KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. PengkajianAnamnesis :
a. Riwayat DM.
b. Poliuria, Polidipsi.
c. Berhenti menyuntik insulin.
d. Demam dan infeksi.
e. Nyeri perut, mual, mutah.
f. Penglihatan kabur.
g. Lemah dan sakit kepala.
2. Pemeriksan Fisik :
a. Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri).
b. Hipotensi, Syok
c. Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
d. Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
e. Kesadaran bisa CM, letargi atau komaf. Dehidrasi
3. Pengkajian gawat darurat :
a. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau
benda asing yangmenghalangi jalan nafas
b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan
otot bantupernafasan
c. Circulation : kaji nadi, capillary refill
4. Pengkajian head to toe
a. Data subyektif :
1) Riwayat penyakit dahulu
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Status metabolic
Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-
penyakit akut lain,stress yang berhubungan dengan faktor-faktor
 psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi
glukosa darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral.
b. Data Obyektif :
1) Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot
menurun,gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas,
letargi /disorientasi, koma
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan
kesemutan padaekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang
lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun/tidak ada,disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit
panas, kering, dan kemerahan, bolamata cekung.
3) Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungandengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa
nyeri/terbakar, kesulitanberkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri
tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang
menjadioliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut,
bau busuk (infeksi),abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah
dan menurun, hiperaktif (diare)
5) Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet,
peningkatanmasukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan
lebih dari beberapa hari/minggu,haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi
abdomen, muntah,pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan
metabolik dengan peningkatan gula darah),bau halisitosis/manis, bau
buah (napas aseton)
6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan
pada otot,parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut),
gangguan memori(baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon
dalam menurun (koma), aktifitaskejang (tahap lanjut dari DKA).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum
purulen (tergantungadanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi
pernapasanmeningkat
9) Keamanan
Gejala :Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya
kekuatanumum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-
otot pernapasan (jikakadar kalium menurun dengan cukup tajam).
10) Seksualitas
Gejala :Rabas vagina (cenderung infeksi)
 Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11) Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yanglambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik
(thiazid), dilantin dan fenobarbital(dapat meningkatkan kadar glukosa
darah). Mungkin atau tidak memerlukan obatdiabetik sesuai pesanan.
Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan
dalampengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan
terhadap glukosa darah.
5. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan
bernapas
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan
(diuresisosmotic) akibat hiperglikemiac. Risiko tinggi terjadinya ganguan
pertukaran gas b/d peningkatan keasaman (pH menurun) akibat
hiperglikemia, glukoneogenesis, lipolisis.

6. Rencana Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan

bernafas

Kriteria Hasil:
- Pola nafas kembali teratur
- Respirasi rate pasien kembali normal
- Pasien mudah untuk bernafas

Intervensi :
a) Kaji status pernafasan dengan mendeteksi pulmonal
 b) Berikan fisioterapi dada termasuk drainase postural
c) Penghisapan untuk pembuangan lendir
d) Identifikasi kemampuan dan berikan keyakinan dalam bernafas
e) Kolaborasi dalam pemberian terapi medis

b. Risiko tinggi terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

peningkatan keasaman (pH menurun) akibat
hiperglikemia,glukoneogenesis,lipolisis

Kriteria Hasil :
- RR dalam rentang normal
- AGD dalam batas normal:
pH : 7,35-7,45
pO2 : 80-100 mmHg
pCO2 : 30-40 mmHg
HCO3 : 22-26
BE : -2 sampai +2

Intervensi :
a) Berikan posisi fowler atau semi fowler (sesuai dengan keadaan pasien)
b) Obervasi irama, frekuensi, serta kedalaman pernafasan
c) Auskultasi bunyi paru
d) Monitor hasil pemeriksaan AGD
e) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama, Jakarta,
Trans InfoMedia, 2009