 mmHg, MAP: 93 mmHg, S: 36oC, HR: 106
x/mnt RR: 22 x/mnt, sat O2 99%, pasien mengatakan nyeri dada masih ada, skala
nyeri 3, nyeri seperti ditusuk - tusuk, tidak menyebar.
- Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

43
 1) Provoking incident: nyeri timbul bila beraktivitas berat dan tidak hilang dengan
beristirahat.
2) Quality of pain: nyeri seperti ditusuk - tusuk, tidak menyebar, skala nyeri 3
3) Region, radiation, relief: nyeri dada tengah, tidak menyebar

4) Severity (scale) of pain: skala nyeri 3 (0-10).

5) Time: nyeri berlangsung kurang lebih selama 20-30 menit
- Riwayat kesehatan terdahulu
DM 1 tahun yang lalu, minum obat rutin metformin.
- Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga

I. Pengkajian dilakukan dengan Pola Gordon, yaitu:

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya, karena
pasien tidak menyangka akan mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini
yaitu nyeri dada, Pasien tampak gelisah, pasien mengatakan sering mengontrol
dan memeriksakan kesehatannya ke rumah sakit, bahkan pasien minum obat
dengan rutin, ini merupakan ke tiga kalinya pasien dirawat dengan keluhan yang
berbeda,pasien riwayat merokok 2 bungkus per hari, mulai merokok sejak SMP,
mulai berhenti sejak 1 tahun yang lalu saat sakit.

2. Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan baik, makanan yang diberikan rumah sakit dapat
dihabiskan, pasien dapat makan dengan sendiri, serta pasien tidak makan makanan
sampingan/makanan dari luar Rumah Sakit. Pasien minum habis 420cc air putih,
pasien dengan batasan minum 1000cc/24 jam, batasan cairan 2000cc/24 jam.
Menurut pasien saat dirumah pola makan pasien terkontrol dengan diet rendah
gula dan lemak.
3. Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar, pasien terpasang DC, produksi 640cc
warna urine kuning dan bau khas urine, BAB terkhir tanggal 12 Januari 2019.

44
4. Aktivitas dan latihan
Penilaian
No Aktivitas
0 1 2 3 4
1 Kemampuan melakukan ROM √
2 Kemampuan mobilitas ditempat √
tidur
3 Kemampuan makan dan minum √ √
4 Kemampuan toileting √
5 Kemampuan mandi √
6 Kemampuan berpindah √
7 Kemampuan berpakaian √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3: Dengan bantuan alat dan orang lain
4. Tergantung total
5. Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan sudah mulai tidur nyenyak di malam hari bila sesak dan nyeri
dada tidak muncul, posisi tidur semifowler, pasien tidur sejak jam 23.00 - 05.00, dan
pasien tidur siang 1-2 jam

6. Sensori, presepsi dan kognitif

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas, pasien
dapat menjawab pertanyaan perawat, Pasien mengatakan tidak pernah
memperhatikan penyakit, karena tidak dirasa, dan pasien masih belum mengerti
tentang penyakit yang dideritanya. Pasien dan keluarga banyak bertanya tentang
penyakit yang dialaminya
7. Konsep diri
- Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala keluarga
dengan 3 anak dewasa, dan sebagai wiraswasta.
- Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan pertolongan,

45
 akan tetapi pasien merasa takut apabila dilakukan tindakan pembedahan, untuk
sementara pasien hanya ingin mendapatkan therapy obat saja terlebih dahulu.
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan
keluarganya dirumah.
- Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan
tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya.
- Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah tangga bagi
keluarganya.

8. Pola Seksual dan Reproduksi

Perubahan pola seksual dan reproduksi saat perawatan.
9. Pola Peran Hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan
dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya.
10. Manajemen Koping Setress
Keluarga pasien mengatakan pasien bila ada masalah selalau membicarakan
dengan istrinya, pasien tampak cemas dengan penyakit yang di deritanya, pasien
takut bila dilakukan tindakan pembedahan, pasien menolak tindakan pembedahan,
pasien lebih memilih therapy obat terlebih dahulu.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan tampak selalu berdo’a atas
kesembuhannya.
II. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala
Keadaan rambut bersih, warna putih beruban tidak merata, tidak ada benjolan.
2) Mata, Telinga, Hidung
- Mata simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor ukuran 2/2 mm, skelera tidak
ikterik, kunjungtiva tidak anemis, tidak ada edema dan kemerahan.
- Telinga bentuk simetris antara kanan dan kiri terdapat secret dalam telinga.
- Hidung bentuk simetris, tidak terdapat secret dalam hidung, menggunakan
oksigen nasal 3 lpm.

