KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :
NAMA : ....................................................................
UMUR : ....................................................................
TEMPAT TGL LAHIR : ....................................................................
NAMA ORANG TUA/WALI : ....................................................................
ALAMAT : ....................................................................
PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI
NOMOR PESERTA : ....................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan

anggota polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun dalam bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan objektifitas proses
seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan
para peserta seleksi dan besedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses
seleksi ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan
saya sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan
saya.

MENGETAHUI, .................................,........2019
ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

MATERAI
6.000,-

__________________ _______________________

Catatan
1. Dikembalikan pada saat pengumuman rikmin
2. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar diserahkan kepada panitia
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ...........................................................................
Tempat/tgl lahir : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :...............................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ...........................................................................
Tempat/tgl lahir : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut kententuan
yang berlaku.

Mengetahui, .................................,.............2019
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

.......................................... ...............................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : .............................. Agama : ............................

: .............................. Kawin/Belum Kawin : ............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita*) Alamat : ............................
Tempat Lahir : .............................. ...................................................................
Tempat Lahir : .............................. ...................................................................
Suku : .............................. ...................................................................
Tinggi Badan : .........................cm KECAKAPAN
Berat Badan : .........................Kg Bahasa Menulis
Rambut : .............................. ............................. .............................
Mata : .............................. ............................. .............................
Ciri Lain : .............................. ............................. .............................
Golongan Darah : .............................. ............................. .............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : ......................... ...................................................................
SMP : ......................... ...................................................................
SMA : ......................... ...................................................................
PT/Akd : ......................... Prestasi:
................................................................ ...................................................................
................................................................ ...................................................................
................................................................ ...................................................................
Pengalaman Kerja :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Tahun Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Tahun Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Tahun Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
 Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun)
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olahraga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui, Tanda tangan

Pas Foto
4X6
(warna)

.................................. ...................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor:
Kep/447/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang penerimaan Bintara Polri T.A 2019.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Pendidikan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.