RESUME

PENGKAJIAN KASUS OKSIGENASI

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh :

Dina Aulia Kusumawati (G3A019182)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019/202
 PENGKAJIAN KEBUTUHAN
OKSIGEN DAN KARBONDIOKSIDA

A. DATA PERSONAL
Tanggal pengkajian : 22 April 2020 :
Nama lengkap : Nn. N
Nomor reg :-
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / umur : Semarang, 22 November 1997
Alamat : Wonosari rt 02/ rw 05
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Diagnosa medik :-

B. RIWAYAT KEBUTUHAN OKSIGEN DAN KARBONDIOKSIDA

1. Keluhan utama : Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan masih pilek
2. Riwayat penyakit sekarang
+ 1 minggu yang lalu klien pilek, batuk, pusing dan badan terasa tidak enak. Hal ini
dirasakan dan tidak kunjung membaik, walau sudah minum air putih hangat dan teh
hangat. Oleh keluarga klien dibawa ke dokter umum dekat rumah, dan dilakukan
pemeriksaan oleh dokter, kemudian diberikan obat oral berupa demacoline,
ciprofilaksis, dexametason
3. Apakah anda pernah mengalami masalah respirasi tentang perubahan bunyi nafas ?
Ya tidak
Bila ya, bunyi yang bagaimana ?
Whezing ronchi
Pleura frietion rub lain-lain
4. Apakah anda pernah mengalami sakit pernafasan seperti
Batuk pilek Asthma
Bronchitis Pneumonia
Croup Lain lain
5. Bila anda terserang batuk dan pilek, berapa lama anda mengalaminnya?.
Satu minggu Satu bulan
Dua minggu dll
6. Obat obat apa saja yang anda gunakan bila:
Batuk & pilek
Sesak nafas
7. Apakah anda mengalami batuk ?
Ya tidak
 Bila ya produktif non produktif
8. Kapan frekwensi batuk yang paling sering ?
Pagi hari setiap malam malam hari
9. Apa produksi dari batuk ?
Sputum/reak muntah
10. Apa warna suputum ?
Putih bening kuning hijau
Ada darah coklat lain-lain
11. Bagaimana konsistensi sputum?
Berbau kental barair lain-2
12. Apakah anda biasa merokok ?
Ya tidak, bila ya ..........bungkus/hari
13. Apakah ada keluarga anda yang perokok ?
Ya tidak ada
Bila ada, Siapa ?..
14. Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit infeksisaluran
pernafasan dan penyakit jantung ?.
Ya tidak ada
Bila ada, siapa ?...
15. Saat kapan anda merasakan nyeri ?
Berjalan duduk bernafas lain-lain
16. Setiap apa rasa nyeri yang anda rasakn ?.
Diremas ditusuk-tusuk lain-lain
17. Apakah dalam keluarga anda ada yang:
Hipertensi penyakit jantung CVA
Obesitas lain-lain
Kebiasaan makan lemak
18. Apakah anda pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung, hipertensi dan
pernafasan?.
Pernah tidak pernah
19. Berapa dosis obat yang anda dapatkan ? ....
20. Kapan waktu pemberiannya ? ....
21. Apakah anda side efeknya ?
Ada Tidak ada
Bila ada, efek apa yang ditimbulkan ?....
22. Bagaimana cara anda mengatasi stres ?...
Membaca Merokok jalan-jalan
Nonton TV minum alkohol lain-lain
Ada tidak ada
23. Bagaimana persepsi anda tentang kesehatan anda saat ini ?.
Baik kurang baik
C. KAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum Pasien
a. Penampilan pasien:
Tampak sakit ringan tampak sakit sedang
Tampak sakit berat tidak pernah sakit
Alasan: karena saat pengkajian klien mengatakan badannya masih terasa tidak enak
b. Tingkat kesadaran:
Kompos mentis apatis somnolen
Sopor sopor koma koma
c. Pertumbuhan fisik:
1). Tingi badan : 148 cm
Tinggi pendek lain-lain
2). Berat badan: 58 kg
Kurus gemuk normal lain-lain
d. Status gizi:
Cukup sedang lain-lain
kurang
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan daran : 100/70 mmHg
1). Systol: .100
2). Dyastol: 70
Hipertensi hipotensi
Normal lain-lain
b. Nadi: 78 x/menit
1). Tempat pengambilan nadi:
Radialis temporalis lain-lain
Remoralis karotis brachialis
2). Frekwensi nadi:
Tachicardi bradichardi
Normal lain-lain
3). Rhytme:
Reguler ireguler
c. Suhu:
1). Tempat pengambilan:
Oral rektal axila lain-lain
2). Perubahan suhu:
Hipotermi hipertermi
d. Respirasi:
1). Frekuensi pernafasan:
Normal apnormal tachypnea
Bradypnea dyspnea lain-lain
2). Volume:
Hiperventilasi hipoventilasi
 3). Irama:
Chynes-stoke biot kusmul
ortopnea