46
 3) Mulut
Mulut tampak simetris, tidak berbau, gigi agak kuning kehitaman, bibir lembab,
tidak ada stomatitis pada bibir, pasien mengeluh mual.
4) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
5) Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri
- Palpasi : Tidak ada benjolan pada dada, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung redup.
- Auskultasi : Terdapat suara bunyi jantung tambahan

6) Abdomen
- Inspeksi : Kulit bersih tidak ada luka pada daerah abdomen, pasien
mengeluh mual.
- Auskultasi : Paristaltik usus 12x/menit dengan kekuatan usus lemah
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, abdomen
supel, Tidak ada benjolan.
7) Kulit
Kulit bersih, turgor kulit baik (elastic), warna kulit coklat, pasien tampak
berkeringat, CRT 2 detik
8) Genitalia
Bentuk penis normal, bentuk dan ukuran skrotum normal, tidak oedem.
9) Ektremitas
- Atas : Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, pergerakan
bebas, pasien terpasang iv line pada tangan kiri, keadaan area daerah jarum
infus bersih,tidak ada infeksi, dengan pemberian infus 500cc/12jam.
- Bawah: Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri, tidak terdapat edema
pada ekstremitas bawah.
- Tonus otot
5 5
5 5

47
III. Data Penunjang
1. Laboratorium

Hasil, Tanggal:
No Pemeriksaan Nilai Normal
13 14 15
1 Hb 15.5 11.7 -15.5 g/dL
2 LED 11 0 – 15 mm/jam
3 Leukosit 11.6 5.000 – 10.000/uL
00
4 Hematokrit 47 33 -45 %
5 Trombosit 293. 150.000 – 400.000/uL
000
6 Eritrosit 5.46 4.00 – 6.00 juta/uL
7 SGOT 17
8 SGPT 20 <34 U/L
9 Ureum 26 13 – 43 mg/dL
10 Creatinin 0.8 0,5 – 1 mg/dL
11 GDS 262 221 167 < 200
12 CKMB 37.0 <25 U/I
13 Trop T < 50 < 50ng/L
14 Natrium 137 135 136 – 146 mmol/L
15 Kalium 4.05 3.98 3.50 – 5.10 mmol/L
16 Chlorida 100 98 98 – 106 mmol/L
17 Ca Total 9.1 8.6 - 10.3 mg/dl
18 Mg 1.9 1.6 - 2.6 mg/dl
19 Albumin 3.7 3.5-5.2 g/dL
20 pH 7.454 7.350 - 7.450
21 pCO2 41.9 32.0 - 45.0 mmHg
22 pO2 112 75 - 100 mmHg
23 HCO3 29.0 22.0 - 29.0 meq/l
24 O2 Sat 98.4 94.0 - 98.0 %
25 BE 4.2 - 2.0 - 3.0 meq/l
26 CTCO2 30.4 23.0 - 27.0
27 Cholestrol 134 <200 mg/dl
Total
28 LDL 80 <100 mg/dl
Cholestrol
29 HDL 45
Cholestrol
30 Trigliserida 107 <150 mg/dl

48
 2. Radiologi
Tanggal: 13 Januari 2019
Kesan: Pulmo sesuai gambarana Bronkitis
3. Hasil Echocardiograf
Tanggal 13 Januari 2019: EF 64,50%/66,93%

IV. Terapi

Tanggal:
No Terapi
13 14 15
1 RA 500cc/12J 500cc/12J 500cc/12J
2 Dobutamin 3 mcq/kg/mnt 3 mcq/kg/mnt STOP
3 Fentanyl 50 mg/jam 25 mg/jam STOP
4 Ceftriaxone 1x2 gr 1x2 gr 1x2 gr
5 Pranza (IV) 1x 40 mg 2x 40 mg 2x 40 mg
6 Arixtra (SC) 1x2,5 mg (6 jam TUNDA 1x2,5 mg
post trombolitik)
7 Vomceran (IV) 3 x 4 mg 3 x 8 mg 3 x 8 mg
8 Sotatic (IV) 3 x 1 amp 3 x 1 amp
9 Roxemid (IV) 20 mg (EXTRA)
10 CPG 1x 75 mg 1x 75 mg
11 Ascardia 1 x 80 mg 1 x 80 mg
12 Truvaz 1x 40 mg 1x 40 mg 1x 40 mg
13 Isorbid 3 x 5 mg 3 x 5 mg 3 x 5 mg
14 Miozidine 2 x 1 Tab 2 x 1 Tab 2 x 1 Tab
15 Car Q 1x 100 mg 1x 100 mg 1x 100 mg
16 Dulcolactol 3x10cc

B. DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengeluh sesak saat - Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos
beraktifitas mentis E4 M6 V5, TD: 126/70 mmHg, MAP: 93
- Pasien mengeluh dada tengah terasa mmHg, S: 36oC, HR: 106 x/mnt RR: 22 x/mnt, sat
nyeri, nyeri seperti ditusuk - tusuk, O2 99%

