BAB II

LAPORAN STATUS PASIEN

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 65 tahun (01-07-1952)

Alamat : Gedubang Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Suku : Aceh

Tgl masuk RS : 10 Mei 2018

Tgl keluar RS : 17 Mei 2018

I. ANAMNESIS

Diperoleh dari pasien( autoanamnesa)

Dilakukan pada tanggal 13 Mei 2018

A. Keluhan Utama
Nyeri Pinggang

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarga ke RSUD Langsa dengan keluhan nyeri pinggang
yang menjalar ke kaki kanan sejak seminggu yang lalu. Awalnya nyeri pinggang
muncul setelah pasien terjatuh dikamar mandi dan memberat 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri yang dirasakan seperti di bagian dalam bokong dan terasa pegal-
pegal. Kadang kaki kanan juga terasa seperti kesemutan. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan terasa semakin lama semakin memberat. Nyeri timbul terutama bila

3
 digunakan beraktivitas seperti bekerja, berjalan lama, jongkok lama, dan duduk.
Nyeri berkurang saat pasien tidur berbaring ke arah kiri. Nyeri tidak disertai
penurunan kekuatan bergerak, hanya saja rasa nyeri ini mengganggu dalam aktivitas
sehari-hari. Keluhan tidak dirasakan pada ekstremitas bagian atas.
Pasien juga mengeluhkan perut kembung, nafsu makan menurun, dan
kesulitan tidur pada malam hari. Tidak ada keluhan mual, muntah, nyeri kepala dan
demam. BAB dan BAK dalam batas normal.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat penyakit
Hipertensi (+)
2. Riwayat perawatan
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat pembedahan
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
4. Riwayat pengobatan
Obat hipertensi (tidak ingat nama obat)
5. Riwayat alergi
Menurut pasien, pasien tidak memiliki riwayat alergi.

D. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit serupa, darah
tinggi ataupun kencing manis.

E. Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengangkat benda berat dirumah
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, konsumsi alkohol ataupun NAPZA
lainnya.

F. Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Tidak ada keluhan
Sistem Kardiovaskular : Hipertensi (+)
Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

4
 Sistem Gastrointestinal : Perut Kembung (+)
Sistem Muskuloskeletal: Nyeri Pinggang (+)
Sistem Integumentum : Tidak ada keluhan
Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

G. Resume

Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki
kanan sejak seminggu yang lalu dan memberat 3 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan
seperti di bagian dalam bokong dan terasa pegal-pegal. Kadang kaki kanan juga terasa
seperti kesemutan. Nyeri memberat saat pasien melakukan aktifitas dan berkurang
saat pasien berbaring ke arah kiri.
Pasien juga mengeluhkan perut kembung, nafsu makan menurun, dan
kesulitan tidur pada malam hari. Riwayat hipertensi (+) .

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Pemeriksaan : 13 Mei 2018
Tempat Pemeriksaan : Ruang Mata Uroe (RBDA)
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Lemah
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
Status Gizi : Baik
Tanda Vital
- Suhu Tubuh : 36.6oC (per axilla)
- Tekanan Darah : 170/110 mmHg
- Nadi : 86 x/menit, regular
- Laju Nafas : 20 x/menit, reguler
B. Status Internus
- Kepala/leher : Normosefali, deformitas (-), bengkak (-)
: Pembesaran KGB -/-
: Pembesaran kelenjar tiroid -/-
- Mata : Reflek cahaya +/+
: Konjungtiva anemis -/-

5
 : Sklera ikterik -/-
: Pupil isokor, 3mm/3mm
- Telinga/hidung : Deformitas (-), nyeri (-), sekret (-)
: Septum nasi ditengah
- Mulut/faring : Mukosa tidak pucat, hiperemis (-)
: Tonsil T1/T1
: Uvula ditengah
- Thorax
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris
: Gerak napas tertinggal (-)
Palpasi : Tactile fremitus simetris, sama kuat
: Ekspansi normal
Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 normal, (-) murmur, (-) gallop
- Abdomen
 Inspeksi : Cembung, bekas luka (-)
 Auskultasi : Bising usus normal, bruits (-)
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
: Hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Punggung : Nyeri punggung bawah (+)
- Ekstremitas : Akral hangat
: Deformitas (-), edema (-)
: CRT <2 detik

C. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5

6
Nervus kranialis
- N. I : Daya Pembau : +/+
- N. II : Daya penglihatan : DBN
: Pengenalan warna : DBN
: Medan Penglihatan : DBN
- N.III, IV, VI : Ptosis -/-
: Pupil 3mm/3mm, bulat, isokor
: Reflex cahaya langsung +/+
: Reflex cahaya tidak langsung +/+
: Gerak bola mata bebas ke segala arah
- N. V : motorik : m. maseter normal
: Gerakan membuka mulut normal
: Gerakan rahang normal
: sensorik : V1 sensibilitas normal
: V2 sensibilitas normal
: V3 sensibilitas normal
: Refleks kornea normal
- N. VII : Sikap mulut saat istirahat normal, deviasi (-)
: Sudut Mulut : DBN DBN
: Mengangkat alis : (+) (+)
: Mengerutkan dahi : (+) (+)
: Menyeringai : DBN DBN
: Kembung pipi : DBN
: Pengecapan 2/3 anterior : DBN
- N. VIII
n. koklearis : Gesekan jari normal
: Tes rinne tidak dilakukan
: Tes webber tidak dilakukan
: Tes swabach tidak dilakukan
n. vestibularis : Nistagmus -/-
- N. IX : Arkus faring : DBN
: Daya kecap lidah 1/3 belakang : DBN
: Reflek Muntah : (+)
- N. X : Arkus faring : DBN

