BAB II

PNEMONIA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

1
No i. Diagnosa
pencegahan infeksi
Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
j. pentingnya daerah bebas rokok
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
k. aktivitas perkembangan yang tepat  Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi :l.Ketidakmampuan untuk membersihkan 
pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
m. sumber dikebersihan
untuk mempertahankan komunitas dan
jalan sarana pendukung yang ada.
nafas. suctioning.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau Kriteria Hasil :
kebutuhan pernafasan, nutrisi,  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Batasan Karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya nafas yang
yang sifatnya
bersih, terus
tidak adamenerus.
sianosis dan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas
dyspneu (mampu mengeluarkan
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang sputum,  Berikan O2 dengan
Berikan pelembab menggunakan
udara Kassa basahnasal untuk
NaCl Lembab
- Orthopneu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
b. berbicara  Menunjukkan jalan
Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang nafas yang paten (klien  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Kesulitan
tidak merasa tercekik, irama nafas, setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidakdibutuhkan
efekotif atau tidak
bayiadadan keluarga frekuensi pernafasan dalam rentang  Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar
normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Produksi sputum
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Gelisah
factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
thrust bila perlu
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas, asma. nafas buatan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,  Pasang mayo bila perlu
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
jalan nafas.  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu

3

2

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
4
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

 Faktor yang berhubungan : Vital sign Monitoring
- Hiperventilasi  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Deformitas tulang  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Kelainan bentuk dinding dada  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Penurunan energi/kelelahan berdiri
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Obesitas  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Posisi tubuh setelah aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor kualitas dari nadi
- Hipoventilasi sindrom  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Nyeri  Monitor suara paru
- Kecemasan  Monitor pola pernapasan abnormal mengoptimalkan
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor sianosis perifer
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
belakang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Imaturitas Neurologis  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di  Vital Sign Status thrust bila perlu
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
 Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
 Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Takikardi pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Keletihan suara nafas yang bersih, tidak ada
 Lakukan suction pada mayo
 somnolen sianosis dan dyspneu (mampu
 Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Berika bronkodilator bial perlu
 Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Barikan pelembab udara
 kebingungan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Atur intake untuk cairan

5
  Dyspnoe
 nasal faring
 AGD Normal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 perubahan membran kapiler-alveolar
4 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
6
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
 Monitor rata ± rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor polakemungkinan
nafas : bradipena, takipenia,
Identifikasi penyebab, dengnakussmaul,
cara yang
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5.
 Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
5 Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas
normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NOC :
 Respiratory Status : Gas Exchage
 Respiratory Status : Ventilatory
 Vital Sign
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
7
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
Tingkatkan
mendapatkan intake dan cairan
second opinionadekuat
dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
 Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
 Monitor adanya kegagalan respirasi
 Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
 Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
inspirasi
 Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
 Gunakan tehnik aseptic
 Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada

 c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal Mechanicai ventilation weaning
(20 mmHg).  Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
d. Peningkatan denyut jantung dari batas  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
normal (20x/menit) dilepas
e. Pernafasan abdomen paradoks  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan  Suktion
nafas. Monitorjalan nafasdan status O2
respirasi
 Konsulkan ke fisioterapi dada
g. Sianosis  Gunakan tehnik relaksasi
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
Airway management
2. Sedang
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
thrust bila perlu
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
d. Pucat, sianosis  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar nafas buatan
3. Ringan  Pasang mayo bila perlu
a. hangat  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
b. kegelisahan, kelelahan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. tidak nyaman untuk bernafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
Faktor faktor yang berhubungan:  Berikan bronkodilator bial perlu
Psikologi  Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
b. tidak berdaya keseimbangan.
c. cemas, putus asa, takut

d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu

8
 d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
 Respiratory Status : Ventilation
 Aspiration control
 Swallowing Status
Kriteria Hasil :
 Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
 Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Aspiration precaution
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelumpemberian


9
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna
Tingkatkan dancairan
intake suhu kulit
dan nutrisi
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi


10
  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Identifikasitentang
 Beritahukan penyebab dariterjadinya
indikasi perubahan vital sign
keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)


11
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC : NIC :
 Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Adanya peningkatan berat badan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
vitamin C
badan
 Berikan substansi kesukaan
Monitor makanan gula
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
nutrisi untuk mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Tidak terjadi penurunan berat badan dengan ahli gizi)
yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

12
 Monitor pertumbuhan danperkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor kalori dan
 intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
atau ekonomi. dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
 scarlet

13
No Diagnosa Keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan

1 DENGUE SYOKNOC:
SYNDROME NIC :
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Fluid balance
 Fluid management
Hydration
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke   Timbang popok/pembalut jika diperlukan
A.dehidrasi,
Masalah Yangcairan
kehilangan lazim muncul
dengan Nutritional Status : Food and Fluid

pada klien
pengeluaran  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sodium Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
1. Defisit Volume Cairan nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
2. Kelebihan Volume Cairan  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal, (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
3. Nyeri  Monitor
- Haus HT normal Pasang vital sign jika diperlukan
urin kateter
- 4.Penurunan turgor kulit/lidah
Hipertermia  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Membran mukosa/kulit kering kalori harian
dalam batas
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhnormal
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
6.darah, penurunan
Resiko infeksivolume/tekanan nadi  Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran  Berikan cairan
7. Kurang pengetahuan mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
B. - Discharge Planning
Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan
1. Jelaskanberat terapi
badan seketika (kecuali pada
yang diberikan : Dosis, efek samping  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
third spacing)
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Kolaborasi doktertranfusi
Persiapan untuk jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan volume cairangejala
untukmengatasi secara aktif
meburuk
- Kegagalan mekanisme pengaturan
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan  Atur kemungkinan tranfusi


2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid base balance Fluid management
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Batasan karakteristik :  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Berat badan meningkat pada waktu yang 
singkat
16

15
 - Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
17
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 masukan
Monitor adanya makanan
distensi leher,/ rinchi,
cairaneodem
dan hitung
perifer intake
dan
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output


3 Nyeri Akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
 Gunakan teknik pasien
Monitor penerimaan komunikasi terapeutik nyeri
tentang manajemen untuk
penyebab nyeri, mampu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
farmakologi dan inter personal)
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

18
 nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Selimuti
optimal pasien
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam

19
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
20
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor
Monitor suhu minimal
kualitas tiap 2 jam
dari nadi
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas


5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
21
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

 - Kram pada abdomen  Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot jelek  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna sesuai dengan petunjuk umum
konjungtiva
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
atau ekonomi. dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
 Klien bebas dari tanda dan gejala
- Prosedur Infasif saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
- Malnutrisi alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi

22
 - Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
7 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
23
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 ini berhubungan
Saring pengunjungdengan anatomi
terhadap dan fisiologi,
penyakit menular dengan
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Laporkan kultur
Instruksikan positif
pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi

NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, kondisi, prognosis dan program cara yang tepat.
perilaku tidak sesuai. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
pengobatan 3. muncul pada
 Pasien dan keluarga mampu penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, Gambarkan
melaksanakan prosesyang
prosedur penyakit, dengan4.cara yang tepat
interpretasi terhadap informasi yang salah, Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab, dengna
5. cara yang
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak tepat
 Pasien dan keluarga mampu
mengetahui sumber-sumber informasi. Sediakan informasi
tentang
6. pada kondisi,
pasien
menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatanHindari jaminan
7. yang kosong
lainnya.Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
8. tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup9.yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
10. penanganan
11.
mengeksplorasi
Dukung
pasien
untuk
atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber 12. atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi
13.di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan
14. gejala untuk
melaporkan
perawatan
pada
kesehatan,
pemberi
dengan cara yang tepat

24
No Diagnosa Keperawatan BAB II Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan b/d perubahanNOC : NIC :

GLOMERULONEFRITIS
mekanisme regulasi, peningkatan  Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
permeabilitas dinding glomerolus.  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat  Terbebas dari edema, efusi,  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
1. Kelebihan
Batasan karakteristik :volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
anaskara
Berat badan dinding
-permeabilitas meningkatglomerolus
pada waktu yang  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
singkat dyspneu/ortopneu PAP, danserum
Monitor PCWP dan elektrolit urine
2. -Intoleransi aktivitas dibanding
Asupan berlebihan b/d fatigueoutput  Monitor vital sign
 Terbebas dari distensi vena
Tekanan darah
3. -Kerusakan berubah,
intergritas tekanan
kulit arteri dan menurunnya tingkat aktivitas
b/d edema  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
jugularis, reflek hepatojugular (+)
pulmonalis berubah, peningkatan CVP , edema, distensi vena leher, asites)
4. -Ketidakseimbangan
Distensi vena jugularisnutrisi kurang dari 
kebutuhanMemelihara
tubuh b/d tekanan vena sentral,
pembatasan cairan,
 Kaji lokasi dan luas edema
-diit,Perubahan pada pola nafas, tekanan kapiler paru, output
dan hilangnya protein  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara jantung dan vital sign dalam batas kalori harian
5. Kecemasan berhubungan dengan
nafas abnormal (Rales atau crakles), kurang pengetahuan
normal dan hospitalisasi  Monitor status nutrisi
kongestikemacetan paru, pleural effusion  Terbebas dari kelelahan,  Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
- Hb dan
B. Discharge Planning hematokrit menurun, perubahan kecemasan atau kebingungan  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
elektrolit, khususnya perubahan berat  Menjelaskanindikator kelebihan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
1. Bekali jenis keluarga dengan pengetahuan tentangcairan penyakit anak dan rencana
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Suara jantung SIII
-pengobatannya memburuk
- Reflek hepatojugular positif
2. -instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, Fluid Monitoring
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
kecemasan
dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan eliminaSi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
tindak lanjut harus diatur seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Mekanisme pengaturan melemah
4. -minta orang
Asupan tuamenghubungi
cairan berlebihan dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
Asupan
-adanya natrium berlebihan dll )
tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen,  Monitor berat badan
sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi 
27
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

