PEMERINTAH KABUPATEN

KUANTAN SINGINGI
INSTALASI LABORATORIUM PEMERINTAH KABUPATEN
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH KUANTAN SINGINGI
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi
INSTALASI LABORATORIUM
Tanggal: / /20
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

Mohon dilakukan pemeriksaan Tanggal: / /20

Laboratorium kepada
Mohon dilakukan pemeriksaan
Nama :
Umur : Laboratorium kepada
Nama :
Alamat:
Jenis pemeriksaan : Umur :
Alamat:
Bpjs/umum
Jenis pemeriksaan :
o Hemoglobin Bpjs/umum
o Tes kehamilan
o Malaria
o Dahak/ BTA o Hemoglobin
o Golongan Darah o Tes kehamilan
o Protein Urin o Malaria
o HIV o Dahak/ BTA
o ................ o Golongan Darah
o HBsAg o Protein Urin
o HIV
o Gula Darah o ................
o HBsAg
o Cholesterol
o Gula Darah
o Asam Urat
o Cholesterol
o Urin Lengkap
o Asam Urat
o Reduksi urin
o Urin Lengkap
Dokter Pengirim o Reduksi urin

Dokter Pengirim

PEMERINTAH KABUPATEN
KUANTAN SINGINGI
INSTALASI LABORATORIUM PEMERINTAH KABUPATEN
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH KUANTAN SINGINGI
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

Tanggal: / /20 INSTALASI LABORATORIUM

PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi
Mohon dilakukan pemeriksaan Tanggal: / /20
Laboratorium kepada
Nama : Mohon dilakukan pemeriksaan
Umur : Laboratorium kepada
Alamat: Nama :
Jenis pemeriksaan : Umur :
Bpjs/umum Alamat:
Jenis pemeriksaan :
o Hemoglobin Bpjs/umum
o Tes kehamilan
o Malaria
o Dahak/ BTA
o Golongan Darah o Hemoglobin
o Protein Urin o Tes kehamilan
o HIV o Malaria
o ................ o Dahak/ BTA
o HBsAg o Golongan Darah
o Protein Urin
o Gula Darah o HIV
o ................
o Cholesterol o HBsAg
o Asam Urat o Gula Darah
o Urin Lengkap o Cholesterol
o Reduksi urin o Asam Urat
o Urin Lengkap
Dokter Pengirim o Reduksi urin
 Dokter Pengirim 2 Malaria NEGATIF

3 HIV NON REAKTIF

4 HBsAg NON REAKTIF

5 Golongan Darah -
PEMERINTAH KABUPATEN
KUANTAN SINGINGI 6 Gula Darah 80 – 120 mg/dl
INSTALASI LABORATORIUM
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH 7 Cholesterol < 200 mg/dl
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

Tanggal: / /20 8 Asam Urat 3,4 – 7,0 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Laboratorium : 9 Dahak/ BTA NEGATIF

Nama :
10 Protein Urin NEGATIF
Umur :
Alamat : 11 Reduksi Urin NEGATIF

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal 12 Tes Kehamilan -

1 Haemoglobin 12 -16 g/dl 13 .....................

2 Malaria NEGATIF
Petugas laboratorium
3 HIV NON REAKTIF

4 HBsAg NON REAKTIF

5 Golongan Darah -

6 Gula Darah 80 – 120 mg/dl

7 Cholesterol < 200 mg/dl

PEMERINTAH KABUPATEN
8 Asam Urat 3,4 – 7,0 mg/dl KUANTAN SINGINGI
INSTALASI LABORATORIUM
9 Dahak/ BTA NEGATIF PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

Tanggal: / /20
10 Protein Urin NEGATIF

11 Reduksi Urin
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
NEGATIF
Nama :
12 Tes Kehamilan - Umur :
13 .....................
Alamat :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Petugas laboratorium 1 Haemoglobin 12 -16 g/dl

2 Malaria NEGATIF

3 HIV NON REAKTIF

4 HBsAg NON REAKTIF

5 Golongan Darah -

PEMERINTAH KABUPATEN 6 Gula Darah 80 – 120 mg/dl

KUANTAN SINGINGI
7 Cholesterol < 200 mg/dl
INSTALASI LABORATORIUM
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH 8 Asam Urat 3,4 – 7,0 mg/dl
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

Tanggal: / /20
9 Dahak/ BTA NEGATIF
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
10 Protein Urin NEGATIF
Nama :
Umur : 11 Reduksi Urin NEGATIF
Alamat :
12 Tes Kehamilan -
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
13 .....................
1 Haemoglobin 12 -16 g/dl
 Petugas laboratorium 3 HIV NON REAKTIF

4 HBsAg NON REAKTIF

5 Golongan Darah -

6 Gula Darah 80 – 120 mg/dl

7 Cholesterol < 200 mg/dl

8 Asam Urat 3,4 – 7,0 mg/dl

PEMERINTAH KABUPATEN
KUANTAN SINGINGI 9 Dahak/ BTA NEGATIF
INSTALASI LABORATORIUM
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH 10 Protein Urin NEGATIF
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

Tanggal: / /20
11 Reduksi Urin NEGATIF
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
12 Tes Kehamilan -
Nama :
Umur : 13 .....................
Alamat :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Petugas laboratorium

1 Haemoglobin 12 -16 g/dl

2 Malaria NEGATIF

PEMERINTAH KABUPATEN Tanggal Petugas Masuk K

KUANTAN SINGINGI
INSTALASI LABORATORIUM
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

KARTU STOK

NAMA
BARANG : ..................................

Tanggal Petugas Masuk

PEMERINTAH KABUPATEN
KUANTAN SINGINGI
INSTALASI LABORATORIUM
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

KARTU STOK

NAMA
BARANG : ..................................
 PEMERINTAH KABUPATEN
KUANTAN SINGINGI
INSTALASI LABORATORIUM
PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
Alamat : Jl. Melati No. 1 Ds. Sungai Sirih Kec. Singingi

KARTU STOK

NAMA
BARANG : ..................................

Tanggal Petugas Masuk