7
 : Denyut nadi : 86 x/menit
: Bersuara : Jelas
- N. XI : Memalingkan kepala : DBN
: Sikap Bahu : Simetris
: Mengangkat bahu : DBN
: Trofi otot bahu : Eutrofi
- N. XII : Sikap Lidah : Simetris
: Artikulasi : DBN
: Tremor Lidah : (-)
: Menjulurkan Lidah : DBN
: Trofi Otot Lidah : Eutrofi
: Fasilukasi Lidah : (-)

Motorik
- Trofi
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
- Tonus Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

-Kekuatan
555 555
555 555

- Refleks fisiologis : Bisep +/+

: Patella +/+
: Trisep +/+
: Achiles +/+
- Reflex patologis : Babinski -/-
: Chaddock -/-
: Gordon -/-
: Oppenheim -/-
: Schaffer -/-
: Hoffman Trommer -/-
Sensorik
- Ekstremitas atas : Raba +/+
: Nyeri +/+

8
 : Suhu +/+
: Propioseptif +
- Ekstremitas bawah : Raba +/+
: Nyeri +/+
: Suhu +/+
: Propioseptif +

Saraf otonom
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal
- Sekresi keringat : Normal

Koordinasi dan Keseimbangan

- Tes telunjuk hidung : DBN
- Tes telunjuk - telunjuk : DBN
- Tes nistagmus : (-/-)
- Disdiadokokinesis : (-/-)

Fungsi Luhur : Normal

Tanda rangsang meningeal

- Kaku kuduk : (-)
- Lassegue : (-)
- Kernig : (+)
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)

Pemeriksaan khusus
- Patrick test : (+)
- Kontra patrick test : (+)

9
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes lab (11 Mei 2018)

Hemoglobin 12,5 12-16 g/dl

Hematokrit 37,8 37-54%

Leukosit 17,75 5-10 ribu/ul

Eritrosit 5,29 4-5 ribu/ul

Trombosit 487 150-400 ribu/ul

Gula Darah Sewaktu 249 <200 mg/dl

IV. RESUME
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4M6V5

- Tanda rangsang meningeal

 Lassegue : (+)
 Kernig : (+)

- Pemeriksaan khusus
 Patrick test : (+)
 Kontra patrick test : (+)

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Ischialgia

Diagnosis topis : Vertebrae lumbal

Diagnosis etiologis : HNP, sindrom piriformis, trauma

VI. DIAGNOSIS KERJA

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

10
VII. DIAGNOSIS BANDING
a. Spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kondisi dari spine dimana salah satu dari vertebra
tergelinci kedepan dari satu vertebra pada lainnya dirujuk sebagai anterolisthesis dan
tergelincir kebelakan dirujuk sebagai retrolisthesi.

b. Spondylosis
Pada spondylosis terjadi degenerasi dari discus intervertebralis dimana tulang dan
ligament ditulang penipisan akibat pemakaian terus menerus , sehingga menyebabkan
penyempitan ruang diskus dan timbulnya osteofit, pada umunya bersifat degeneratif
atau timbul akibat mikrotrauma yang terus menerus.

c. Neoplasma
Neoplasma adalah massa jaringan abnormal akibat neoplasi, yaitu proses
pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh yang abnormal, yang tumbuh aktif
dengan system otonom (tidak terkendali). Jaringan yang mengalami neoplasi tersusun
oleh sel-sel yang berasal dari jaringan tubuh itu sendiri.

VIII. TATALAKSANA
a. Nonmedikamentosa
 Tirah baring
 Edukasi pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan-lahan.
 Pasien di edukasi agar tidak melakukan aktivitas yang memperberat kerja
tulang belakang

b. Medikamentosa
- Infus RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 1A/12 jam
- Metil Prednisolon 3x4 mg
- Paracetamol 4x1000 mg
- Osteokom 2x500 mg
- Amitriptilin 12,5 mg 1x1/2

