PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
FORMAT PENGKAJIAN di RUANG POLI TUMBANG DAN POLI ANAK
Nama Mahasiswa : srimartiwi
Tempat Praktek :-
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : An.Z Alamat : Kalahien
Tempat/Tgl.lahir : buntok,20 desember, 2017 Agama : Kristen
Usia : 3 Tahun Suku Bangsa : Dayak/ indonesia
Jenis Kelamin : laki-laki Pendidikan Ayah : S1
Nama Ayah/Ibu : Tn. I Pendidikan Ibu: S1
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta
B. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengalami alergi makanan
Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal: Tidak ada keluhan pada saat keamilan
2. Intranatal: ibu pasien mengatakan melahirkan secara normal
3. Postanatal: ibu px mengatakan sejak kecil di beri ASI

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan anakanya susah di beri makan dan tidak bisa makan seperti
daging,ayam dan hanya bisa makan seperti sayur bening bayam,labu,jagung, ikan goreng,telur
rebus. Ibu px juga mengatakan bahwa anaknya mengalami alergi gatal bila makan ayam.

D. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil :tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : tidak pernah melakukan tindakan operasi
5. Alergi : alergi makanan
6. Kecelakaan: tidak pernah mengalami kecelakaan
E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA (Disertai genogram 3 Generasi, Identitas
(Nama, Umur) Status kesehatan

An.A
3 th

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: ibu,nenek,ayah
2. Hubungan dengan anggota keluarga: baik
3. Hubungan dengan teman sebaya: baik
4. Pembawaan secara umum:tidak ada
5. Lingkungan rumah: lingkungan rumah bersih dan rapi

G. KEBUTUHAN DASAR (di RS dan di Rumah)

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : sayur bening/ berupa daging, ayam
Selera : kurang berselara makan
Alat makan yang dipakai : piring, sendok,gelas
Pola makan / jam : makan pagi 07.00 wib,siang 11.30 wib,malam 06.00 wib
2. Pola tidur : tidur malam pukul 08.00 wib, siang 12.00 wib
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur,
dll) : tidak ada
Tidur siang : 2 jam
 3. Mandi : 2 kali sehari
4. Aktivitas bermain : bermain dengan teman sebaya dan bermain seuai
dengan kesukaanya
5. Eliminasi : BAK3 x sehari
H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : Gangguan rasa nyaman
2. Status gizi : berat badan kurang <-2 SD -3 SD
3. nilai hasil KPSP : 9 sesuai usia

Kuesioner Praskrining untuk Anak 36 bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret Gerak halus √
kertas tanpa bantuan/petunjuk?
2 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak halus √
persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5
cm.
3 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat Bicara & √
berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”? bahasa
“Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
4 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar- Bicara & √
gambar ini tanpa bantuan? bahasa

5 Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut Gerak kasar √

atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan Bicara & √
memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada bahasa
saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”. “Berikan
kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7 Buat garis lurus ke bawah sepanjang Gerak halus √
sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak
menggambar garis lain di
samping garis tsb.

8 Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Gerak kasar √

Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas
dengan mengangkat kedua kakinya secara
bersamaan tanpa didahului lari?
9 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & √
kemandirian
10 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar √
sedikitnya 3 meter?
TOTAL 9
 I. DATA TAMBAHAN
Pemeriksaan Penunjang :-
Pemberian Imunisasi :lengkap
J. DATA FOKUS
1. Inspeksi ; keadaan umum baik, tidak ada ganguan pada anak, tampak kemerahan pada
tangan karena adanya alergi makanan
2. Palpasi ; tidak ada nyeri takan pada kepala dan abdomen pada saat di palpasi,tidak ada
pelebaran pena jugularis
3. Perkusi ; saat diperkusi terdengar sonor dan pekak pada organ jantung
4. Auskultasi ; bising usus 5 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan seperti ronki dan wezing

II. ANALISIS DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS: Ganguan rasa nyaman alergi
-Ibu mengatakan anaknya alergi makan ayam
atau ikan laut
DO:
-Tampak leher kemerahan karena alergi
-tampak anak sesekali menggaruk leher
-tampak anak tidak nyaman pada saat
berkeringat dikarenakan gatal

III. PRIORITAS MASALAH

1. Ganguan rasa nyaman b.d alergi
 IV. Rencana Keperawatan
Tgl Pengkajian : 5 juni Nama Pasien : By. Alamat rumah :
2020 Umur : 3 Tahun Kalahien
Nama Mhs : srimartiwi Jenis Kelamin : laki-laki Nama ayah / ibu : Tn.F
Ruang Praktek : No. Rekam Medis : Telepon yang dihubungi :
Nama Dokter : Diagnosa Medis :
Diagnose keperawatan NOC NIC

Ganguan rasa nyaman  Ansiety  Anxiety Reduction

b.d Alergi  Fear level (penurunan kecemasan)
 Sleep Deprivation 1. Gunakan pendekatan yang
 Comfort, Readines for menenangkan
Enchanced 2. Nyatakan dengan jelas harapan
Setelah di lakukan tindakan terhadap pelaku pasien
keperawatan 1x24 jam ganguan 3. Jelaskan semua prosedur dan
rasa nyaman dapat teratasi dengan apa yang dirasakan selama
Kriteria Hasil : prosedur
1. Mampu mengontrol kecemasan 4. Pahami prespektif pasien
2. Status lingkungan yang nyaman terhadap situasi stress
3. Mengontrol nyeri 5. Temani pasien untuk
4. Kualitas tidur dan istirahat memberikan keamanan dan
adekuat mengurangi takut
5. Agresi pengendalian diri 6. Dorong keluarga untuk
6. Respon terhadap pengobatan menemani anak
7. Control gejala 7. Lakukan back/neck rub
8. Status kenyamanan meningkat
8. Dengarkan dengan penuh
9. Dapat mengontrol ketakutan
perhatian
10. Support social\
9. Identifikasi tingkat kecemasan
11. Keinginan untuk hidup
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan\
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi\
12. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
 Implemtasi keperawatan
Hari/tanggal Diagnose keperawatan implementasi
5 juni 2020 Ganguan rasa nyaman b.d alergi 1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Kaji adanya kemerahan pada alergi
3. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong keluarga untuk menemani
anak
5. Berikan obat untuk mengurangi gatal
 Nomer
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda
Jam
Tgl Keperawatan keperawatan keperawatan tangan
Jumaat 5 09.00 Gunakan S ;ibu pasien

1
1.

juni 2020 wib pendekatan mengatakan anaknya

yang merasa gatal di
menenangkan bagian leher karena
2. Kaji adanya alergi
kemerahan
pada alergi
3. Bantu pasien
O ;- tampak anak
mengenal
menggaruk bagian
situasi yang
gatal
menimbulkan
kecemasan -tampak anak kurang
4. Dorong nyaman saat bermain
keluarga untuk
menemani
anak A ; masalah belum

5. Berikan obat teratasi

untuk
mengurangi
gatal
P ;intervensi
dilanjutkan

VIII. Discharge Planing

………………………………………………………………………………………..........
...........

………………………………………………………………………………………………
.………

………………………………………………………………………………………….
……………

…………………………………………………………………………………….
…………………

……………………………………………………………………………….
………………………

………………………………………...
………………………………………………………………

…………………………….
…………………………………………………………………………

……………………….
………………………………………………………………………………

………………….
……………………………………………………………………………………

…………….
…………………………………………………………………………………………

Banjarmasin 2020

SRIMARTIWI

………………………………