KORPS PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

UNIT SKPD/KECAMATAN
(alamat unit SKPD/Kecamatan yang bersangkutan)
……………………….

FORMULIR PENGAJUAN SANTUNAN UNTUK YANG MENINGGAL DUNIA

BAGI
ANGGOTA KORPRI DIJAJARAN DEWAN PENGURUS KORPRI
KABUPATEN ……………………

I. NAMA UNIT KORPRI SKPD/KECAMATAN ………………………………….

II. DATA ANGGOTA MENINGGAL :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/golongan terakhir :
d. Jabatan :
e. SKPD :

III. KRONOLOGIS RIWAYAT SINGKAT KEMATIAN:

a. Riwayat awal terjadinya sakit/kecelakaan
………………….. ( wajib diisi ) ………………………….
b. Penanganan tindakan perawatan yang dilakukan secara medis
………………….. ( wajib diisi ) ………………………….
c. Menjelang tutup usia (waktu/jam, tempat meninggal dan pemakaman,
Hari, tanggal, bulan, tahun)
………………….. ( wajib diisi ) ………………………….

IV. AHLI WARIS KELUARGA YANG DIBERIKAN HAK : (Suami/Istri/Anak –

salah satu)
a. Nama (Suami/Istri/Anak) :
b. Umur :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
e. No HP. :

V. Melampirkan Surat Kematian, fotocopy Surat Nikah, fotocopy Kartu

Keluarga. fotocopy KTP Almarhum dan ahli waris, fotocopy Karis/Karsu,
fotocopy SK Pangkat Terakhir, dan foto almarhum dan ahli waris.
Demikian folmulir ini dibuat untuk diketahui dan dijadikan bahan tindak lanjut
sebagaimana mestinya.

Mengetahui: ……………., 2019

Kepala SKPD/Kecamatan Ketua KORPRI Unit SKPD/Kecamatan

Nama jelas Nama jelas

NIP. NIP.