Follow Up harian

Tanggal S O A P

11
11/05/ - Nyeri pinggang - TD: 160/90 - Hernia Non
2018 menjalar ke kaki (+) mmHg Nukleus Farmakologis
- Lemas (+) - HR: 78x/i Pulposus - Istirahat
- Riwayat jatuh di - RR: 22x/i (HNP) Farmakologis
kamar mandi (+) - Temp: - Hipertensi - Infus RL 20
- Riwayat angkat 36,5°C Heart gtt/i
barang berat (+) Desease - Inj. Ranitidin
- E4V5M6 (HHD) 1A/12 jam
- Patrick (+) - Inj Ketorolac
- Kontra Patrick 1A/12 jam
(+) - Metil
- Laseque (+) Prednisolon
RF : 3x4 mg
+2 +2 - Paracetamol
+2 +2 4x1000 mg
RP : - Osteokom
- - 2x500 mg
- - - Amitriptilin
12,5 mg 1x1/2
- Ramipril 1x10
mg
12/05/ - Nyeri pinggang - TD: 140/90 - Hernia Non
2018 menjalar ke kaki (+) mmHg Nukleus Farmakologis
- Lemas (+) - HR: 80x/i Pulposus - Istirahat
- Perut kembung (+) - RR: 20x/i (HNP) Farmakologis
- Temp: - Hipertensi - Infus RL 20 gtt/i
36,7°C Heart - Inj. Ranitidin
Desease 1A/12 jam
(HHD) - Inj Ketorolac
1A/12 jam
- E4V5M6 - Metil
- Patrick (+) Prednisolon 3x4
- Kontra Patrick mg

12
 (+) - Paracetamol
4x1000 mg
- Osteokom 2x500
mg
- Amitriptilin 12,5
mg 1x1/2
- Ramipril 1x10
mg
- Dexanta syr
3xCI
- Alpentin 2x100
mg
13/05/ - Nyeri pinggang - TD: 170/110 - Hernia Non
2018 menjalar ke kaki (+) mmHg Nukleus Farmakologis
- Lemas (+) - HR: 86 x/i Pulposus - Istirahat
- Perut kembung (+) - RR: 20 x/i (HNP) Farmakologi
- Temp: - Hipertensi - Infus RL 20 gtt/i
36,6°C Heart - Inj. Ranitidin
Desease 1A/12 jam
(HHD) - Metil
Prednisolon 2x4
mg
- Paracetamol
4x1000 mg
- Osteokom 2x500
mg
- Ramipril 1x10
mg
- Dexanta syr
3xCI
- Alpentin 2x100
mg
- HCT 1x25 mg

13
 - Clobazam 1x10
mg
14/05/ - Nyeri pinggang(+) - TD: 160/80 - Hernia Non
2018 - Lemas (+) mmHg Nukleus Farmakologis
- Perut kembung (+) - HR: 80x/i Pulposus - Istirahat
- RR: 22x/i (HNP) Farmakologi
- Temp: - Hipertensi - 3 way
36,6°C Heart - Inj. Ranitidin
Desease 1A/12 jam
(HHD) - Metil
Prednisolon 2x4
mg
- Paracetamol
4x1000 mg
- Osteokom 2x500
mg
- Ramipril 1x10
mg
- Dexanta syr
3xCI
- HCT 1x25 mg
- Gabapentin
1x300 mg
15/05/ - Nyeri pinggang (↓) - TD: 190/ 100 - Hernia Non
2018 - Lemas (↓) mmHg Nukleus Farmakologis
- Perut kembung (↓) - HR: 84x/i Pulposus - Istirahat
- RR: 22x/i (HNP) Farmakologi
- Temp: - Hipertensi - 3 way
36,7°C Heart - Inj. Ranitidin
Desease 1A/12 jam
(HHD) - Paracetamol
4x1000 mg
- Osteokom 2x500

14
 mg
- Ramipril 1x10
mg
- Dexanta syr
3xCI
- HCT 1x25 mg
- Gabapentin
1x300 mg
16/05/ - Nyeri pinggang (↓) - TD: 150/100 - Hernia Non
2018 - Lemas (↓) mmHg Nukleus Farmakologis
- Perut kembung (-) - HR: 78 x/i Pulposus - Istirahat
- Nyeri lutut (+) - RR: 20x/i (HNP) Farmakologi
- BAB (-) - Temp: - Hipertensi - 3 way
36,6°C Heart - Inj. Ranitidin
Desease 1A/12 jam
(HHD) - Paracetamol
4x1000 mg
- Osteokom 2x500
mg
- Ramipril 1x10
mg
- Sukralfat syr
3xCI
- HCT 1x25 mg
- Clobazam 1x10
mg
- Gabapentin
1x300 mg
- Dulcolax supp II
17/05/ - Nyeri pinggang (↓) - TD: 120/90 - Hernia Non
2018 - Lemas (↓) mmHg Nukleus Farmakologis
- Nyeri lutut (↓) - HR: 80 x/i Pulposus - Istirahat
- BAB (+) - RR: 20x/i (HNP) Farmakologi

15
- Temp: - Hipertensi - Paracetamol
36,8°C Heart 4x1000 mg
Desease - Osteokom 2x500
(HHD) mg
- Ramipril 1x10
mg
- Sukralfat syr
3xCI
- HCT 1x25 mg
- Clobazam 1x10
mg
- Gabapentin
1x300 mg

PBJ

16