26
  Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social


28
 dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan
menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC :
Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Hindari kerutan padaa tempat tidur
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
berulang
 Mampu melindungi kulit dan 
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
29
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Monitor status nutrisi pasien
 Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) yang dibutuhkan

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

30
 - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Kecemasan berhubungan dengan kurang
pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
NOC :
 Anxiety control
 Coping
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
31
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 prognosis
Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tindakan bahasa tubuh danDorong
tingkatkeluarga
aktivitasuntuk menemani anak
Ditandai dengan menunjukkan Lakukanback / neck rub
berkurangnya
 Gelisah kecemasan Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia  kecemasan
Identifikasi tingkat
 Resah Bantu pasien mengenal situasi yang  menimbulkan
 Ketakutan kecemasan
 Sedih mengungkapkan
Dorong  pasien
perasaan,
untuk
 Fokus pada diri ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran Instruksikan pasien menggunakanteknik relaksasi
 Cemas Barikan obat untuk mengurangi  kecemasan

32
No Diagnosa Keperawatan BAB II Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

DIABETES MELLITUS
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,  Fluid balance Fluid management
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
sodium
1. Defisit Volume Cairan Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
2. Kelemahan
Pola Nafas tidak efektif  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- dengan usia dan BB, BJ urine normal,
3.- Haus
Resiko Infeksi HT normal kalori
nafas harian
buatan
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan  Kolaborasikan pemberian cairan IV
4. Membran
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
mukosa/kulit kering tubuhdarah, nadi, suhu tubuh
 Monitor status nutrisi
- dalam batas normal
5.- Peningkatan
Cemas denyut nadi, penurunan tekanan  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Dorong masukan oral
6.- Pengisian
Kurang vena
pengetahuan
menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi
B. Discharge Planningurine meningkat yang berlebihan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- 1.Hematokrit
Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan
meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
yang diberikan.  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)
2. Ajarkan
Faktor-faktor yangdan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan
berhubungan:  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume kedaruratan
penanganan cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai
2 Pola Nafas tidak efektif
penyuntikan dan lokai NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
4. Ajarkan
Definisi memonitor
: Pertukaran ataudan/atau
udara inspirasi memeriksa glukosa darah dan
 Respiratory glukosa
status dalam
: Airway urine
patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
ekspirasi tidak adekuat diit, buat jadwal
5. Perencanaan  Vital sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Perencanaan
Batasan karakteristik : latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- 7.Penurunan
Ajarkantekanan inspirasi/ekspirasi
gabaimana untukmencegah suara nafas yang bersih,
hiperglikemi dantidak ada sianosis
hipoglikemi
daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. 35
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi
yang halus. 34
 - Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
36
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal

 - Kecemasan  Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Kerusakan persepsi/kognitif melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang
- Imaturitas Neurologis

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi


37
  Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan
Monitor pasien
jumlah untuk
nutrisi dan minum antibiotik
kandungan kalorisesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.


38
 mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
5 Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil :
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
selama prosedur
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat jika lidahedema,
adanya berwarna magenta,
hiperemik, scarlet papila lidah
hipertonik
dan cavitas oral.

NOC : NIC :
 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
 Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
mengungkapkan gejala cemas
39
 ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas mengurangi takut
tindakan  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa prognosis
 Gelisah  Dorong keluarga untuk menemani anak
tubuh dan tingkat aktivitas
 Insomnia  Lakukan back / neck rub
menunjukkan berkurangnya
 Resah  Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan
 Ketakutan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Sedih  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Fokus pada diri kecemasanpasien dengan cara yang tepat
kemajuan
 Kekhawatiran  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Cemas ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

40
 BAB II Diskusikan perubahan gaya hidup9.yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
GAGAL JANTUNG akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
10. penanganan
11.
mengeksplorasi
Dukung
pasien
untuk
atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber 12. atau dukungan,
1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dengan cara yang tepat
dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. Rujuk pasien pada grup atau agensi di 13.komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah Instruksikan
jantung, hipoksemia jaringan,
pasien mengenai tanda dan
14. gejala untuk
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. melaporkan
perawatan
pada
kesehatan,
pemberi
dengan cara yang tepat
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
41
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

42
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
43
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans

  Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC Diskusikan

: menganai penyebab perubahan sensasi
menurunnya curah jantung, hipoksemia  Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
jaringan, asidosis dan kemungkinan  Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
thrombus atau emboli Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
a. mendemonstrasikan status sirkulasi terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi :  Monitor adanya paretese
yang ditandai dengan :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler  Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan ada lsi atau laserasi
Batasan karakteristik :  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Renal  Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda tanda  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Perubahan tekanan darah di luar batas
peningkatan tekanan intrakranial  Monitor kemampuan BAB
parameter
 Kolaborasi pemberian analgetik
- Hematuria (tidak lebih dari 15 mmHg)
- Oliguri/anuria
 Monitor adanya tromboplebitis
b. mendemonstrasikan kemampuan 
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin kognitif yang ditandai dengan:
Gastro Intestinal  berkomunikasi dengan jelas dan
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada sesuai dengan kemampuan
- Nausea
 menunjukkan perhatian,
- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak
konsentrasi dan orientasi
(tenderness)  memproses informasi
Peripheral  membuat keputusan dengan
- Edema benar
- Tanda Homan positif c. menunjukkan fungsi sensori motori

44
 - Perubahan karakteristik kulit (rambut, cranial yang utuh : tingkat kesadaran
kuku, air/kelembaban) mambaik, tidak ada gerakan gerakan
- Denyut nadi lemah atau tidak ada involunter
- Diskolorisasi kulit
- Perubahan suhu kulit
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna
tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- PHUaVaaQ ´IPSHQGLQJ aRRP´ (TaNGLU
terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada

45
 - Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler mengoptimalkan
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan
aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : NIC :

paru, hipertensi pulmonal, penurunan  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
laktat dan penurunan curah jantung.  Vital Sign Status thrust bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
dalam membran kapiler alveoli  Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Batasan karakteristik : pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Gangguan penglihatan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Penurunan CO2 suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
 Lakukan suction pada mayo
 Takikardi dan dyspneu (mampu mengeluarkan
 Hiperkapnia  Berika bronkodilator bial perlu
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
 Keletihan tidak ada pursed lips)  Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan

46
 somnolen  Tanda tanda vital dalam rentang keseimbangan.
 Iritabilitas normal  Monitor respirasi dan status O2
 Hypoxia
 kebingungan Respiratory Monitoring
 Dyspnoe  Monitor rata ± rata, kedalaman, irama dan usaha
 nasal faring respirasi
 AGD Normal  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 sianosis penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) supraclavicular
Tingkatkan oral dan intercostal
hygiene
 Hipoksemia  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 hiperkarbia  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 sakit kepala ketika bangun hiperventilasi, cheyne stokes, biot
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis
Faktor faktor yang berhubungan :
)
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
 perubahan membran kapiler-alveolar
adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi


47
4 Kelebihan volume cairan b/d
berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi
ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
48
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Monitor
PAP, danBP, HR, dan RR
PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine

  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian NOC : NIC :

atau kecacatan, perubahan peran dalam  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
lingkungan social atau ketidakmampuan  Coping  Barikan
Gunakanobat untuk mengurangi
pendekatan kecemasan
yang menenangkan
yang permanen.  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Kriteria Hasil : pasien
Definisi :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari selama prosedur
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
mengontol cemas mengurangi takut
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
 Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
prognosis
akan datang dan memungkinkan individu untuk  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Dorong keluarga untuk menemani anak
tubuh dan tingkat aktivitas
tindakan  Lakukan back / neck rub
menunjukkan berkurangnya
Ditandai dengan  Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Gelisah
 Insomnia  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Resah kecemasan
 Ketakutan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Sedih ketakutan, persepsi
 Fokus pada diri  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kekhawatiran 
 Cemas

49
6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC : NIC :
yang rendah, ketidakmampuan memenuhi  Energy conservation Energy Management
metabolisme otot rangka, kongesti  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, Kriteria Hasil : aktivitas
dyspneu dan status nutrisi yang buruk  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
selama sakit keterbatasan
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Mampu melakukan aktivitas sehari
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis  Monitor
Monitor pasien
respon akan adanya
fisik, emoi, kelelahan
social fisik dan emosi
dan spiritual
hari (ADLs) secara mandiri secara berlebihan
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
sehari hari.  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
Batasan karakteristik :  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
atau kelemahan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau mampu dilakukan
nadi terhadap aktifitas  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
atau iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
beraktivitas.  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Tirah Baring atau imobilisasi  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
 Kelemahan menyeluruh luang
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
dengan kebutuhan kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Gaya hidup yang dipertahankan.
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan


50
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasanBAB IINOC : NIC :
pengetahuan penyakitnya, tindakan yang  Kowlwdge : disease processTeaching : disease Process
dilakukan, obat obatan yang diberikan, ANEMIA  Kowledge Berikan: health Behavior
penilaian tentang tingkat pengetahuan
1. pasien
komplikasi yang mungkin muncul dan Kriteria Hasil : tentang proses penyakit yang spesifik
perubahan gaya hidup  PasienJelaskan patofisiologi
dan keluarga dari penyakit dan2.bagaimana hal
menyatakan
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien pemahaman tentang penyakit,anatomi dan fisiologi, dengan
ini berhubungan dengan
Definisi : cara yang tepat.
1. Perfusi
Tidak adanya jaringan tidakinformasi
atau kurangnya efektif b/d kondisi, prognosis
penurunan konsentrasi
kognitif Hb dan dandarah,
program suplai
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa 3. muncul pada
sehubungan pengobatan
oksigendengan topic spesifik.
berkurang penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien Gambarkan
dan keluarga mampu
proses penyakit, dengan4.cara yang tepat
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake
melaksanakan yang
yangkurang,
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya Identifikasiprosedur
kemungkinan penyebab, dengna
5. cara yang
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
anoreksia dijelaskan secara benar tepat
perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu Sediakan informasi tentang
6. pada kondisi,
pasien
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik menjelaskan kembali apa yang dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan
4. Resiko infeksi : keterbatasan kognitif, dijelaskan perawat/tim kesehatan Hindari harapan
7. yang kosong
interpretasi terhadap informasi yang salah, lainnya. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
8. tentang
5. Resiko
kurangnya gangguan
keinginan untukintegritas kulit b/d
mencari informasi, keterbatasan
tidak mobilitas kemajuan pasien dengan cara yang tepat
mengetahui sumber-sumber informasi. Diskusikan perubahan gaya hidup9.yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
B. Discharge Planning akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi Diskusikan
anak daripilihan terapi atau
infeksi 10. penanganan
11.
mengeksplorasi
Dukungpasien
untuk
atau
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber 12. atau dukungan,
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi dengan cara yang tepat
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian Rujuk
obatpasien pada grup atau agensi di 13.komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
a. pantau respon terapeutik anak Instruksikan pasien mengenai tanda dan 14. gejala untuk
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan dengan
melaporkan cara
perawatan yang
pada tepat
kesehatan,
pemberi
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan
keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya 51

d. Nasehat keuangan

52
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan NOC :
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
berkurang Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
53
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap
Diskusikan menganaiaktivitas
penyebab perubahan sensasi
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
Kriteria Hasil :
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Weight control
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
54
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi kesukaan
Monitor makanan gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht


Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
4 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane
Pertahankan : ADLs
teknik isolasi
(ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
Kriteria Hasil : mandiri.
 Klien terbebas dari bau badan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
 Menyatakan kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
 Dapat melakukan ADLS dengan
untuk melakukan self-care.
bantuan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
aktivitas sehari-hari.bantuan hanya jika pasien tidak
untuk memberikan
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

55
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
menghindari paparan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Trauma mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
lingkungan kperawtan
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan pasien
Instruksikan lingkungan
untukaseptik
minumselama pemasangan
antibiotik sesuai
- Malnutrisi alat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
 Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Berikan terapi antibiotik bila perlu
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Penyakit kronik  Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat


56
 resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

5 Resiko gangguan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
keterbatasan mobilitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan Jaga kebersihan
 Memandikan kulitdengan
pasien agar tetap bersih
sabun dandan kering
air hangat
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
 Melaporkan adanya gangguan
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) sensasi atau nyeri pada daerah kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) yang mengalami gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia  Mampumelindungi kulit dan 
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat dan perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi

57
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

58
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d ASMA

NOC : NIC :
bronkospasme  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Aspiration Control thrust bila perlu
A.sekresi
Masalahatau obstruksi dari saluran
Yang lazim pernafasan
muncul padauntuk
klien  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mempertahankan kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Monitor
Lakukanrespirasi dan
fisioterapi status
dada jikaO2
perlu
-3. Dispneu, Penurunan suara
Ketidakseimbangan nafas kurang dari kebutuhan
nutrisi mamputubuh b/ddengan
bernafas dyspneumudah, tidak ada
- Orthopneu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
pursed lips)
- Cyanosis  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
 Lakukan suction pada mayo
B. -Discharge Planning
Kesulitan berbicara tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang  Berikan bronkodilator bila perlu
- 1.Batuk, tidak efekotif
Jelaskan proses atau tidak adadengan menggunakan
penyakit 
- Mata melebar normal,gambar
tidak adagambar
suara nafas abnormal) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- 2.Produksi
Fokuskansputumpada perawatan mandiri di rumah
keseimbangan.
- 3.Gelisah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu 
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
binatang dsb
Faktor-faktor
4. Jelaskanyang berhubungan:
tanda tanda bahaya yang akan muncul
- 5.Lingkungan : merokok, menghirup
Ajarkanpenggunaan asap rokok,
nebulizer
perokok pasif-POK, infeksi
- 6.Fisiologis
Keluarga perlumemahami
: disfungsi neuromuskular, tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
waktu pemberian.
asma.
- 7.Obstruksi
Ajarkan strategi
jalan nafas : kontrol
spasme kecemasan,
jalan nafas, takut, stress
8.sekresi tertahan, banyaknyaistirahat
Jelaskanpentingnya mukus, adanya
danlatihan, termasuk latihan nafas
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
9.eksudat
jelaskan pentingnya
di alveolus, adanyaintake cairan
benda asing di dan nutrisi yang adekuat
jalan nafas.

61

60
2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme NOC : NIC :
bronkus  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti  Vital Sign Status thrust bila perlu
paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan penurunan curah jantung. dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
 Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Batasan karakteristik :  Lakukan suction pada mayo
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
 Gangguan penglihatan  Berika bronkodilator bial perlu
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
 Penurunan CO2 tidak ada pursed lips)  Barikan pelembab udara
 Takikardi  Tanda tanda vital dalam rentang  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Hiperkapnia normal keseimbangan.
 Keletihan  Monitor respirasi dan status O2
 somnolen
 Iritabilitas Respiratory Monitoring
 Hypoxia  Monitor rata ± rata, kedalaman, irama dan usaha
 kebingungan respirasi
 Dyspnoe  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 nasal faring penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 AGD Normal supraclavicular dan intercostal
 sianosis  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 Hipoksemia hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 hiperkarbia  Catat lokasi trakea
 sakit kepala ketika bangun  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
Faktor faktor yang berhubungan : adanya ventilasi dan suara tambahan
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi 

62
  perubahan membran kapiler-alveolar
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
63
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkankulit
Monitor pasien untuk
kering dan meningkatkan protein dan
perubahan pigmentasi
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan

 - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor
 turgor kulit
- Suara usus hiperaktif Monitor kekeringan, rambut kusam, dan  mudah patah
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor mual
 dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
 dan kadar Ht
Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor makanan
 kesukaan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor pertumbuhan danperkembangan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
 jaringan
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau konjungtiva
ekonomi. Monitor kalori dan
 intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
 papila lidah
dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
 scarlet

64
No Diagnosa Keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d peningkatan
HIPERTENSI
afterload,  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
ventrikuler, iskemia miokard  Catat adanya disritmia jantung
 Vital Sign Status
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, putput
 Monitor status kardiovaskuler
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan jantung
PAP, dan PCWP
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
oksigen.  Monitor balance cairan
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral  Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
B. Discharge Planning  Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan Fluid Management
c. batasan diet dan pengendalian berat badan  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
d. masukan garam  Pasang urin kateter jika diperlukan
e. latihan  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

67

66
  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai
Monitor program
berat badan
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )


68
  Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
Monitor
haus suara paru
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan


69
  Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
 Energy conservation
 Activity tolerance
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
Monitor respon fisik, emoi, terapi
social danyang tepat.
spiritual
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan


70
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
penyebab nyeri, mampu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi
 Kaji kultur
riwayatyang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari  Cek alergi
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
farmakologi dan inter personal)
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi

71
 merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita
dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan aktivitas
yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan
 Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
 Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
72
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
Kolaborasi
hebat dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan

 menjelang malam kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 intake Fe
Faktor yang berhubungan : BAB II Anjurkan pasien untuk meningkatkan  protein dan
Intake yang berlebihan dalam hubungannya vitamin C
MENINGOENCEPHALITIS
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh Berikan
 substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung  tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran harian.
darah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
 nutrisi
2. Nyeri akut b/d proses infeksi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler yang dibutuhkan

4. Resiko trauma b/d kejang

5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan
 BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan
 BB
B. Discharge Planning Tentukan tujuan penurunan
 BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
 mencapai
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan tujuan
jangka panjang. Ajarkan pemilihan
 makanan

73

74
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d
edema serebral/penyumbatan aliran darah
Tujuan Dan Kriteria Hasil
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
75
Intervensi
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
tekanan intrakranial)
 Berikan informasi kepada keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap
Diskusikan mengenaiaktivitas
penyebab perubahan sensasi
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 Monitor intake dan output cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi semifowler
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis

2 Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
penyebab nyeri, mampu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi
 Kaji kultur
riwayatyang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari  Cek alergi
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang
farmakologi dan inter personal)
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi

76
 - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan
neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang
tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
77
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
bantuan
hebat jika diperlukan
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
 penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian
Malnutrisi selektif untuk aktivitas lain,
atau umum
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
-

78
4 Resiko trauma b/d kejang
5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh
bekurang.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
NOC :
 Knowledge : Personal Safety
 Safety Behavior : Faal Prevention
 Safety Behavior : Falls occurance
 Safety Behavior : Physical Injury
NOC :
 Immune Status
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
79
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
kperawtan
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 lingkungan Gunakan baju, sarung tangan sebagai  alat pelindung
- Ruptur membran amnion Pertahankan lingkungan aseptik selama  pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
- Malnutrisi  dan dressing
Ganti letak IV perifer dan line central
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi 
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  intake nutrisi
Tingktkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon 
Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, 
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik) Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik Monitor kerentanan terhadap infeksi
 pengunjung
Batasi

Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien  yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada  area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa  terhadap
kemerahan, panas, drainase
 / insisi bedah
Ispeksi kondisi luka
 yang cukup
Dorong masukkan nutrisi
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan  gejala infeksi
Laporkan kultur positif

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi


80
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan Kesadaran
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya NOC : NIC:
kebersihan jalan nafas dan tidak adanya  Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
A. reflek
Masalah Yang lazim muncul pada klien
muntah  Aspiration control  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihanKriteria
jalanHasil
nafas: dan tidak adanya reflek kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya secret secret  Pasien mampumenelan tanpa  Monitor status paru
gastrointestinal,
muntah secret secret oropharingeal, benda  Pelihara jalan nafas
terjadi aspirasi
benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.  Lakukan suction jika diperlukan
2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik  Jalan nafas paten
patologi dan suara
intrakranial nafas
dan
 Cek nasogastrik sebelum makan
Faktorketidaksadaran
factor resiko : bersih
 Hindari
Naikkanmakan
kepalakalau
30-45residu masih
derajat banyak
setelah makan
 Peningkatan tekanan dalam lambung  Potong makanan kecil kecil
3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
 Selang makanan  Haluskan obat sebelumpemberian
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk 
Situasi yang menghambat
memakan
Elevasi bagian tubuhsekunder
makanan atas dan ketidaksadaran
 Penurunan tingkat kesadaran
 Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung

83

82
2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : lingkungan)
ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
Definsi : untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi riwayat penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor resiko
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
dan sumber pertahanan. dari lingkungan/perilaku personal
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
 Memasang side rail tempat tidur
penyebab penyakit.
Faktor resiko : untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Mode transpor atau cara perpindahan ada dijangkau pasien.
- Manusia atau penyedia pelayanan Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan (contoh : agen nosokomial) kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
faktor psikomotor  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan  Memindahkan barang-barang yang dapat
arahan masyarakat, bangunan dan atau membahayakan
perlengkapan)  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

84
 berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, NOC :
kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi : Kriteria Hasil :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada
diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
 Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
85
NIC :
Self Care assistance : ADLs
 Monitor
Anjurkankemempuan
pasien untuk klien untuk perawatan
meningkatkan intake Fediri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
aktivitas sehari-hari.
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

metabolisme tubuh.  Weight controlAnjurkan pasien untuk meningkatkan  protein dan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Adanya peningkatan berat badan Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang Yakinkan diet
sesuai dengan tujuan yang dimakan mengandung tinggi serat
dari RDA (Recomended Daily Allowance)  Beratbadan ideal sesuai denganuntuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Berikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan
tinggi badan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk dengan ahli gizi)
menelan/mengunyah  Mampumengidentifikasi kebutuhan
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 makanan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut nutrisi harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
 kalori
mengunyah makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi tentang kebutuhan
Berikan informasi  nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan pengecapan dari menelan
Kaji kemampuan 
pasien untuk mendapatkan nutrisi
makanan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa yang berarti Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah BB pasien dalam batas normal
makanan Monitor adanya penurunan  berat badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas yangbiasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak  selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan Monitor
 turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, dan  mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea Monitor mual
 dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan
 kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan danperkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan  jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan
 intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik  papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. 

86
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 BBLRNOC :
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ NIC :
pernafasan  Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Vital sign Status thrust bila perlu
ekspirasi
1 Pola tidak adekuat
nafas tidak efektif b/d imaturitas organKriteria Hasil :
pernafasan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Bersihan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristikjalan
: nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis nafas buatan
- Penurunan
lendir,tekanan
reflek inspirasi/ekspirasi
batuk dan dyspneu (mampu mengeluarkan  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit
temperatur tubuhsputum, mampu bernafas dengankurang,
mudah,  Lakukan Catat fisioterapi dada jika
adanya fluktuasi perlu darah
tekanan
3. Risiko ketidakseimbangan
- Menggunakan otot pernafasan tambahan b/d BBLR, usia kehamilan
tidak ada pursed lips)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasalpaparan
flaring lingkungan dingin/panas.  Menunjukkan jalan nafas yang paten  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Dyspnea (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
- Orthopnea  Lakukan suction pada mayo
frekuensi pernafasan dalam rentang
- Perubahan penyimpangan dada
ingest/digest/absorb  Berikan bronkodilator bila perlu
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Nafas pendek  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d  Tanda Tanda vital dalam rentang
prematuritas
- Assumption of 3-point position normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Pernafasan pursed-lip
- 6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Monitor respirasi dan status O2
7. Resikodiameter
- Peningkatan infeksi anterior-posterior
b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
- Pernafasan rata-rata/minimal
8. PK : Hipoglikemia Oxygen Therapy
 Bayi : < 25 atau > 60  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan posisi pasien
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
istirahat  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg oksigenasi
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Faktor yang berhubungan : 
89

88
 - Hiperventilasi  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Deformitas tulang berdiri
- Kelainan bentuk dinding dada  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal setelah aktivitas
- Obesitas  Monitor kualitas dari nadi
- Posisi tubuh  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom  Monitor pola pernapasan abnormal
- Nyeri  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kecemasan  Monitor sianosis perifer
- Disfungsi Neuromuskuler menunjukkan bradikardi,
Monitor adanya peningkatan
cushing saturasinadi
triad (tekanan O2, yang
dll.
- Kerusakan persepsi/kognitif melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
belakang
- Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

obstruksi jalan nafas oleh penumpukan  Respiratory status : Ventilation Airway suction
lendir, reflek batuk.  Respiratory status : Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
 Aspiration Control suctioning.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
Batasan Karakteristik : dan dyspneu (mampu mengeluarkan memfasilitasi suksion nasotrakeal
Dispneu, Penurunan suara nafas sputum, mampu bernafas dengan mudah,  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
-
Orthopneu tidak ada pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
-
- Cyanosis  Menunjukkan jalan nafas yang paten setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,  Monitor status oksigen pasien
- Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan dalam rentang  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Mata melebar  Mampu mengidentifikasikan dan
- Produksi sputum mencegah factor yang dapat menghambat

90
 - Gelisah jalan nafas
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Faktor-faktor yang berhubungan: thrust bila perlu
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perokok pasif-POK, infeksi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, nafas buatan
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,  Pasang mayo bila perlu
asma.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya  Auskultasi suara
Beritahukan nafas,indikasi
tentang catat adanya suara
terjadinya tambahan
keletihan dan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya  Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
jalan nafas.  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :

tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu
 Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
 Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
 Adherence Behavior  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Immune Status  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Infection status  Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Risk control
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Risk detection
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan


91
  Ketidakaktifan atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan
yang panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
92
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
Jadwalkan yang dibutuhkan
pengobatan pasien.
dan tindakan tidak selama jam
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan

 - Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d
prematuritas
NOC :
 Breastfeeding Estabilshment : infant
 Knowledge : breastfeeding
 Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
 Bayi menandakan kepuasan
menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang
positif dengan menyusui
93
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 menyusui
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama
  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat
dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : NIC :

 Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal
Auskultasi TD padatiap 2 jamlengan dan bandingkan
kedua
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri


94
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Berikan terapi antibiotik bila perlu
7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan NOC : NIC :
system kekebalan tubuh.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen  Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko : saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
mencegah timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
menghindari paparan patogen
 Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma
 Menunjukkan perilaku hidup sehat kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
- Malnutrisi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon 
inflamasi)

95
 - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
8 PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan
meminimalkan episode hipoglikemi
96
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan,
69 mg/dl panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam
sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus
jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas
 BAB II Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon

hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV
sesuai protocol
HIPERBILIRUBINEMIA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan
turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan
tentang daya tahan tubuh
2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.
Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera
lapor dokter/perawat
4. jelaskan untukpemberian imunisasi
5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

97

98
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif NOC: NIC :

volume cairan (evaporasi), diare.  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal kalori
Monitorharian
adanya tanda gagal ginjal
- Haus  Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering dalam batas normal
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Pengisian vena menurun  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan
- Konsentrasi urine meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Hypovolemia Management
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan

99
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas
(efek fototerapi), dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
100
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake
 Beritahukan dan output
tentang indikasi terjadinya keletihan dan
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan

 penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
Ukur diare/keluaran BAB
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin
 Tidak mengalami diare 

101
  Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaaserum
kalsium tempat tidur
meningkat
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
 Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami

5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f.

102
 g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV
sesuai program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
konsul dangejala hipokalsemia,
kemungkinan penggunaan ventilasi
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas
dalam
b.

