A G2 P1 A0
Disusun oleh :
2B
Kelompok 2
CIMAHI
2020
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Pengkajian
Nama : Ny.A
TTL / Usia :bandung/21juli / 29Tahun 11 Bulan 11
1990 Hari
Pendidikan : ( ) SD ( √ ) PT
( ) SMA
Pekerjaan :
Agama : ( √ ) Islam ( ) Hindu
( ) Kristen ( ) Budha
( ) Katolik
Suku / Bangsa : sunda/indonesia
Status Perkawinan : ( √ ) Menikah ( ) Tidak Menikah
Alamat : perum puri indah
blok Z no.10
.babakan ciparay
No. HP / Telp : 0123456789
Diagnosa Medis : persalinan
normal
Cara Pembayaran : ( √ ) Umum ( ) Asuransi
Usia Kehamilan : 39-40
Minggu
2. Idenititas Penanggung Jawab/Pendampingan Persalinan
Nama : Tn.X
TTL / Usia : Tasikmalaya 3- / 32 Tahun 11 Bulan 29
( ) SMA
Pekerjaan :
Agama : ( √ ) Islam ( ) Hindu
( ) Kristen ( ) Budha
( ) Katolik
Suku / Bangsa : Sunda/indonesia
Alamat :
No. HP / Telp : 088754657980
B. PENGKAJIAN PRENATAL
Waktu :
Tempat :
Jenis Operasi :
Riwayat : ( √ ) Tidak Pernah ( ) Pernah
Perawatan Waktu :
Tempat :
Diagnosa Medis :
Riwayat Penyakit : ( ) Penyakit ( ) HIV
( ) Asma
( ) Hepatitis
( ) Makanan, Jenis :
( ) Alergen lain :
Riwayat : Jenis / Nama :-
Keturunan
( ) Hipertensi (√) tidak ada
( ) Diabetes Mellitus
Penyakit Menular : ( ) TBC
( ) Hepatitis
( ) HIV / AIDS
Genogram 3 generasi :
3. Riwayat Menstruasi
Imunisasi
( ) Puskesmas Tanggal TT 1 : : 12 januari 2020
( ) Bidan Tanggal TT 2 : : 6 februari 202
( ) RSIA
( √ ) RS
Konsumsi Tab.Fe : ( ) Tidak ( ) Ya,
(√ ) Teratur
( ) Tidak Teratur
sickness , sembelit.
Trimester III:
mules-mules
Tanggal :
Bila Ada :
a. Pemeriksaan Fisik :
Trimester II: 60 kg
Trimester III: 63 kg
Kategori :ideal
7) Pemeriksaan panggul
tidak melenting )
kuat
b. Pemeriksaan Penunjang
Diperiksa tanggal : -
a) Urinalisa : -
b) Haemoglobin : -
c) Hematokrit : -
d) Gula Darah : -
Diperiksa Tanggal
Interpretasi : -
Keluhan
dan
penyulit
Tangga PB/ Usia Jenis Penolong Tempat
Ana L/ saat Komplikas
l lahir / BB kehamila persalina persalina bersali
k ke- P kehamilan i
umur lahir n n n n
,
persalinan
, dan nifas
1 8-05- p 51c 39-40 normal Bidan rs Tidak Tidak
tahun g
Lama : - Tahun
Pengobatan : -
selanjutnya
1. Kala I Persalinan
a. Anamnesis
Mules – mules
berikut : )
melancarkan persalinan
memahami? Iya
memegangi perutnya
tidak
1) Pemeriksaan Fisik
Keadaan : ( √ ) Baik
Umum
TTV : TD :
110/70mmHg
Pernapasan
Retraksi : ( √ ) Tidak ( ) Intercestalis ( ) Suprasternal
Ada
Suara : ( √ ) Vesikuler ( )Bronkoverikuler ( ) Wheezing ( ) Ronchi
( ) Rales
Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ada ( ) Kering ( ) Berdahak
Ada
Warna :
Konsistensi :
Perkusi : (√) ( ) Hipersonor ( ) Kering ( ) Pekak
Sonor/Normal
(2) Sistem Kardiovaskuler
Jantung Murni
Usus
Anus dan : ( ) Haemoroid (√ )Tidak
Rektum
Gravidarum
Linea : ( ) Alba ( √ ) Nigra
(1) Payudara
Bentuk : (√ )Simetris ( ) Tidak Simetris ( ) Bengkak ( ) Mastitis
( ) Massa ( ) Kulit seperti kulit
Jeruk
Putting : (√)Menonjol ( ) Masuk ( ) Datar ( ) Bersih
Areola : (√ ) Hitam ( ) Cokelat
ASI : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
(2) Abdomen
TFU : 31 CM
Kuat
TBJ : 2,945gram
memanjang
50 detik, kuat.
