Jakarta, ……………………

Perihal : Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada

DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya
sebagai berikut:

Nama Lengkap : ………………………………………………………............

Status Kewarganegaraan : ………………………………………………………............
Alamat Sesuai KTP : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………...........
Agama : ………………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ………………………………………………………...........
Tanggungan Berpergian : (Nama Tanggungan)
Status Domisili : Domisili DKI Jakarta/ Domisili Non Bodetabek
No.NIK KTP/ITAB : ………………………………………………………...........
No. Telp / HP :…………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………...........
Pekerjaan :………………………………………………………...........

Data Penjamin / Penanggung Jawab

Nama Lengkap : ………………………………………………………............
Alamat Sesuai KTP : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
No.NIK KTP : ………………………………………………………...........
No.NIP Atasan : ………………………………………………………...........
No. Telp / HP :…………………………………………………………………
Alamat Email : ………………………………………………………...........
Keterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha)
Nomor Induk Berusaha : …………………………………………………………………
Nama Perusahaan : …………………………………………………………………
Jenis Perusahaan : …………………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………………
Bidang Usaha : …………………………………………………………………

Data Keterangan
Jenis permohonan : Perjalanan Berulang/Perjalanan Sekali
Alamat Asal : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alamat Tujuan : Jl. ……………………………………………………...........
Kel. …………………… Kec. ………………………..........
Kota …………………………………………………..........
Alasan Keluar/Masuk : ………………………………………………………...........

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai

dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah.

Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta
pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI
Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor …….. Tahun
2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi
penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Pasfoto Pemohon.

3x4 cm
 Ttd dan/atau cap
diatas materai Rp. 6000