SURAT KEPUTUSAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lauren Simoq

Tempat dan tgl lahir : Ritan Baru, 24-08-1982
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Desa / Kelurahan Ritan Baru RT.05 Kec. Tabang, Kab. Kutai Kartanegara
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”

Nama : Rensi Ului

Tempat dan tgl lahir : Ritan Baru, 06-10-1997
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Desa / Kelurahan Ritan Baru RT.05 Kec. Tabang, Kab. Kutai Kartanegara
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”

Pihak Pertama dan Pihak Kedua, secara sendiri-sendiri disebut “Pihak” dan secara bersama sama
selanjutnya akan disebut sebagai “Para Pihak”.

Pada hari ini……………..…………..,…………………………………………………2020 telah bersepakat antara Para Pihak

untuk berpisah, karena sudah tidak ada kecocokan dalam rumah tangga.

Adapun kesepakatan bersama Para Pihak adalah sebagai berikut:

1. Para Pihak bersepakat untuk berpisah selamanya
2. Apabila Pihak Pertama ingin menikah, Pihak Kedua tidak akan menuntut apapun
3. Apabila Pihak Kedua ingin menikah, Pihak Pertama tidak akan menuntut apapun
4. Segala sesuatu yang berhubungan dengan Pihak Pertama, Pihak Kedua tidak bertanggung jawab
5. Segala sesuatu yang berhubungan dengan Pihak Kedua, Pihak Pertama tidak bertanggung jawab
6. Hak asuh anak diserahkan kepada pihak kedua dan dibiayai kedua belah pihak
7. Kesepakatan ini tidak mengikat orang lain.

Demikian surat kesepakatan ini kami buat besama-sama dengan fikiran yang sehat jasmani
maupun rohani tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari pihak lain dan ditandatangani dihadapan para
saksi agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., ………………………… 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Lauren Simoq Rensi Ului

Diketahui Oleh

(……………………………….) (……………………………….)

Saksi-saksi

1. ……………………………………… 1……………………..

2. ……………………. ………………. 2…………………….

3. ………………….. ………………… 3………………………