D. KONDISI SISTEM
1. Sistem Pernafasan
a. Rongga hidung: hiperemi tidak hiperemi
1). Septum hidung: simetris tidak simetris
2). Benda asing: sekret polip perdarahan
3). Choncha: membesar tidak membesar
b. Pharyng/Laryng:
1). Tonsil Normal peradangan lain-2
2). Mukosa peradangan Pembesaran ronsilitis
Lain-lain
c. Trachea
1). Letak: simeters tidak simetris
2). Tyroid: teraba tidak teraba
d. Rongga dada/paru-paru:
1). Inspeksi:
a). Bentuk: kiposisi lordosis
Scoliodid funnel bareal chest
Lain-lain
b). Keadaan nafas: stidor cyanosis Clubing of finger
2). Palpasi: Fokal fremitus pada permukaan dada kiri, kanan, depan, belakang:
Leher bergetar normal kurang bergetar
Lain-lain
3). Perkusi:
a). Suara yang ditimbulkan saat perkusi:
Sonor pekat
Hipersonor/tympani lain-lain
b). Rentang urun diafragma:
Normal collap lain-lain
4). Auskultasi:
a). Suara nafas:
Vesikuler broncial lain-lain
bonchovesikuler
b). Suara ucapan/vokal resonans:
Normal bronchoponi egopony
pectoriloguy
c). Suara tambahan:
Wheezing pleura frietion rub ronchii
2. Sistem integumen:
a. Inspeksi:
 1). Kebersihan kulit: bersih kotor lain-lain
2). Kelainan yg tampak: pteachiac anemik syanosis
Pleura frietion rub
b. Palpasi:
1). Kelembaban: dingin hangat demam
2). Trugor kulit: dehidrasi tidak dehidrasi
3. Pemeriksaan penunjang: Laboratorim (tidak terkaji)
a. Sputum tes: BTA I, II dan III
b. Haematologik:
1). Darah vena:
a). Haemoglobin: g/dl
b). Haemotokrit: %
c). Eritrocyt: /mikroliter
d). Leucocit: juta/mikroliter
e). LED:
2). Darah arteri:
a). PO2 :
b). PCO2 :
c). HCO :
c. Study diagnosik: ( tidak terkaji)
1). Rontgen, hasilnya:
2). Bronchoscopy, hasilnya:
3). Tes fungsi paru, spirometer…hasilnya:
4). EKG, hasilnya
5). Lain-lain.

E. Analisa Data
Data Fokus Etilogi Masalah Data Mayor dan
Minor
Ds : klien hipersekresi jalan Bersihan jalan napas Data mayor
mengatakan masih napas tidak efektif Objektif :
pilek (D.0001) Sputum berlebih
Ds : klien terlihat
masih mengeluarkan
ingus

F. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas
G. Perencanaan Keperawatan

No. Tujuan dan Kriteria Hasil perencanaan

dx
1 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan masalah bersihan
jalan napas tidak efektif dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
L.01001
a. produksi sputum menurun
Pemantauan respirasi (I.01014)
a. Monitor pola napas
Manajemen jalan napas (I.01011)
a. Berikan minuman hangat
Dukungan kepatuhan program pengobatan
(I.12361)
a. Anjurkan keluarga untuk mendampingi
dan merawat pasien selama menjalani
program pengobatan

H. Implementasi Keperawatan
No.d Waktu Tindakan Respon klien Ttd dan
x (Tgl/Jam) nama jelas
1 Rabu, 22 Memonitor pola napas S : klien
April 2020 mempersilahkan
Pukul 10.10 O : frekuensi napas =
WIB 20x/menit
Pukul 10.15 Memberikan minuman hangat S : klien mengatakan
meminum air putih
hangatnya
O : terlihat air putih
hangat berkurang ½
gelas

I. Evaluasi Keperawatan
No. Waktu Respon Perkembangan (SOAP) Ttd dan
dx (Tgl/jam) nama jelas
1 Rabu, 22 S : klien mengatakan pileknya masih terasa dan
April 2020 badannya masih terasa kurang enak
Pukul 10.10 O : klien terlihat menggunakan tisu untuk membuang
WIB ingusnya
A : masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- Memonitor pola napas
- Memberikan minuman hangat