Kontraksi uterus : 3X
Frekuensi : 10 menit
Intensitas : kuat
Tonus :-
(5) Genetalia
Perineum
pembukaan : 5-6 cm
statio : 0
n
Nyeri : ( ) Tidak Ada (√ ) Ada,
Lokasi :
punggung
Fraktur : (√ ) Tidak ( ) Ada,
Ada Lokasi :
Amputasi : (√ ) Tidak ( ) Ada,
Ada Lokasi :
Kaku : (√ ) Tidak ( ) Ada,
Ada
( ) Somnolen ( ) Sopor
Kejang : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis
( √ ) Miosis
Reflek Trisep : ( 5 ) Kanan ( 5 ) Kiri
Reflek Bisep : ( 5 ) Kanan ( 5 ) Kiri
Reflek Patella : ( 5 ) Kanan ( 5 ) Kiri
Reflek Achiles : ( 5) Kanan ( 5 ) Kiri
a) Kebersihan Umum
berkemih.
c) Eliminasi
BAK
BAB
Frekuensi : 2x sehari
Warna :kuning
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada
proses persalinan
1) Pemeriksaan Penunjang
(1) Laboratorium
Pemeriksaan
A Darah
Golongan Darah - - -
Hematokrit - - -
Haeoglobin - - -
Leukosit - - -
Eritosit - - -
B Urinalisa
Protein - - -
Keton - - -
Berat Jenis Urine - - -
C Pemerikasaan - - -
Cairan Ketuban
(2) USG
(3) EFM
2. Kala II Persalinan
a. Tanda-Tanda Vital :
NO PEMERIKSAAN HASIL
1 Tekanan Darah 110/70 Mmhg
2 Nadi 84x/menit
3 Respirasi 16x/menit
4 Suhu 36,5˚C
5 Pembukaan Serviks Lengkap 5-6 cm pukul 10.00
6 DJJ 142 X/menit
kepala
4 Usaha ( ) Diam ( √ ) ( ) Sangat
membuang nafas
serta teriak
6 Perilaku ( ) Meras ( ) Mengubah ( √ )
mendengarkan
hanya konsentrasi
untuk melahirkan
2
h. Pemberian Oksitosin : Pukul:10.47 wib Dosis: 2 miliunit
i. Pengkajian Janin :
(√ ) Tidak
Ya, tindakan : a.
b.
Cara lahir (√) Spontan Traksi terkendali Manual
pusat :
Kondisi tali (√ ) Lengkap / Tidak lengkap /
Tindakan : a.
b.
Penatalaksaan : a. Pemberian Oksitosin 10 U/im
Tidak, alasan :
b. Pemberian Oksitosin ulang
Tidak
c. Masase fundus uterus
(√)Ya
Tidak, alasan :
d. Laserasi perineum
Tidak ada
Tindakan : ( √ ) Penjahitan
( ) Tidak dijahit,
alasan :
Jumlah 100 Cc
perdarahan:
Masalah lain, sebutkan : tidak ada
Tindakan : -
Hasil :-
meninggal
Lahir kembar
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 3400 gr Lingkar : 35 cm
Kepala
PB : 50 cm Lingkar Dada : 36 cm
TTV Suhu : 36,2 TD : 75/55 Glukosa darah :
0
C mmHg 55 mg/dl
RR : HR :
33x/mnt 136x/mnt
medikasi perawat
Antibiotik Oleh :
profilaksis
a
Ringan Mengeringkan
Sedang Menghangatkan
Membungkus bayi
Lain-lain :
Cacat Bawaan,
sebutkan : -
Hipotermi, a.
tindakan : -
b.
c.
Tidak, alasan :
Masalah lain, Sebutkan :
Tindakan :
Hasil :
Mmhg dibawah
pusat
Mmhg dibawah
pusat
Mmhg dibawah
pusat
Mmhg dibawah
pusat
Mmhg dibawah
pusat
Mmhg pusat
D. Analisa Data
Tabel
Analisa Data
Tabel 3.5
Ditemukan
Tabel
Intervensi Keperawatan
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tabel
DAFTAR PUSTAKA
Jakarta : EGC
Jakarta : EGC
Jakarta: EGC
Jakarta : EGC
Lampiran partograf