103
 mekanis
berikan oksigen setelah klien dapat
c.
bernafas dengan baik
tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
d.

104
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot NOC :

ASFIKSIA NEONATORUM Airway Management
pernafasan  Respiratory status : Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
 Respiratory status : Airway patency thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ekspirasi tidak adekuat
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas buatan
Batasan
1. Pola karakteristik :
nafas tidak efektif b/d kelemahan ototnafaspernafasan
yang bersih, tidak ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Bersihan
- Penurunan jalan nafas
pertukaran tidak
udara per efektif b/d obstruksi
menit mampu lendir
bernafas dengan mudah, tidak ada  Keluarkan sekret dengan
Catat adanya fluktuasibatuk ataudarah
tekanan suction
- Menggunakan otot pernafasan tambahan pursed lips)tubuh b/d kelemahan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tambahan
- Dyspnea
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi  Lakukan suction pada mayo
- Orthopnea pernafasan dalam rentang normal, tidak ada  Berikan bronkodilator bila perlu
- Perubahan penyimpangan dada suara nafas abnormal)
- Nafas pendek  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
- Assumption of 3-point position  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
(tekanan darah, nadi, pernafasan
- Pernafasan pursed-lip keseimbangan.
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Monitor respirasi dan status O2
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal Oxygen Therapy
 Bayi : < 25 atau > 60  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Monitor aliran oksigen
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan posisi pasien
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
istirahat  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg oksigenasi
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Faktor yang berhubungan : 
107

106
 - Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
108
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Ajarkan keluargaperifer
Monitor sianosis bagaimana cara melakukan
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien

 - Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d kelemahan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatanmencegah konstipasi
serat untuk
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 Nutritional Status : nutrient Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Kriteria Hasil :
vitamin C
 Adanya peningkatan berat badan  Berikan substansi gula
sesuai dengan tujuan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
109
 - Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
NIC :
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Catat jikamual
Monitor lidahdan
berwarna
muntahmagenta, scarlet
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.


4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, NOC :

110
BBL  Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

111
Identifikasi penyebab dari perubahan
 vital sign

112
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan b/d status penyakit, anemia,

1 AIDS NOC : NIC :
malnutrisi  Endurance Energy Management
 Concentration  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Energy conservation aktivitas
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien  Nutritional status : energy  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
Kriteria Hasil : keterbatasan
1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Memverbalisasikan peningkatan energi
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen dan merasa lebih baik
 Monitor
Kaji tipe pasien akan adanya
dan sumber kelelahan
nyeri untuk fisik dan
menentukan emosi
intervensi
 Menjelaskan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan penggunaan
tubuh b/d gangguanenergi untuk
pencernaan secara berlebihan
mengatasi kelelahan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
4. Diare b/d proses pemyakit
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri NOC : Pain Management

B. abdomen
Discharge Planning  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi  Paintimcontrol,
kesehatan bila terdapat tanda termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Definisi :  Comfort level dan faktor presipitasi
tanda
Sensori yang atau
tidak gejala infeksidan pengalaman Kriteria Hasil :
menyenangkan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
2. Ajarkan  Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan jaringanpadaatau anak dan keluarga
menggambarkan adanyauntuk mengamati respon terhadap pengobatan dan mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakanmemberitahu
(Asosiasi Studidokter Internasional): efek sampingpenyebab
Nyeri tentangadanya nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Ajarkan
ringan3.sampai beratpada
yanganak
dapatdan keluargadengan
diantisipasi untukpemeriksaan
tentang penjadwalan mengurangilebih
nyeri,
lanjut. mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan.  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
Batasan karakteristik : nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Laporan secara verbal atau non verbal  Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Gerakan melindungi farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
- Tingkah laku berhati-hati 
115

114
 - Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d gangguan
pencernaan
 Tanda vital dalam rentang normal  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
samping)
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Intake kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

116

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
117
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
dan cavitas oral.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
 Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration Monitor persiapan makanan yang aman
gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare
iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin
 Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB
 Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
 Mempertahankan turgor kulit protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress


118
 BAB II
DIARE
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake
makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan
minuman (missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

119

120
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil : nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
- Kelemahan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
- Haus kalori
Monitorharian
adanya tanda gagal ginjal
- Penurunan turgor kulit/lidah HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
- Membran mukosa/kulit kering  Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dalam batas normal
 Dorong masukan oral
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing)  Persiapan untuk tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif Hypovolemia Management
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan

121
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
ekskresi/BAB sering Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotionpasien
atau dengan
minyak/baby
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Menunjukkan pemahaman dalam Memandikan sabunoil
danpada derah yang
air hangat
Faktor yang berhubungan : tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang 
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

122
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
123
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
Monitor makanan dimakan mengandung tinggi serat
kesukaan
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

 Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping  Gunakan pendekatan
Barikan obat yang menenangkan
untuk mengurangi kecemasan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan mengungkapkan gejala cemas selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tindakan  Vital sign dalam batas normal
prognosis
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas
 Lakukan back / neck rub
 Insomnia menunjukkan berkurangnya  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Resah kecemasan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Sedih kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi


124
 BAB II
FEBRIS/DEMAM
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan
dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

125

126
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
tidak ada pusing  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 serangan atau konvulsi (kejang)
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kulit kemerahan  Monitor intake dan output
 pertambahan RR Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
 Kolaborasikan pemberian anti piretik
 takikardi  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
 saat disentuh tangan terasa hangat demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang berhubungan :  Lakukan tapid sponge
- penyakit/ trauma  Berikan cairan intravena
- peningkatan metabolisme  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- aktivitas yang berlebih  Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh medikasi/anastesi  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan menggigil
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
- dehidrasi  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- pakaian yang tidak tepat  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas

127
 kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
Identifikasi penyebabpeningkatan
melebar, bradikardi, dari perubahan vital sign
sistolik)


2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
 Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury 

128
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Persiapan untuk tranfusi
3 Resiko defisit volume cairan b/d intake NOC: Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
yang kurang dan diaporesis
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
Batasan Karakteristik :  Lakukan terapi IV
HT normal
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
- Haus  Berikan cairan
dalam batas normal
- Penurunan turgor kulit/lidah  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
- Membran mukosa/kulit kering  Dorong masukan oral
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
darah, penurunan volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun yang berlebihan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Perubahan status mental  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Konsentrasi urine meningkat meburuk
- Temperatur tubuh meningkat  Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)

129
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

130
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

aktif
VOMITUS  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Fluid balance
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
A. Masalah
dan/atau Yang
intrasellular. lazim muncul
Ini mengarah pada klien Intake
ke dehidrasi, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Monitor vital sign
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan Kriteria
aktif Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik :
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi kalori harian
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia  Kolaborasikan
vitamin C pemberian cairan IV
- Haus HT normal
- Penurunan
4. Resiko turgor  Tekanan
kulit/lidah integritas kulit b/d gangguan
kerusakan status darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
metabolic  Dorong masukan oral
- Membran mukosa/kulit kering dalam batas normal
5. Cemasdenyut
- Peningkatan b/d perubahan status
nadi, penurunan kesehatan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Pengisian vena menurun  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
yang berlebihan meburuk
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Atur kemungkinan tranfusi
- Hematokrit meninggi  Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
133

132
 - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
134
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan
Catat jikainformasi tentangmagenta,
lidah berwarna kebutuhanscarlet
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d NOC : NIC :
hipovolemia Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen
Tissue Prefusion : cerebral sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Monitor adanya paretese
ditandai dengan :  Diskusikan
Instruksikanmenganai penyebab
keluarga untuk perubahan kulit
mengobservasi sensasi
jika
 Tekanan systole dandiastole ada lsi atau laserasi
dalam rentang yang diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Tidk ada tanda tanda  Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
peningkatan tekanan
 Monitor adanya tromboplebitis
intrakranial (tidak lebih dari 15 
mmHg)
135
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
gangguan status metabolic Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang 
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim 136
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
 BAB II
5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :
CYTOMEGALOVIRUS
 Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping Gunakan pendekatan yang  menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari 
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien  Impulse control Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai pasien
Kriteria Hasil :
respon autonom
1. Resiko (sumner tidak
penyebaran spesifik
infeksi b/datau tidak
penurunan system imun, aspeksemua
Jelaskan kronisprosedur
penyakitdan apa yang dirasakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan selama prosedur
2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal mengungkapkan
dalam bernafas gejala cemas
 Mengidentifikasi,Pahami prespektif pasien terhdap
mengungkapkan  situasi stres
ini
3. merupakan peringatan adanya
Ketidakseimbangan nutrisiancaman
kurangyangdari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
Temani pasien
dan menunjukkan tehnik untukuntuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu
mengontol cemas makan. mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
Berikan informasi faktual
 Vital sign dalam batas normal mengenai 
diagnosis, tindakan
tindakan
4. Nyeri akut b/d proses penyakit
prognosis
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan keluarga untuk menemani anak
Dorong penyakit
Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas
Lakukanback / neck rub
 Insomnia menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh perhatian
 Resah kecemasan
B. Discharge Planning  kecemasan
Identifikasi tingkat
 Ketakutan
Bantu pasien mengenal situasi yang  menimbulkan
1. Ajarkan
Sedih pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
kecemasan
 Fokus pada diri
 Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan mengungkapkan
Dorong  pasien
perasaan,
untuk
 Kekhawatiran
ketakutan, persepsi
 Cemas selama lebih dari satu tahun
Instruksikan pasien menggunakanteknik relaksasi
 Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :  mengurangi
Kolaborasi obat
pemberian
untuk
mengganti popok anak) kecemasan
 Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang
popok di sembarang tempat
2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
 Kuatkan informasi tentang virus
 Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga
berbasis masyarakat
 Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
137

