Nama : Nn.

AF Ruangan : VIP 301

Tanggal Lahir : 5 / 8 / 2001 DPJP : dr. Satriawan Abadi,Sp.PD, KIC
No. MR : 13 54 57 dr. Jaga : dr. Novalia Tiert
Tanggal Masuk : 14 Januari 2020 Chief Jaga : dr. Amaliah

Keluhan Utama : Bab encer

Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien masuk dengan keluhan buang air besar ( bab ) encer sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk
RS, dengan frekuensi lebih dari 10 kali, cairan lebih banyak dari pada ampas, berlendir dan darah
tidak ada, dan rasa melilit setiap kali akan bab encer. Disertai rasa lemas sejak 1 hari yang lalu.
 Menurut pasien sebelumnya mengkonsumsi makanan seperti biasa Rasa mual dan kembung ada,
muntah ada sebanyak 5 kali. Saat di RS pagi ini pasien masih muntah sebanyak 2 kali berupa
makanan yang dikonsumsi. Riwayat bab encer yang lama disangkal.
 Makan adan minum berkurang oleh karena mual, nyeri ulu hati dan rasa tidak nyaman dan
kembung pada perut.. nyeri pada ulu hati disertai rasa asam hingga di tenggorokan. Keluhan lain
seperti demam nyeri dada, batuk dan sesak disangkal. Rasa haus yang berlebihan ada.
 Tidak ada riwayat bab hitam atau ada darah warna merah segar. Buang air kecil lancar, volume
kesan normal, warna jernih kekuningan, nyeri tidak ada. Riwayat nyeri saat buang air kecil tidak
ada.
 Tidak ada anggota keluarga yang sakit sama seperti pasien.
 Pasien pernah mengalami sakit yang sama dan di rawat di RS apabila makan makan yang pedis.
Sehingga nyeri ulu hati dan mual muntah.
 Pasien mempunyai kebiasaan jajan dan makan makanan cepat saji. Kebiasaan memcuci tangan
sebelum makan menurut pasien telah dilakukan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat diabetes, hipertensi, TB paru, gangguan ginjal disangkal.
 Riwayat gastritis ada

Riwayat Penyakit Keluarga dan Psikososial

- Pasien sebagai mahasiswa.
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis – GCS E4M6V5
Status gizi : cukup
TB : 150 cm
BB : 50 kg IMT : 22,2

Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 92 kali per menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 kali per menit, thorakoabdominal
Suhu Axilla : 36,9 °C
SpO2 : 97 % dengan udara ruangan

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam lurus , tidak mudah tercabut.
Mata : Pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm. Konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak
ikterik, mata cekung tidak ada, oral trush tidak ada
Telinga : Tidak tampak adanya sekret.
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada.
Mulut : mukosa bibir lembab, Atrofi papil lidah tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan
faring. Lidah kotor tidak ada.
Leher : DVS R+0 cmH2O. Pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid tidak ada, deviasi
trakea tidak ada.
Thorax :I : Pergerakan statis dan dinamis kesan simetris pada kedua hemithorax.
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, fremitus taktil kesan normal.
P : Sonor sama kanan dan kiri.
A : Bunyi pernapasan vesikuler. Rhonki maupun wheezing tidak ada
Jantung :I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung kanan di ICS II linea parasternal line dextra
Batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis line sinistra
A : Bunyi jantung I/II murni, bising jantung tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen :I : Datar, ikut gerak napas, massa tumor tidak ada
 A : Peristaltik usus kesan normal
P : Nyeri tekan epigastrium ada. Hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit cukup
P : hipertimpani, ascites tidak ada, nyeri ketok CVA tidak ada.
Extremitas : Edema tidak ada, akral hangat, tidak pucat, tidak sianosis, CRT <2 detik.

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium

Hasil 14/1/2020 Nilai Normal
Hb 16,7 12,0-16,0 g/dl
RBC 5,48 4,0 – 6,0
WBC 16.280 4,0-10,0 (103/ul)
MCV 85,2 80-100
MCH 30,5 27,0-32,0
MCHC 35,9 32,0-36,0
PLT 352.000 150-450 (103/ul)
Hct 46,7 40 – 50 %
Limfosit 3,8 20 -40 %
Neutrofil 91,5 52-75 %
Monosit 4,4 2,0 - 8,0
Eosinofil 0,2 1,0 – 3,0
Basofil 0,1 0,0 – 0,1

Resume
Perempuan 19 tahun, masuk dengan keluhan bab encer dengan frekuensi lebih dari 10 kali sejak
sejak 2 hari yang lalu disertai dengan nyeri perut sebelum masuk RS. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
mata tidak cekung, bibir lembab, turgor perut kembali cepat, nyeri tekan pada epigastrium ada, akral
hangat kering, CRT < 2”. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan WBC 16.280 / ul, neutrophil
91,5 %.

Daftar Masalah
 Diare Akut Inflamatorik

Pengkajian Masalah
1. Diare akut Inflamatorik
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan bab encer sejak jam yang lalu, dengan frekuensi lebih dari 10
kali, lendir ada dan darah tidak ada, muntah ada. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan tanda dehidrasi
seperti mata cekung, mukosa bibir kering, turgor yang lambat maupun akral dingin,. Kami pikirkan
sebagai suatu diare akut inflamatorik oleh karena riwayat bab encer disertai dengan nyeri peurt. Pada
pasien ini tidak didapatkan keluhan demam. Untuk penilaian derajat dehidrasi menurut WHO yaitu
keadaan umum baik ( 1) , mata biasa (1), mulut biasa (1), pernapasan kurang dari 30 kali per menir (1),
turgor baik (1), nadi kurang dari 120 kali per menit (1), total skor adalah 6 sehingga pasien masuk juga
pada kriteria tanpa dehidrasi. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan WBC 16.280 / ul,
neutrophil 91,5 %.

- Plan Diagnostik :
 Usul analisa feses, cek elektrolit
- Plan Terapi :
o Infus Ringer Laktat 30 tetes/menit
o atapulgite 2 tablet / bab encer / oral, maximal 12 tablet / hari
o Usul Kotrimoxazole 960 mg / oral
o Domperidone 10 mg / 8 jam / oral ac
o Usul pemberian Probiotik
- Plan Monitoring :
o keadaan umum dan tanda dehidrasi
- Plan Edukasi :
o Edukasi mengenai penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan rencana penatalaksanaan.
o Edukasi mencuci tangan seblum makan, maupun setelah dari toilet.

Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad functional : dubia
Ad sanationam : dubia

Chief Jaga dr. Jaga

dr. Amaliah dr. Novalia Tiert