Nama : Adi Kuncung Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 21 Desember 1990 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Jl. Broso Km. 8 Lendah Kulon Progo No. Telp/HP : 085786235672
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saat ini tidak terikat kontrak dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain. 2. Masih berstatus belum menikah dan sangkup tidak menikah selama masa percobaan selama 2 (dua) bulan 3. Sanggup ditempatkan cabang perusahaan yang ada di seluruh Indonesia. 4. Bersedia dan sanggup untuk bertugas dalam masa waktu yang ditentukan. 5. Sanggup tidak akan melakukan tindakan pidana dalam bentuk apapun. 6. Bersedia untuk mengikuti / mematuhi segala aturan yang ada. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Apabila kelak saya melanggar ataupun terdapat ketidak benaran dalam pernyataan ini saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Dengan ini pun saya sudah siap dengan segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.