138
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan NOC : NIC :

system imun, aspek kronis penyakit.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen  Batasi pengunjung bila perlu
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Faktor-faktor resiko : saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Prosedur Infasif infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen penyakit, factor yang mempengaruhi  Berikan
Gunakanperawatan
sabun antimikrobia
kuliat padauntuk
areacuci tangan
epidema
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Trauma
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan mencegah timbulnya infeksi
- Ruptur membran amnion  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
- Agen farmasi (imunosupresan) alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Malnutrisi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen sesuai dengan petunjuk umum
- Imonusupresi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Tingktkan intake nutrisi
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Berikan terapi antibiotik bila perlu
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor hitung granulosit, WBC
perubahan peristaltik)  Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Penyakit kronik  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p

139

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d
penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
140
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkanrespirasi
Monitor kecurigaan infeksi O2
dan status
 Laporkan kultur positif
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

  Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan  Monitor aliran oksigen
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat  Pertahankan posisi pasien
istirahat  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Timing rasio oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital
VitalAnjurkan
sign Monitoring
pasien untuk meningkatkan intake Fe
Faktor yang berhubungan :  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Deformitas tulang  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Kelainan bentuk dinding dada berdiri
- Penurunan energi/kelelahan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Obesitas setelah aktivitas
- Posisi tubuh  Monitor kualitas dari nadi
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor suara paru
- Nyeri  Identifikasi
Monitor polapenyebab dariabnormal
pernapasan perubahan vital sign
- Kecemasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor sianosis perifer
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
belakang 
- Imaturitas Neurologis

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,  Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kehilangan nafsu makan. Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan 

141
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
dan cavitas oral.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

142
 berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
4 Nyeri akut b/d proses penyakit
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 Comfort level dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Tanda vital dalam rentang normal
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat

143
 - Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
5 Kurang pengetahuan mengenai penularan,
penanganan dan perjalanan penyakit.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
144
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
kemajuan pasien dengan
analgesik pertama kali cara yang tepat
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan
dengan cara
cara yang
yang tepat
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,

145
146
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella

THYPOIDNOC : Thermoregulation NIC :
thyposa Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik: tidak ada pusing, merasa nyaman  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor penurunan tingkat kesadaran
2. Resiko defisit
 serangan atau konvulsi (kejang)volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 kulitmuntah/pengeluaran
kemerahan yang berlebihan, diare, panas tubuh  Monitor
panas intake dan output
 pertambahan RR  Kolaborasi pemberian anti piretik
 3.takikardi
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
 saatkurang
disentuhakibat
tangan terasa
mual, hangat
muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat demam
 Selimuti pasien
diare.
Faktor faktor yang berhubungan :  Lakukan tapid sponge
penyakit/ trauma
- Gangguan
4. pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus  Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian
- peningkatan metabolisme cairan intravena sesuai program
5.
- Perubahan
aktivitas yang pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus
berlebih  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
pengaruh medikasi/anastesi
- halus,  Tingkatkan sirkulasi udara
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
6. Resiko tinggi
untuk berkeringattrauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis menggigil
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi Temperature regulation
B. Discharge Planning
- pakaian yang tidak tepat  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat
 Monitor TD, nadi, dan RR
perkembangan dan kondisi fisik anak  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
untuk mengatasi hal tersebut
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
149

148
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
kalori harian
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab
Monitor adanya dari triad
cushing perubahan vitalnadi
(tekanan signyang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)


2 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management

pemasukan yang kurang, mual,
muntah/pengeluaran yang berlebihan,
diare, panas tubuh
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
Kriteria Hasil :
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

150
 Batasan Karakteristik : HT normal  Lakukan terapi IV
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
- Haus dalam batas normal  Berikan cairan
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran  Dorong masukan oral
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun yang berlebihan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Perubahan status mental
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Konsentrasi urine meningkat
meburuk
- Temperatur tubuh meningkat
 Atur kemungkinan
Berikan tranfusikebutuhan nutrisi
informasi tentang
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : Nutrition Management

dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang
akibat mual, muntah, anoreksia, atau
output yang berlebihan akibat diare.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori


151
 - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
mengunyah makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan
- Tonus otot jelek
 jumlah, frekuenai dan konsistensi dari tidak
fesesselama jam
makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Catat jikakalori
Monitor lidahdan
berwarna magenta, scarlet
intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. 

4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC :

peradangan pada dinding usus halus  Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base Balance  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali-

152

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan
mental, delirium/psikosis
tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
NOC:
 Knowlwdge : personel safety
 Safety behavior : falls Prevention
 Safety Behavior : Falls Occurance
 Safety behavior : Physical injury
153
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
dan penyebab penyakit
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC:
proses peradangan pada dinding usus  Bowel elimination
halus,  Hydration
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan bentuk feses lunak
setiap 1-3 hari
 Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
 Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi
NIC: Constipation/ Impaction Management
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Monior bising usus
 Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan
peningkatan bising usus
 Mitor tanda danpemberian
Kolaborasikan gejala ruptur usus/peritonitis
laksatif
 Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan


154
 BAB II
Pneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta
cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi

155

156
No Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
- Lakukan suction pada mayo
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
-
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
157
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

  Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak NOC: Fluid management
adekuat, takipneu, demam  Fluid balance  Timbang
NIC : popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik : kalori harian
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal  Lakukan terapi IV
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering dalam batas normal
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Dorong masukan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Pengisian vena menurun  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Persiapan
Kolaborasi untuk
doktertranfusi
jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing) 
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory NOC :

158
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
159
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan
Monitor pola tiduruntuk aktivitas yang
dan lamanya diinginkan
tidur/istirahat pasien
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak
pulang
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
160
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit,
dengan caradengan
yangcara
tepatyang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
 BAB II
IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP)

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
nafsu makan.
4. PK : Anemia

B. Discharge Planning
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala
trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine
atau feses dan sakit kepala
3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai
jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang
terinfeksi terutama ISPA
161

162
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Injury b/d kecenderungan NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
perdarahan sekunder Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
 Memasang side antimikrobia
Gunakan sabun rail tempat tidur
untuk cuci tangan
untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
 Klien bebas dari tanda dan gejala
- Prosedur Infasif saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
penyakit, factor yang mempengaruhi 
- Trauma
163
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
penularan serta penatalaksanaannya,
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
164
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Laporkan kultur positif
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu
makan
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan Monitor pertumbuhan dan perkembangan
untuk mencegah konstipasi
nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan

165
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
 intake nuntrisi
 papila lidah
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan

Pantau tanda dan
1. gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia Adanya
 letargi
berkelanjutan Adanya kelemahan

Keletihan
Peningkatan
 pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
Monitor
2. kadar Hb
Kolaborasi perlunya pemberian
3. transfusi

166
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme NOC : NIC :

purulen
MORBILI
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
patogen  Batasi pengunjung bila perlu
A. Masalah yang lazim muncul pada klien Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Faktor-faktor
1. Resiko resiko :
penyebaran infeksi b/d organisme purulen berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Prosedur Infasif infeksi
- 2.Ketidakcukupan
Bersihan jalan nafas tidak
pengetahuan  Mendeskripsikan
untukefektif b/d penumpukan secret proses  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
penularan penyakit, factor yang  panas,
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
drainase
3.menghindari
Kerusakan paparan patogenkulit b/d penurunan imunitas
integritas kperawtan
- Trauma mempengaruhi penularan serta
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
tubuh b/d intake tidak adekuat
penatalaksanaannya,
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
 Menunjukkan kemampuan untuk  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
5.lingkungan
Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
- Ruptur membran amnion  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
mencegah timbulnya infeksi
6. Nyeri akut b/d agen
- Agen farmasi (imunosupresan) injury dengan petunjuk umum
 Jumlah leukosit dalam batas
- Malnutrisi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
normal kandung kencing
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Menunjukkan perilaku hidup  Tingktkan intake nutrisi
B. -Discharge
Imonusupresi Planning
sehat  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Ketidakadekuatan imum buatan
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
2.(penurunan
Anjurkan Hb,orang
Leukopenia, penekanan respon imunisasi jika belum lengkap
tua untukmelengkapi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
inflamasi)
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Monitor hitung granulosit, WBC
tidaktanda
utuh, trauma
tanda jaringan, penurunan
kekambuhan kerja batuk)
(demam,  Monitor kerentanan terhadap infeksi
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Batasi pengunjung
perubahan peristaltik)
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
- Penyakit kronik
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

169

168
  Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d NOC : NIC buatan

:
penumpukan secret.  Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk Kriteria Hasil : suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
suara nafas yang bersih, tidak ada  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
Dispneu, Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
-
Orthopneu pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
-
- Cyanosis  Menunjukkan jalan nafas yang paten  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) (klien tidak merasa tercekik, irama kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Kesulitan berbicara nafas, frekuensi pernafasan dalam  Monitor status oksigen pasien
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada rentang normal, tidak ada suara nafas  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Mata melebar abnormal)  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
- Produksi sputum  Mampu mengidentifikasikan dan menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
- Gelisah mencegah factor yang dapat
- Perubahan frekuensi dan irama nafas menghambat jalan nafas Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
Faktor-faktor yang berhubungan: bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

170
 - Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan
imunitas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
NOC : Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
171
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC Anjurkan
: Pressurepasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
172
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan
 Catat jikainformasi tentangmagenta,
lidah berwarna kebutuhanscarlet
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.