49
 tidak menyebar, skala nyeri 3, nyeri
timbul bila beraktivitas berat dan
tidak hilang dengan beristirahat,
nyeri berlangsung kurang lebih
selama 20-30 menit.
- Pasien mengeluh mual
- Riwayat DM 1 tahun yang lalu, minum
obat rutin,
- Riwayat merokok 2 bungkus per hari,
mulai merokok sejak SMP
- pasien tampak cemas dengan
penyakit yang di deritanya, pasien
takut bila dilakukan tindakan -
pembedahan, pasien menolak -
tindakan pembedahan, pasien
lebih memilih therapy obat
terlebih dahulu.
- Keringat dingin
- Gambaran EKG ST Elevasi di lead II, III, AVF
- Pasien direncanakan PCI, berunding
- Posisi tidur semifowler
- Terpasang oksigen 3 lpm
- Pasien terpasang iv line pada tangan kiri, keadaan
area daerah jarum infus bersih,tidak ada infeksi,
dengan pemberian infus 500cc/12jam.
- Pasien terpasang DC, produksi 640cc warna urine
kuning dan bau khas urine.
- Pasien minum habis 420cc air putih, pasien
dengan batasan minum 1000cc/24 jam.
Hasil Echocardiografy EF 64,50%/66,93%
HB : 15.5 g/dl, LED :11 mm/jam, Leukosit :
11.600 /ul, Hematokrit : 47 %, Trombosit:
293.000 /ul, Eritrosit 5.26 juta/ul, SGPT : 17 u/l,
SGPT : 20 U/L, Ureum : 26 mg/dl, Creatini : 088
mg/dl, GDS : 262 g/dl , CKMB : 37.0u/I, Trop T < 50
NG/L, Natrium 137 mmol/l, Kalium : 4.05 mmol,
Cholorida : 100 mmol/l, Ca total 9.1 mg/dl, MG 1.9
mg/dl, Albumin :3.7 g/dl,
- PH :7.454, PCO2 :41.9 mmhg, PO2 :112 mmhg,
HCO3 :29.0 mmhg, o2 sat 98.8 %, BE : 4,2 meq/l,
CTCO2 : 30,4, Cholesterol total : 134 mg/dl, LDL
cholesterol : 80 mg/dl, HDL : cholesterol : 45,
Trigliserida : 107 mg/dl
- Tanggal: 13 Januari 2019, kesan: Pulmo sesuai
gambaran Bronkitis

C. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS: Respon fisiologis Penurunan curah jantung
- Pasien mengeleluh sesak saat beraktifitas otot jantung
- Pasien mengeluh dada tengah terasa nyeri, nyeri
seperti ditusuk - tusuk, tidak menyebar, skala
nyeri 3, nyeri timbul bila beraktivitas berat dan
tidak hilang dengan beristirahat, nyeri
berlangsung kurang lebih selama 20-30 menit.
- Pasien mengeluh mual
- Riwayat DM 1 tahun yang lalu, minum obat rutin
- Riwayat merokok 2 bungkus per hari, mulai
merokok sejak SMP
- Pasien tampak cemas dengan penyakit yang

50
 di deritanya, pasien takut bila dilakukan
tindakan pembedahan, pasien menolak
tindakan pembedahan, pasien lebih memilih
therapy obat terlebih dahulu.
DO:
- Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos
mentis E4 M6 V5, TD: 126/70 mmHg, MAP: 93
mmHg, S: 36oC, HR: 106 x/mnt RR: 22 x/mnt, sat
O2 99%
- Keringat dingin
- Terpasang oksigen 2lpm
- Terdapat suara bunyi jantung tambahan
- Pasien terpasang DC, produksi 640cc warna urine
kuning dan bau khas urine.
- Pasien minum habis 420cc air putih, pasien
dengan batasan minum 1000cc/24 jam.
- Gambaran EKG ST Elevasi di lead II, III, AVF
- Pasien direncanakan PCI
- Hasil echo EF 64,50%/66,93%
- HB : 15.5 g/dl, LED :11 mm/jam, Leukosit : 11.600
/ul, Hematokrit : 47 %, Trombosit: 293.000 /ul,
Eritrosit 5.26 juta/ul, SGPT : 17 u/l, SGPT : 20 U/L,
Ureum : 26 mg/dl, Creatini : 088 mg/dl, GDS : 262
g/dl , CKMB : 37.0u/I, Trop T < 50 NG/L, Natrium
137 mmol/l, Kalium : 4.05 mmol, Cholorida : 100
mmol/l, Ca total 9.1 mg/dl, MG 1.9 mg/dl,
Albumin :3.7 g/dl,
- PH :7.454, PCO2 :41.9 mmhg, PO2 :112 mmhg,
HCO3 :29.0 mmhg, o2 sat 98.8 %, BE : 4,2 meq/l,
CTCO2 : 30,4, Cholesterol total : 134 mg/dl, LDL
cholesterol : 80 mg/dl, HDL : cholesterol : 45,
Trigliserida : 107 mg/dl
- Tanggal: 13 Januari 2019, kesan: Pulmo sesuai
gambaran Bronkitis
DS: Nekrosis jaringan Nyeri
- Pasien mengeluh dada tengah terasa nyeri, nyeri
seperti ditusuk - tusuk, tidak menyebar, skala
nyeri 3, nyeri timbul bila beraktivitas berat dan
tidak hilang dengan beristirahat, nyeri
berlangsung kurang lebih selama 20-30 menit.
DO:
- Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos
mentis E4 M6 V5, TD: 126/70 mmHg, MAP: 93
mmHg, S: 36oC, HR: 106 x/mnt RR: 22 x/mnt, sat
O2 99%
- Keringat dingin
- Gambaran EKG ST Elevasi di lead II, III, AVF

