PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI PAGELARAN UTARA
NPSN : 69856262 Email : smkn.pagelaranutara@gmail.com
Jl. Giri Harjo No. 02 Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara Kab. Pringsewu Kode Pos : 35375

FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Pendaftaran
Photo
3x4
Tanggal

1. Nama Calon Siswa :

2. NISN :

3. Jenis Kelamin : L P

4. Tempat Tanggal Lahir :

5. Nama Orang Tua / Wali :

6. Nama Ibu Kandung Gadis :

7. Pekerjaan Orang Tua / Wali :

8. Alamat Calon Siswa :

9. Nama Asal Sekolah :

10. Jumlah Nilai STK :

11. Sekolah Yang Dipilih :

12. Bidang Keahlian / Program : 1. Agribisnis Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian (APHP) Agro Bisnis dan Agro
Keahlian Pilihan *) Teknologi
2. Bisnis Daring Pemasaran (BDP)
Bisnis dan Management
(Lingkari angka pada jurusan yang anda pilih)
3. Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO)
Teknik Otomotif

13. No. Tlp/HP : ………………………………………………

Mengetahui Pagelaran Utara , ................................. 2020

Orang Tua / Wali Pendaftar,

................................................... ...................................................

Catatan :

Nomor Danem / STK Asli :

Diserahkan kepada sekolah tanggal :

 Beri angka (1, 2 atau 3) pada kotak

pilihan Program Keahlian sesuai
dengan pilihan yang dikehendaki.
Pagelaran Utara ,
Petugas Pendaftaran,
.................................
2020
Contak Person Panitia :
082286036815 (Berlian),085269856526 ( Subagyo)
082280342968 ( Mega ),082373919997 ( Agus )
085766905251 (Siti ), 085366134970 (Fitri )
082143330952 (Eko ), 085769494014 ( AsihDinaryati)

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI PAGELARAN UTARA
NPSN : 69856262 Email : smkn.pagelaranutara@gmail.com
Jl. Giri Harjo No. 02 Fajar Mulia Kec. Pagelaran Utara Kab. Pringsewu Kode Pos : 35375

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
No. Pendaftaran : .........................................................................................
Asal Sekolah : .........................................................................................
Jumlah STK : .........................................................................................
Pilihan Program Keahlian : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, dan bersedia dinyatakan gagal dalam pendaftaran jika saya
memberikan keterangan palsu.

No NILAI BOBOT JUMLAH NILAI

MATA PELAJARAN KET
Urt (NI) (BBT) NI x BBT

A 1. Matematika ................... 4 .................................

2. Bahasa Indonesia ................... 2 .................................
3. Bahasa Inggris ................... 3 .................................

B 1 PPKN ...................
2 Pendidikan Agama ...................
3 IPA ...................
4 IPS ...................
5 KTK ...................
6 Penjaskes ...................
JUMLAH (B) 1 – 6 ...................

Rata-rata MP.Point B
= (Jml.Nilai Point B) ................... 1 .................................
6
C 1 JUMLAH BOBOT .................................

Demikian untuk dijadikan periksa dan bahan pertimbangan lebih lanjut.

Mengetahui Pagelaran Utara , ................................. 2020

Orang Tua / Wali Calon Siswa/i

................................................... ...................................................

Disyahkan Oleh
PetugasTest Wawancara

...................................................