Anda di halaman 1dari 1

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD SD NEGERI 6 DADAP


KECAMATAN JUNTINYUAT
Jl. Dadap Lama Blok Gabus Desa Dadap Kec. Juntinyuat Kab. Indramayu 45282
Email : sdn.dadap6@gmail.com

SURAT KETERANGAN LULUS


NOMOR :

Kepala UPTD SDN 6 Dadap Kecamatan Juntinyuat Kabupaten Indramayu


menerangkan bahwa:

Nama : .................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................
Nomor Induk Siswa : .................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .................................................................
Nama Orang Tua : .................................................................

Dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS *)


dari Satuan Pendidikan UPTD SDN 6 Dadap Kecamatan Juntinyuat Kabupaten
Indramayu, setelah memenuhi/tidak memenuhi *) kriteria berdasarkan
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 53 Tahun 2015 dan
Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun 2020,
dengan rata-rata nilai ujian: ..................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 15 Juni 2020


Kepala UPTD SDN ...............................

..........................................................
NIP
*) Coret yang tidak perlu