51
- Pasien direncanakan PCI
- HB : 15.5 g/dl, LED :11 mm/jam, Leukosit : 11.600
/ul, Hematokrit : 47 %, Trombosit: 293.000 /ul,
Eritrosit 5.26 juta/ul, SGPT : 17 u/l, SGPT : 20 U/L,
Ureum : 26 mg/dl, Creatini : 088 mg/dl, GDS : 262
g/dl , CKMB : 37.0u/I, Trop T < 50 NG/L, Natrium
137 mmol/l, Kalium : 4.05 mmol, Cholorida : 100
mmol/l, Ca total 9.1 mg/dl, MG 1.9 mg/dl,
Albumin :3.7 g/dl,
- PH :7.454, PCO2 :41.9 mmhg, PO2 :112 mmhg,
HCO3 :29.0 mmhg, o2 sat 98.8 %, BE : 4,2 meq/l,
CTCO2 : 30,4, Cholesterol total : 134 mg/dl, LDL
cholesterol : 80 mg/dl, HDL : cholesterol : 45,
Trigliserida : 107 mg/dl
- Tanggal: 13 Januari 2019, kesan: Pulmo sesuai
gambaran Bronkitis

DS: Kelemahan Intoleransi aktivitas

- Pasien mengeluh lelah saat beraktifitas
DO:
- Terpasang oksigen 2lpm
- Pasien terpasang iv line pada tangan kiri,
keadaan area daerah jarum infus bersih,tidak ada
infeksi, dengan pemberian infus 500cc/12jam.
- Pasien terpasang DC, produksi 640cc warna urine
kuning dan bau khas urine.
- Pasien minum habis 420cc air putih, pasien
dengan batasan minum 1000cc/24 jam.
DS: Resiko infeksi Prosedur invasive
-
DO:
- Pasien terpasang iv line pada tangan kiri,
keadaan area daerah jarum infus bersih,tidak ada
infeksi, dengan pemberian infus 500cc/12jam.
- Pasien terpasang DC, produksi 640cc warna urine
kuning dan bau khas urine.
- Leukosit : 11.600 /ul
DS: Rencana tindakan Cemas
- Pasien takut bila dilakukan tindakan pembedahan
pembedahan, pasien menolak tindakan
pembedahan, pasien lebih memilih therapy obat
terlebih dahulu.
DO:
- Pasien tampak cemas dengan penyakit yang di
deritanya
- HR: 106 x/mnt RR: 22 x/mnt

52
D. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d Respon fisiologis otot jantung
2. Nyeri b.d Nekrosis jaringan
3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
4. Resiko infeksi b.d Prosedur invasive
5. Cemas b.d Rencana tindakan pembedahan

53
 E. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
Respon fisiologis otot jantung,
selama 3 x 24 jam penurunan curah Cardiac Care
peningkatan frekuensi ditandai
dengan: jantung teratasi dengan kriterian 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi,
DS :
berdasarkan NOC yaitu: durasi, skala)
- Pasien mengeluh dada tengah
Cardiac Pump effectiveness, Circulation 2. Catat adanya disritmia jantung
terasa nyeri, nyeri seperti
ditusuk - tusuk, tidak menyebar, Status, Vital Sign Status yang ditandai 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
skala nyeri 3, nyeri timbul bila
dengan: cardiac output
beraktivitas berat dan tidak
hilang dengan beristirahat, nyeri  Tanda Vital dalam rentang normal Vital Sign Monitoring
berlangsung kurang lebih selama
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) 4. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
20-30 menit
- Pasien mengeleluh sesak saat  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada 5. Monitor bunyi jantung
beraktifitas
kelelahan 6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Pasien mengeluh mual
DO:  Tidak ada edema paru, perifer, dan 7. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
- Keadaan umum sakit sedang, tidak ada asites yang melebar, takikardi, peningkatan sistolik)
kesadaran compos mentis E4 M6
 Hasil EKG dalam rentang normal
V5, TD: 126/70 mmHg, MAP: 93
mmHg, S: 36 C, HR: 106 x/mnt  Tidak ada penerununan kesadaran
o

RR: 22 x/mnt, sat O2 99%

- Keringat dingin
- Terpasang oksigen 2lpm
- Terdapat suara bunyi jantung
tambahan
- Hasil Echocardiografy EF
64,50%/66,93%

54
 - Pasien terpasang DC, produksi
640cc warna urine kuning dan
bau khas urine.
- Pasien minum habis 420cc air
putih, pasien dengan batasan
minum 1000cc/24 jam.
- Gambaran EKG ST Elevasi di lead
II, III, AVF
- Pasien direncanakan PCI
- HB : 15.5 g/dl, LED :11 mm/jam,
Leukosit : 11.600 /ul, Hematokrit
: 47 %, Trombosit: 293.000 /ul,
Eritrosit 5.26 juta/ul, SGPT : 17
u/l, SGPT : 20 U/L, Ureum : 26
mg/dl, Creatini : 088 mg/dl,
GDS : 262 g/dl , CKMB : 37.0u/I,
Trop T < 50 NG/L, Natrium 137
mmol/l, Kalium : 4.05 mmol,
Cholorida : 100 mmol/l, Ca total
9.1 mg/dl, MG 1.9 mg/dl,
Albumin :3.7 g/dl,
- PH :7.454, PCO2 :41.9 mmhg,
PO2 :112 mmhg, HCO3 :29.0
mmhg, o2 sat 98.8 %, BE : 4,2
meq/l, CTCO2 : 30,4, Cholesterol
total : 134 mg/dl, LDL cholesterol
: 80 mg/dl, HDL : cholesterol : 45,
Trigliserida : 107 mg/dl
- Tanggal: 13 Januari 2019, kesan:
Pulmo sesuai gambaran Bronkitis

