Lembar Depan 1 Lembar Belakang 2

KARTU INTERVENSI KELUARGA SEHAT (PIS-PK) 12 INDIKATOR PIS PK KELUARGA

NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA :

NAMA ANGGOTA KELUARGA : NAMA ANGGOTA KELUARGA :
KELURAHAN : RT : RW: KELURAHAN : RT : RW:

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

NO. TANGGAL INTERVENSI KETERANGAN PETUGAS INDIKATOR SUAMI ISTRI ANAK ANAK IKS
KELUARGA KELUARGA KELUARGA

KELUARGA MENGIKUTI PROGRAM KB

IBU HAMIL MELAHIRKAN DI FASYANKES

BAYI 0-11 BULAN DIBERIKAN IMUNISASI LENGKAP

PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAYI 0-6 BULAN

PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PENDERITA TB PARU YANG BEROBAT SESUAI STANDAR

PENDERITA HIPERTENSI YANG BEROBAT TERATUR

TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK

SEKELUARGA SUDAH MENJADI ANGGOTA JKN

MEMPUNYAI DAN MENGGUNAKAN SARANA AIR BERSIH

MENGGUNAKAN JAMBAN KELUARGA

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT BEROBAT DENGAN TERATUR