PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
JALAN MELATI NOMOR 01 DESA SUNGAI SIRIH KECAMATAN SINGINGI
TELP.082386577408 e-mail. pkmsungaisirih@gmail.com KODE POS 29563
SUNGAI SIRIH

SURAT REKOMENDASI
No. 440/PKM-SS/......

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai
Sirih Kecamatan Singingi Kabupaten Kuantan Singingi :

Nama : HERIZON, SKM

NIP : 19730919 199303 1 008
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Sirih
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Sirih
Kec. Singingi Kab. Kuantan Singingi.

Memberikan persetujuan/rekomendasi kepada :

Nama : TUKIRAN
NIP : 19660625 198603 1 002
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I. III/D
Jabatan : Perawat
Unit Keja : UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Sirih
Kec. Singingi Kab. Kuantan Singingi
Alamat : Jl. Melati Desa Petai Baru Kec. Singingi kab. Kuantan
Singingi
Menerangkan bahwa yang tertera namanya di atas benar-benar bekerja di
UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Sirih. Rekomendasi ini diberikan kepada yang
bersangkutan sebagai salah satu syarat izin mengikuti program studi sarjana
keperawatan pada sekolah tinggi ilmu kesehatan Tengku Maharatu, Pekanbaru
RIAU Tahun Akademik 2019/2020.

Demikianlah surat ini di buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Sungai Sirih

Pada tanggal : 06 Februari 2020

KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI SIRIH

HERIZON, SKM
Penata
NIP. 19730919 199303 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUNGAI SIRIH
JALAN MELATI NOMOR 01 DESA SUNGAI SIRIH KECAMATAN SINGINGI
TELP.082386577408 e-mail. pkmsungaisirih@gmail.com KODE POS 29563
SUNGAI SIRIH

Perihal : Permohonan izin belajar Teluk Kuantan, 06 Februari 2020

Kepada : Yth.
Dinas Kesehatan kabupaten Kuantan Singingi
Di_
Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :TUKIRAN
NIP : 19660625 1986 03 1 002
Pangkat Golongan : Penata Tingkat I. III/D
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Sungai Sirih
Alamat : Jl. Melati Desa Petai Baru Kec. Singingi kab. Kuantan Singingi
Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama surat ini saya lampirkan dengan
mengajukan permohonan izin belajar kepada bapak untuk dapat memberi izin kepada saya
untuk mengikuti Program Studi Sarjana Keperawatan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Tengku Maharatu, Pekanbaru RIAU Tahun Akademik 2019/2020.
1. Rekomedasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi
2. Rekomedasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Sungai Sirih
3. Photo copy ijazah terakhir dan transkrip Nilai
4. DP3/SKP 2 tahun terakhir
5. Surat Keterangan aktif kuliah
6. Jadwal perkuliahan
7. Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali di butuhkan dari instansi
8. Surat pernyataan tidak menuntut biaya pendidikan
9. Surat pernyataan tidak meninggalkan tugas
10. Akreditasi kampus.
Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Pertai Baru, 06 Januari 2020

Hormat Saya

TUKIRAN
NIP. 19660625 1986 03 1 002