2 Nyeri berhubungan dengan b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC

55
Nekrosis jaringan, ditandai dengan: selama 3 x 24 jam nyeri dapat teratasi Pain Management
DS: dengan kriterian berdasarkan NOC yaitu: 1. Ajarkan klien untuk memonitor nyeri
- Pasien mengeluh dada tengah
Control nyeri yang ditandai dengan: 2. Anjurkan klien melakukan tehnik non farmakologi
terasa nyeri, nyeri seperti
ditusuk - tusuk, tidak menyebar, - Pasien mengatakan dapat untuk mengatasi nyeri
skala nyeri 3, nyeri timbul bila
mengatasi/mengontrol nyeri 3. Evaluasi tentang keefektivan dari tindakan
beraktivitas berat dan tidak
hilang dengan beristirahat, nyeri - Pasien mengatakan nyeri berkurang mengontrol nyeri
berlangsung kurang lebih selama
dengan skala 2 4. Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik
20-30 menit
DO: farmakologi
- Keadaan umum sakit sedang,
kesadaran compos mentis E4 M6
V5, TD: 126/70 mmHg, MAP: 93
mmHg, S: 36oC, HR: 106 x/mnt
RR: 22 x/mnt, sat O2 99%
- Keringat dingin
- Gambaran EKG ST Elevasi di lead
II, III, AVF
- Pasien direncanakan PCI
- HB : 15.5 g/dl, LED :11 mm/jam,
Leukosit : 11.600 /ul, Hematokrit
: 47 %, Trombosit: 293.000 /ul,
Eritrosit 5.26 juta/ul, SGPT : 17
u/l, SGPT : 20 U/L, Ureum : 26
mg/dl, Creatini : 088 mg/dl,
GDS : 262 g/dl , CKMB : 37.0u/I,
Trop T < 50 NG/L, Natrium 137
mmol/l, Kalium : 4.05 mmol,
Cholorida : 100 mmol/l, Ca total
9.1 mg/dl, MG 1.9 mg/dl,
Albumin :3.7 g/dl,

56
 - PH :7.454, PCO2 :41.9 mmhg,
PO2 :112 mmhg, HCO3 :29.0
mmhg, o2 sat 98.8 %, BE : 4,2
meq/l, CTCO2 : 30,4, Cholesterol
total : 134 mg/dl, LDL cholesterol
: 80 mg/dl, HDL : cholesterol : 45,
Trigliserida : 107 mg/dl
- Tanggal: 13 Januari 2019, kesan:
Pulmo sesuai gambaran Bronkitis
3 Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
ditandai dengan: selama 3 x 24 jam Intoleransi aktivitas Energy Management
DS: pasien dapat teratasi dengan kriterian 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
- Pasien mengeluh lelah saat
berdasarkan NOC yaitu: melakukan aktivitas
beraktifitas
DO: Energy conservation, Self Care : ADLs yang 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
- Terpasang oksigen 2lpm
ditandai dengan: dan emosi secara berlebihan
- Pasien terpasang iv line pada
tangan kiri, keadaan area daerah - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 3. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
jarum infus bersih,tidak ada
tanpa disertai peningkatan tekanan pasien
infeksi, dengan pemberian infus
500cc/12jam. darah, nadi dan RR Activity Therapy
- Pasien terpasang DC, produksi
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
640cc warna urine kuning dan
bau khas urine. (ADLs) secara mandiri dan bertahap yang mampu dilakukan
- Pasien minum habis 420cc air
5. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
putih, pasien dengan batasan
minum 1000cc/24 jam. disukai
6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
4 Resiko infeksi b.d Prosedur invasive, Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

57
ditandai dengan:
DS:
-
DO:
- Pasien terpasang iv line pada
tangan kiri, keadaan area daerah
jarum infus bersih,tidak ada
infeksi, dengan pemberian infus
500cc/12jam.
- Pasien terpasang DC, produksi
640cc warna urine kuning dan
bau khas urine.
- Leukosit : 11.600 /ul
selama 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi Infection Control (Kontrol infeksi)
pada pasien berdasarkan NOC yaitu 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
Immune Status, Knowledge : Infection lain
control, Risk control yang ditandai 2. Batasi pengunjung bila perlu
dengan: 3. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Klien bebas dari tanda dan pelindung
gejala infeksi 4. Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Menunjukkan pemasangan alat
kemampuan untuk mencegah 5. Ganti letak IV perifer dan line central dan
timbulnya infeksi dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Jumlah leukosit dalam 6. Gunakan kateter intermiten untuk
batas normal menurunkan infeksi kandung kencing
- Menunjukkan perilaku 7. Tingktkan intake nutrisi
hidup sehat 8. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
10. Monitor hitung granulosit, WBC
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
58
5 Cemas b.d Rencana tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
pembedahan, ditandai dengan: selama 2 x 24 jam cemas pada pasien Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
DS: dapat teratasi dengan kriterian 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Pasien takut bila dilakukan berdasarkan NOC yaitu: 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
tindakan pembedahan, pasien Anxiety control, Coping, Impulse control pasien
menolak tindakan pembedahan, yang ditandai dengan: 3. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
pasien lebih memilih therapy obat - Vital sign dalam batas normal ketakutan, persepsi
terlebih dahulu. - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa 4. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
DO: tubuh dan tingkat aktivitas
- Pasien tampak cemas dengan menunjukkan berkurangnya kecemasan
penyakit yang di deritanya
- HR: 106 x/mnt RR: 22 x/mnt

