Contoh

SURAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

RENCANA KOTA (SKRK)
Sukabumi, ……………………….. 2016
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kepada
Kesesuaian Tata Ruang Yth. Kepala Dinas Tata Ruang,
Perumahan dan Permukiman
Kota Sukabumi
di
SUKABUMI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya mengajukan permohonan Surat

Keterangan Rencana Kota, dengan keterangan sebagai berikut :

KETERANGAN TENTANG PEMOHON

a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
d. Nomor Kontak :

Memohon Surat Keterangan Kesesuaian Tata Ruang untuk :

1. Pembangunan : ……………
2. Luas bangunan : ……………m2
3. Luas lahan : ……………m2
4. Lokasi kegiatan :
 Jalan : ……………
 RT/RW : ……………
 Kelurahan : ……………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(nama pemohon)

Catatan :
1. Mohon dilampirkan fotokopi KTP dan Surat Tanah;
2. Permohonan dapat pula disampaikan melalui email :
dtktsukabumi@gmail.com
3. Nomor kontak dinas : 085860455632;
4. Perkembangan Proses Rekomendasi ini dapat ditanyakan ke nomor 085860455632 atau
(0266)221171 ext. 105
5. Penerbitan SKRK ini tidak dipungut biaya apapun.