5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya
informasi
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
173
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
Gambarkan
 cara tanda dan gejala yang biasa muncul pada
yang tepat
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Definisi :  Pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari penyebab nyeri, mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri dukungan
- Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Fakta dari observasi manajemen nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Gerakan melindungi 174
intensitas, frekuensi dan tanda  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal)
nyeri)
- Muka topeng  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit  Menyatakan rasa nyaman
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
atau gerakan kacau, menyeringai) setelah nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Tingkatkan istirahat
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
dengan orang dan lingkungan) nyeri tidak berhasil
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang) Analgesic Administration
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, sebelum pemberian obat
nadi dan dilatasi pupil) 
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
175
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara
samping) teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
176
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : NIC :

anak yang tidak sempurna
ATRESIA ANII
 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
A. Masalahgelisah
Perasaan yang lazim
yang muncul pada klien
tak jelas dari
Kriteria Hasil : pasien
ketidaknyamanan
1. Cemas b/d ataupembedahan
ketakutan yangdandisertai
mempunyai anak yang tidakmengidentifikasi
sempurna  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Klien mampu dan
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak selama prosedur
2. Inkontinensia
diketahui oleh individu);Bowel b/d keprihatinan
perasaan struktur anus yang tidak mengungkapkan
komplit gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi
3. Kerusakan terhadap
integritas kulitbahaya. Sinyal
b/d kolostomi
dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
pasien/keluarga
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah mengontol cemas
dan pembedahan mengurangi takut
akan datang dan memungkinkan individu untuk
 Vital sign dalam  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk
5. Ketidakseimbangan menyetujui terhadapdari kebutuhan
nutrisi kurang tubuh b/dbatas normal
ketidakmampuan prognosis
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Ditandai mencerna
dengan makanan  Dorong keluarga untuk menemani anak
tubuh dan tingkat aktivitas
 Gelisah  Lakukan back / neck rub
6. Resiko infeksi b/d pembedahan menunjukkan berkurangnya
 Insomnia  Dengarkan dengan penuh perhatian
kecemasan  Identifikasi tingkat kecemasan
7.
 Resiko
Resah defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
 Ketakutan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Sedih
B. Discharge Planning  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Fokus pada diri
ketakutan, persepsi
 Berikan
Kekhawatiran
puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur
 Cemas
 Instruksikan
Barikan obatpasien menggunakan
untuk mengurangi teknik relaksasi
kecemasan
apa yang dibutuhkan keluarga 
 Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,
terasa panas)
2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: NIC :
tidak
komplit
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan Bowelbayi
 pada Continence
dan melakukan dilatasi Bowel Inkontinence care
anal  Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Kriteria Hasil : inkontimemsia fekal
 Berikan instruksi secara tertulis dan verbaltentang alat alat
BAB teratur, yang
mulai daridibutuhkan
setiap hari  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
untu perawatan di rumah sampai 3-5 hari  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
179
 Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh
kembang

178

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
 Defekasi lunak, feses berbentuk  Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan
 Penurunan insiden inkontinensia usus bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran
feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien
pasien dengan sabun dan air hangat
yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin
 Modifikasi program BAB jika diperlukan
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
jam sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
 Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan
proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
berulang 
180
 - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat  Mampu melindungi kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) mempertahankan kelembaban kulit
- Immobilitas fisik dan perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan dengan cara yang tepat
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : NIC :

rumah dan pembedahan.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

181
 mengetahui sumber-sumber informasi.  Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
harian.
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

182
 - Luka, inflamasi pada rongga mulut  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah  BB pasien dalam batas normal
makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Miskonsepsi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Keengganan untuk makan  Monitor lingkungan selama makan
- Kram pada abdomen Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif  Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
Faktor-faktor yang berhubungan : Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Monitor kalori dan intake nuntrisi
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau dan cavitas oral.
ekonomi. 

6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : 
 Klien bebas dari tanda dan gejala
- Prosedur Infasif

183
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
-
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
184
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak
Ajarkan IV perifer
pasien dan linetanda
dan keluarga central
dandan dressing
gejala infeksi
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep

  Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

pengurangan intake cairan  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital
Persiapan signtranfusi
untuk
Batasan Karakteristik :  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal kalori harian
- Haus  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering dalam batas normal
 Kolaborasikan pemberian cairan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: 
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

185
186
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pra Bedah NOC :

MEGAKOLON KONGENITAL NIC :
1 Cemas b/d krisis situasional  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
A. Masalah yang lazim muncul pada klien  Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definisi :  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Pra Bedah
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : pasien
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
1. Cemas b/d krisis situasional
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
diketahui oleh individu);
2. Resiko perasaan
injuri b/d keprihatinan
penurunan motilitas usus  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  Mengidentifikasi, mengungkapkan
Pasca Bedah dan menunjukkan tehnik untuk  Temani pasienperabotan)
memindahkan untuk memberikan keamanan dan
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengurangi takut
akan 1datang
. Resiko dan Infeksi
memungkinkan individuinvasive
b/d tindakan untuk mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan prognosis
tindakan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
 Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan
3. Defisit Volume cairan tubuh dan tingkat aktivitas
 Lakukan back / neck rub
 Gelisah menunjukkan berkurangnya  Dengarkan dengan penuh perhatian
4. Insomnia
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d
kecemasan  Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah
keterbatasan kognitif
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Ketakutan
B. Discharge Planning kecemasan
 Sedih
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
1. Ajarkan pada
Fokus pada diriorang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka
ketakutan, persepsi
 panjang
Kekhawatiran
berikut ini:  Instruksikan
Barikan obatpasien menggunakan
untuk mengurangi teknik relaksasi
kecemasan
 Cemas
 Stenosis dan konstriksi 
 Inkontinensia
2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
 Pengosongan usus yang tidak adekuat
Kriteria Hasil : lingkungan)
orangterbebas
2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi padaKlien tua dan dari
anak cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
 Persiapan kulit untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
mampu
Klien alat
 Penggunaan, perawatan dan pembersihan menjelaskan factor resiko
kolostomi riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
 Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,
189
feses seperti pita)
 Irigasi kolostomi
3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
4. orang
5.
6. Dorong
Terapi
Rujuk
Tanda
Makanan
Masukan
ke
tua
obat
Tampilan
Bau
Ketidaksesuaian
orang
prosedur
tentang
obatan,
tanda
tua
cairan
rendah
dan
perawatan
ketidakseimbangan
institusi
meliputi
tanpa
anak
sisa
antara 188
spesifik
mengekspresikan
penggunaan
batas
di anak
rumah
untuk
mereka
elektrolit
resep
informasi
dengan
perasaannya
atau
dan yang
analgesik
dehidrasi
anakdapat
ideal
tentang
yang
diberikan
dijual
kolostomi
bebas
pada
 Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
Pasca Bedah NOC :
3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko  Immune Status
Infeksi b/d tindakan invasive  Knowledge : Infection control
 Risk control
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
Kriteria Hasil :
patogen
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif  Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
penularan serta penatalaksanaannya, 
menghindari paparan patogen
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi
lingkungan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
- Ruptur membran amnion
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
190
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
Tingktkan
pengunjungintake nutrisiperubahan status kesehatan dan
adanya
penyebab penyakit.
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing

 - Tidak adekuat pertahanan sekunder  Berikan terapi antibiotik bila perlu
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
 Monitor hitung granulosit, WBC
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
perubahan peristaltik)
 Batasi pengunjung
- Penyakit kronik
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Evaluasi pengalaman
Berikan perawatan nyeri
kuliat masa
pada lampau
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Laporkan kultur
Ajarkan cara positif
menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi


4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat NOC : Pain Management

pembedahan
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
Kriteria Hasil :
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 Comfort level dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi 

191
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
192
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter
analgesik pertama kalipersonal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium nadi adekuat,
Intake tentang prosestekanan
penyakitdarah
yangortostatik
spesifik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :  Monitor vital sign
Batasan Karakteristik :  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian
- Haus  Lakukan terapi IV
- Penurunan turgor kulit/lidah HT normal
- Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dalam batas normal
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
darah, penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Perubahan status mental  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi  Kolaborasi doktertranfusi
Persiapan untuk jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada meburuk
third spacing)  Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: 
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : NIC :

prognosis,kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
keterbatasan kognitif.  Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

193
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
194
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan
dengan cara informasi pada pasien tentang kondisi,
yang tepat.
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
 BAB II
MENINGITIS

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek
samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta
tanda dan gejalanya 195

196
No Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
- Lakukan suction pada mayo
Orthopneu
-
Cyanosis
-
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
-
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
197
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan


2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi
neuromuskuler
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
198
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiterhadap
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan
penurunan aliran darah vena arteri
b/d NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
 Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15
199
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis

 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar mencegah terjadinya
menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:  Tidak ada perubahan warna kulit dan  Monitor warna dan suhu kulit
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tidak ada pusing, merasa nyaman
 serangan atau konvulsi (kejang)  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kulit kemerahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR  Monitor intake dan output
 takikardi  Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Faktor faktor yang berhubungan :  Selimuti pasien
- penyakit/ trauma  Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme  Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi  Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk

200
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intakeperifer
Monitor sianosis cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit


201
  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan NOC: Fluid management

secara aktif, kurangnya intake cairan  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Fluid management
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Hydration
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,  Nutritional Status : Food and Fluid  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium  Monitor vital sign
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
Batasan Karakteristik : kalori harian
- Kelemahan dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal  Lakukan terapi IV
- Haus  Monitor status nutrisi
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
 Berikan cairan
- Membran mukosa/kulit kering dalam batas normal
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Dorong masukan oral
darah, penurunan volume/tekanan nadi Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus
- Perubahan status mental  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
yang berlebihan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Kolaborasi untuk
Persiapan doktertranfusi
jika tanda cairan berlebih muncul
- Hematokrit meninggi meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada  Atur kemungkinan tranfusi
third spacing) 
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH NOC : NIC :

yang tidak proporsional  Electrolit and acid base balance

202
  Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
203
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 jantung
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
  Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

Nutrition Management
7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen
disorientasi Kriteria Hasil : lingkungan)
Klien terbebas dari cedera  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
untukmencegah injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
Klien mampu menjelaskan factor resiko riwayat penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku personal  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Mampumemodifikasi gaya hidup
 Memasang side rail tempat tidur
untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
ada dijangkau pasien.
Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup
penyebab penyakit.
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :

204
kebutuhan tubuh b/d mual, muntah,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk
Monitormencegah konstipasi dan kekeringan jaringan
pucat, kemerahan,
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan


205
 Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit,
prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
206
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC atau
: diindikasikan
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
fisik, status nutrisi Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Gangguan pada bagian tubuh sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan
Eksternal : proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia berulang 
- Kelembaban udara  Mampu melindungi kulit dan
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat mempertahankan kelembaban kulit
menimbulkan luka, tekanan, restraint) dan perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

207
 - Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety controlAnxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :  Coping Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Impulse control
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap  pelaku
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : pasien
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak Jelaskanmengidentifikasi
 Klien mampu semua prosedurdan dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal Pahami prespektif pasien  situasi stres
terhdap
ini merupakan peringatan adanya ancaman yang  Mengidentifikasi, mengungkapkan
Temani pasien untuk
dan menunjukkan tehnik untuk memberikan keamanan dan
akan datang dan memungkinkan individu untuk mengurangi takut
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengontol cemas
Berikan informasi faktual
 Vital sign dalam batas normal mengenai 
diagnosis, tindakan
tindakan
prognosis
Ditandai dengan  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas
Lakukanback / neck rub
 Insomnia menunjukkan berkurangnyaDengarkan dengan penuh  perhatian
 Resah kecemasan  kecemasan
Identifikasi tingkat
 Ketakutan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Sedih
kecemasan
 Fokus pada diri
 pasien
mengungkapkan
Dorong perasaan,
untuk
 Kekhawatiran ketakutan, persepsi
 Cemas
Instruksikan pasien menggunakanteknik relaksasi
 kecemasan
Barikan obat untuk mengurangi

208
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

NEFROTIK SYNDROME
 Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
A. Masalah yang lazim muncul pada klienKriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
1. Kelebihan volume cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
 Terbebas dari distensi vena jugularis, PAP, danserum
Monitor PCWP dan elektrolit urine
3. Resiko infeksi  Monitor vital sign
reflek hepatojugular (+)
4. Kerusakan integritas kulit  Memelihara tekanan vena sentral,  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
5. Nyeri tekanan kapiler paru, output jantung
 Kaji lokasi dan luas edema
dan vital sign dalam batas normal
6. PK : Hipoalbuminemi  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
7. PK : sepsis kalori harian
atau kebingungan  Monitor status nutrisi
8. PK : Efusi Pleura  Menjelaskanindikator kelebihan cairan  Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
9. PK : Asites  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
B. Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : eliminaSi
1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi) kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
3. perawatan kulit dll )
 Monitor berat badan
4. nutrisi 
211
5. pencegahan infeksi
6. penatalaksanaan nyeri
7. pembatasan aktivitas
8. pemeriksaan lebih lanjut 210
  Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan


212
 - Kram pada abdomen  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makanan makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Ganti letak
Monitor IV perifer
pucat, dan linedan
kemerahan, central dan dressing
kekeringan jaringan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau  Monitor kalori dan intake nuntrisi
ekonomi.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
 Klien bebas dari tanda dan gejala
- Prosedur Infasif saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
- Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
- Malnutrisi alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat 
- Peningkatan paparan lingkungan patogen

213
 - Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)
 Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Laporkan kultur positif
Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi


4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa 
Batasan karakteristik :

214
 - Gangguan pada bagian tubuh dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali
Faktor yang berhubungan :  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Eksternal :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Hipertermia atau hipotermia tertekan
proses perbaikan kulit dan
- Substansi kimia  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Kelembaban udara mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban kulit
- Radiasi dan perawatan alami mengetahui pengalaman nyeri pasien
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi :  Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman  Comfort level dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):

215
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktorsign
presipitasi
 Monitor vital sebelumnyeri
dan sesudah pemberian
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur


216
 BAB II analgesik pertama kali
 saat nyeri
Berikan analgesik tepat waktu terutama
Heart disease hebat
 gejala (efek
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
samping)
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
7 PK : sepsis Tujuan : Pantau tanda dan gejala 1. septicemia
1. Perubahan cardiac output : turun b/d Perawatan menangani danSuhu > 38 C atau < 36 C
akan abnormal
struktur jantung
2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
memantau komplikasi yaitu septikemi
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000  sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur
B. Discharge Planning (pita).
Pantau lansia terhadap perubahan 2. dalam
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya hipertermia dan anoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan 3. dokter
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi pemberian
bayi atauoksigen serta pengirimannya,
kelompok
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
pendukung orang tua
Jika ada indikasi, rujuk4.ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

217

218
No Diagnosa keperawatan
1 Perubahan cardiac output
struktur jantung abnormal
Tujuan dan Kriteria Hasil
: turun b/d NOC :
 Cardiac Pump Effectiveness
 Circulatory status
 Tissue perfusion : peripheral
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Menunjukkan keadekuatan output
jantung ditunjukkan dengan tekanan
darah dan nadi normal, nadi perifer
kuat, kemampuan untuk mentoleransi
aktivitas tanpa dispneu, sinkope dan
nyeri dada
 Bebas dari efek samping pengobatan
yang digunakan untuk mencapai
keadekuatan output jantung
 Menjelaskan tindakan dan peringatan
penyakit jantung
219
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
PAP, dan PCWP
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
  Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
cairan sesuai
Monitor program
berat badan
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikanpemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )


220
  Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa
Monitor
haus suara paru
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan
output urin
 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons
pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan


221

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi
cairan (edema)
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
222
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake
Tentukan kemungkinan dan resiko
faktor output yang akurat
dari ketidak
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi

 seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secaradalam
kekurangan akutarberaktivitas
intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai NOC : NIC :

oksigen dengan kebutuhan  Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Energy Management
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

223
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan  motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social
 dan spiritual

224
No Diagnosa keperawatan BAB II Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan integritas kulit NOC :

VARICELLA Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
Batasan karakteristik :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
A. Masalah yang lazim muncul pada klien dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan integritas
lapisa kulit (dermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
1. - Kerusakan kulit
sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit
2. Ketidakseimbangan
Faktor yang berhubungan : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal
3. Nyeri : akut  Menunjukkan pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
tertekan
- Hipertermia atau hipotermia proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
4. Substansi
Hipertermikimia
- mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien
- 5. Kelembaban udara
Resiko infeksi
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
berulang 
menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Mampu melindungi kulit dan
- Immobilitas fisik mempertahankan kelembaban kulit
- Radiasi dan perawatan alami
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
227

226
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid  Kaji adanya alergi makanan
Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Adanya peningkatan berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Berikan substansi gula
badan Yakinkan diet yang dimakandan
mengandung
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
 Monitor pucat, kemerahan, kekeringan tinggi serat
jaringan
untuk mencegah konstipasi
nutrisi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi dengan ahli gizi)
 Tidak terjadi penurunan berat badan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
yang berarti harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan

228
 Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
3 Nyeri akut NOC :
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
Kriteria Hasil :
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 Comfort level dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari kualitas,
ketidaknyamanan
Tentukan lokasi, karakteristik, dan derajat
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
mengetahui pengalaman nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan
nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
nyeri berkurang
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Tanda vital dalam rentang normal
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration

229
 - Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
230
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis i akut
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
231
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor
Monitor warna dan suhu kulit
pola pernapasan abnormal
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru

  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme  Knowledge : Infection control Saring pengunjung
 Bersihkan terhadap
lingkungan setelahpenyakit menularlain
dipakai pasien
patogen  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
 Klien bebas dari tanda dan gejala
- Prosedur Infasif saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan pasien
menghindari paparan patogen
penyakit, factor yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Trauma
penularan serta penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
 Menunjukkan kemampuan untuk kperawtan
lingkungan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi
- Agen farmasi (imunosupresan)  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
- Malnutrisi alat
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
- Imonusupresi sesuai dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum buatan  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon  Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit, WBC
- Penyakit kronik  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung


232
  Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Laporkan kultur positif
Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi


233