59
E. Implementasi dan Evaluasi
Tgl/Shift Implementasi
13/1/19 - Memonitor TTV
Dinas Pagi Hasil: TDS: 120-130 mmHg, TDD: 64-78mmHg, HR:
(09.00-15.00) 64-106 kali permenit, RR: 14-28 kali permenit,
suhu: 360C
- Melakukan evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi, durasi, skala)
Hasil: Pasien mengatakan nyeri dada tengah
berkurang, nyeri hilang timbul, skala nyeri 2.
- Mencatat adanya disritmia jantung
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus ritem
- Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
- Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral
hangat,pulasai arteri teraba cukup, pupil isokor,
ukuran 2mm, saturasi O2 tercapai 96-100%, Hasil
Echocardiografy EF 64,50%/66,93%
- Monitor bunyi jantung
Hasil: Terdapat suara bunyi jantung tambahan
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Hasil: RR: 14-28 kali permenit, irama napas normal,
tidak ada alat bantu pernapasan, suara napas
vesikuler.
- Mengajarkan klien untuk memonitor nyeri
Hasil:Pasien mampu memonitor nyeri.
- Menganjurkan klien melakukan tehnik relaksasi
tarik napas dalam saat nyeri
Hasil:Pasien mampu melakukan tekhnik relaksasi
tarik napas dalam saat nyeri
- Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik
Evaluasi Nama Perawat
S: Pasien mengatakan nyeri dada tengah Ester
berkurang, nyeri hilang timbul, skala nyeri 2. Siska
Pasien mengatakan mampu untuk makan dan Dewi
minum sendiri.
Pasien mengatakan merasa lebih tenang,
karena sudah mendapatkan perawatan
Pasien mengatakan harpannya untuk segera
sembuh dengan therapi obat, tanpa
pembedahan.
Pasien mengatakan tidak nyaman bila harus
dipasang ring, karena manusia terlahir tanpa
apapun.
O: Keadaan umum sakit sedang, akral hangat,
pulasai arteri teraba cukup, pupil isokor,
ukuran 2 mm, irama napas normal, tidak ada
alat bantu pernapasan, suara napas vesikuler,
saturasi O2 tercapai 96-100%, Gambaran EKG
pada monitor sinun ritem, TDS: 120-130
mmHg, TDD: 64-78mmHg, HR: 64-106 kali
permenit, RR: 14-28 kali permenit, suhu: 36 0C,
terdapat suara bunyi jantung tambahan,
pasien mampu memonitor nyeri dengan
tekhnik relaksasi tarik napas dalam saat nyeri,
pasien mendapat therapy analgetik drip,
therapy pengencer darah, pasien tampak
istirahat dengan tenang, tidur bila tidak ada
keluarga yang datang, pasien terpasang iv line
dengan ccairan infus RA 500cc/ 12 jam, dan
dilakukan pemantauan, terpasang kateter dan
60
dan emosi secara berlebihan dilakukan pemantauan, produksi 640cc warna
Hasil:Pasien tampak istirahat dengan tenang urine kuning dan bau khas urine, makan
- Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat sendiri habis 1 porsi, minum air putih 420cc,
pasien dengan batasan minum 1000cc/24 jam.
Hasil:Pasien tidur bila tidak ada keluarga yang A:
datang 1. Penurunan curah jantung b.d
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang Respon fisiologis otot jantung
mampu dilakukan 2. Nyeri b.d Nekrosis jaringan
Hasil:Pasien mengatakan mampu untuk makan dan 3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
minum sendiri.
4. Resiko infeksi b.d Prosedur invasive
- Membersihkan lingkungan setelah dipakai
5. Cemas b.d Rencana tindakan
Hasil :Lingkungan bersih, aman untuk pasien,
petugas dan pengunjung. pembedahan
- Membatasi pengunjung P: 1. 1,2,3,4,5,6,7
Hasil :Pasien mengerti mengenai pembatasan 2. 1,2,3,4
pengunjung, pengunjung maksimal 2 orang. 3. 1,2,3,4,5,6
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat 4. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
pelindung 5. 1,2,3,4
Hasil:Petugas selalu menggunakan APD dalam
tindakan aseptik.
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan infus
RA 500cc/ 12 jam, dan dilakukan pemantauan.
- Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Hasil: Pasien terpasang kateter dan dilakukan
pemantauan, produksi 640cc warna urine kuning
dan bau khas urine.
- Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:Pasien mampu makan sendiri habis 1 porsi,
minum air putih 420cc, dengan batasan minum
1000cc/24 jam.

61
 - Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Hasil:Therapi antibiotik masuk, tidak ada tanda-
tanda phlebitis
- Memonitor hasil lab hematologi rutin
Hasil: HB : 15.5 g/dl, LED :11 mm/jam, Leukosit :
11.600 /ul, Hematokrit : 47 %, Trombosit:
293.000 /ul, Eritrosit 5.26 juta/ul
- Menggunakan pendekatan yang menenangkan
kecemasan pasien
Hasil:Pasien mengatakan merasa lebih tenang,
karena sudah mendapatkan perawatan
- Bantu pasien menyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Hasil:Pasien mengatakan harpannya untuk segera
sembuh dengan therapi obat, tanpa pembedahan.
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Hasil:Pasien mengatakan tidak nyaman bila harus
dipasang ring, karena manusia terlahir tanpa
apapun.
- Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik
farmakologi
Hasil:Therapy analgetik drip, therapy pengencer
darah.
14/1/19 - Memonitor TTV S: Pasien mengatakan nyeri dada tengah Ester
Dinas Pagi Hasil: TDS: 124-148 mmHg, TDD: 64-80mmHg, HR: berkurang, nyeri hilang timbul, skala nyeri 2. Siska
(07.00-14.00) 68-80 kali permenit, RR: 14-20 kali permenit, suhu: Pasien mengatakan mampu untuk makan dan Dewi
36,40C. minum sendiri.
- Melakukan evaluasi adanya nyeri dada Sesak napas tidak ada.
(intensitas,lokasi, durasi, skala) O: Keadaan umum sakit sedang, akral hangat,
Hasil: Pasien mengatakan nyeri dada tengah pulasai arteri teraba cukup, pupil isokor,
berkurang, nyeri hilang timbul, skala nyeri 2. ukuran 2 mm, irama napas normal, tidak ada

62
- Mencatat adanya disritmia jantung
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus ritem
- Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral
hangat,pulasai arteri teraba cukup, pupil isokor,
ukuran 2mm, saturasi O2 tercapai 96-100%, sesak
napas tidak ada.
- Monitor bunyi jantung
Hasil: Terdapat suara bunyi jantung tambahan
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Hasil: RR: 14-20 kali permenit, irama napas normal,
tidak ada alat bantu pernapasan, suara napas
vesikuler.
- Mengajarkan klien untuk memonitor nyeri
Hasil:Pasien mampu memonitor nyeri.
- Menganjurkan klien melakukan tehnik relaksasi
tarik napas dalam saat nyeri
Hasil:Pasien mampu melakukan tekhnik relaksasi
tarik napas dalam saat nyeri
- Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
Hasil:Pasien tampak istirahat dengan tenang
- Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Hasil:Pasien tidur bila tidak ada keluarga yang
datang
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Hasil:Pasien mengatakan mampu untuk makan dan
minum sendiri.
- Membersihkan lingkungan setelah dipakai
alat bantu pernapasan, suara napas vesikuler,
saturasi O2 tercapai 96-100%, Gambaran EKG
pada monitor sinun ritem, TDS: 124-148
mmHg, TDD: 64-80 mmHg, HR: 68-80 kali
permenit, RR: 14-28 kali permenit, suhu:
36,40C, terdapat suara bunyi jantung
tambahan, pasien mampu memonitor nyeri
dengan tekhnik relaksasi tarik napas dalam
saat nyeri, pasien mendapat therapy analgetik
drip, therapy pengencer darah, pasien tampak
istirahat dengan tenang, tidur bila tidak ada
keluarga yang datang, pasien terpasang iv line
dengan ccairan infus RA 500cc/ 12 jam, dan
dilakukan pemantauan, terpasang kateter dan
dilakukan pemantauan, produksi 980cc warna
urine pekat hematuria dan bau khas urine,
makan sendiri habis 1 porsi, minum air putih
350cc, dengan batasan minum 1000cc/24 jam.
A:
1. Penurunan curah jantung b.d Respon
fisiologis otot jantung
2. Nyeri b.d Nekrosis jaringan
3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
4. Resiko infeksi b.d Prosedur invasive
5. Cemas b.d Rencana tindakan
pembedahan
P: 1. 1,2,3,4,5,6,7
2. 1,2,3,4
3. 1,2,3,4,5,6
4. 1,2,3,4,5,6,7,8,11
5. 1,2,3,4
63
Hasil :Lingkungan bersih, aman untuk pasien,
petugas dan pengunjung.
- Membatasi pengunjung
Hasil :Pasien mengerti mengenai pembatasan
pengunjung, pengunjung maksimal 2 orang.
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
Hasil:Petugas selalu menggunakan APD dalam
tindakan aseptik.
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan infus
RA 500cc/ 12 jam, dan dilakukan pemantauan.
- Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Hasil: Pasien terpasang kateter dan dilakukan
pemantauan, produksi 980cc warna urine pekat
hematuria dan bau khas urine.
- Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:Pasien mampu makan sendiri habis 1 porsi,
minum air putih 350cc, dengan batasan minum
1000cc/24 jam.
- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Hasil:Therapi antibiotik masuk, tidak ada tanda-
tanda phlebitis
- Menggunakan pendekatan yang menenangkan
kecemasan pasien
Hasil:Pasien mengatakan merasa lebih tenang,
karena sudah mendapatkan perawatan
- Bantu pasien menyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
Hasil:Pasien mengatakan harpannya untuk segera
sembuh dengan therapi obat, tanpa pembedahan.

64
 - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Hasil: Pasien mengatakan tidak nyaman bila harus
dipasang ring, karena manusia terlahir tanpa
apapun.
- Kolaborasi dengan dokter untuk tehnik
farmakologi
Hasil:Therapy analgetik drip
15/1/19 - Memonitor TTV
Dinas Pagi Hasil: TDS: 80-128 mmHg, TDD: 58-76mmHg, HR:
(07.00-14.00) 62-80 kali permenit, RR: 18-20 kali permenit, suhu:
36,20C.
- Melakukan evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi, durasi, skala)
Hasil: Pasien mengatakan nyeri dada tengah
berkurang, nyeri hilang timbul, skala nyeri 1.
- Mencatat adanya disritmia jantung
Hasil:Gambaran EKG pada monitor sinus ritem
- Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
Hasil: Keadaan umum sakit sedang, akral
hangat,pulasai arteri teraba cukup, pupil isokor,
ukuran 2mm, saturasi O2 tercapai 96-100%, tidak
ada sesak.
- Monitor bunyi jantung
Hasil: Terdapat suara bunyi jantung tambahan
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Hasil: RR: 18-20 kali permenit, irama napas normal,
tidak ada alat bantu pernapasan, suara napas
vesikuler.
- Mengajarkan klien untuk memonitor nyeri
Hasil:Pasien mampu memonitor nyeri.
S: Pasien mengatakan nyeri dada tengah Ester
berkurang, nyeri hilang timbul, skala nyeri 1. Siska
Pasien mengatakan merasa lebih tenang, Dewi
karena sudah mendapatkan perawatan
Pasien mengatakan harpannya untuk segera
sembuh dengan therapi obat, tanpa
pembedahan.
Pasien sudah dapat melakukan aktifitasnya
sendiri, tidak ada sesak.
O: Keadaan umum sakit sedang, akral hangat,
pulasai arteri teraba cukup, pupil isokor,
ukuran 2 mm, irama napas normal, tidak ada
alat bantu pernapasan, suara napas vesikuler,
saturasi O2 tercapai 96-100%, Gambaran EKG
pada monitor sinun ritem, : TDS: 80-128
mmHg, TDD: 58-76mmHg, HR: 62-80 kali
permenit, RR: 18-20 kali permenit, suhu:
36,20C, terdapat suara bunyi jantung
tambahan, pasien mampu memonitor nyeri
dengan tekhnik relaksasi tarik napas dalam
saat nyeri, pasien mendapat therapy analgetik
drip, therapy pengencer darah, pasien tampak
istirahat dengan tenang, tidur bila tidak ada
keluarga yang datang, pasien terpasang iv line
65
- Menganjurkan klien melakukan tehnik relaksasi dengan ccairan infus RA 500cc/ 12 jam, dan
tarik napas dalam saat nyeri dilakukan pemantauan, terpasang kateter dan
Hasil:Pasien mampu melakukan tekhnik relaksasi dilakukan pemantauan, produksi 630cc warna
tarik napas dalam saat nyeri urine kuning dan bau khas urine, makan
- Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik sendiri habis 1 porsi, minum air putih 350cc,
dan emosi secara berlebihan dengan batasan minum 1000cc/24 jam.
Hasil: Pasien sudah dapat melakukan aktifitasnya A:
sendiri 1. Penurunan curah jantung b.d Respon
- Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat fisiologis otot jantung
pasien 2. Nyeri b.d Nekrosis jaringan
Hasil:Pasien tidur bila tidak ada keluarga yang 3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
datang
4. Resiko infeksi b.d Prosedur invasive
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
5. Cemas b.d Rencana tindakan
mampu dilakukan
Hasil:Pasien mengatakan mampu untuk makan dan pembedahan
minum sendiri. P: 1. 1,2,3,4,5,6,7
- Membersihkan lingkungan setelah dipakai 2. 1,2,3,4
Hasil :Lingkungan bersih, aman untuk pasien, 3. 1,2,3,
petugas dan pengunjung. 4. 1,2,3,4,5,6,7,8,11
- Membatasi pengunjung 5. 1,2,3,4
Hasil :Pasien mengerti mengenai pembatasan
pengunjung, pengunjung maksimal 2 orang.
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
Hasil:Petugas selalu menggunakan APD dalam
tindakan aseptik.
- Mengobservasi letak IV perifer dan dressing
Hasil:Pasien terpasang iv line dengan cairan infus
RA 500cc/ 12 jam, dan dilakukan pemantauan.
- Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Hasil: Pasien terpasang kateter dan dilakukan

66
pemantauan, produksi 630cc warna urine kuning
dan bau khas urine.
- Meningkatkan intake nutrisi
Hasil:Pasien mampu makan sendiri habis 1 porsi,
minum air putih 350cc, dengan batasan minum
1000cc/24 jam.
- Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
Hasil:Therapi antibiotik masuk, tidak ada tanda-
tanda phlebitis
- Menggunakan pendekatan yang menenangkan
kecemasan pasien
Hasil:Pasien mengatakan merasa lebih tenang,
karena sudah mendapatkan perawatan

67